居民健康档案管理考核表

居民健康档案管理考核表一、基本信息管理（20分）（一）档案建立完整性（10分）1.考核内容-核查居民健康档案中个人基本信息是否完整，包括姓名、性别、出生日期、身份证号、联系方式、职业、民族、血型、过敏史、家族史等。-查看档案中是否有个人照片（如有要求）以及是否有本人或监护人签字确认。2.评分标准-档案基本信息完整，各项必填项无缺失，有照片（如有要求）且有签字确认，得10分。-基本信息有1-2项缺失，照片或签字确认有一项缺失，得6-8分。-基本信息有3项及以上缺失，或照片和签字确认均缺失，得0-5分。3.考核方法-随机抽取辖区内不少于50份居民健康档案，逐一核对基本信息内容。（二）档案更新及时性（10分）1.考核内容-检查居民健康档案中基本信息的更新情况，如居民的联系方式变更、职业变动、过敏史新增等是否及时记录到档案中。-查看档案更新的时间记录，判断是否在规定时间内完成更新。2.评分标准-档案基本信息更新及时，所有变更信息均在规定时间（如1周内）记录到档案中，得10分。-有1-2条变更信息未在规定时间内更新，得6-8分。-有3条及以上变更信息未在规定时间内更新，得0-5分。3.考核方法-选取部分有信息变更记录的居民健康档案，查看档案更新时间与变更时间的间隔。二、健康体检管理（25分）（一）体检项目完整性（10分）1.考核内容-检查不同人群（如老年人、慢性病患者、0-6岁儿童、孕产妇等）的健康体检项目是否按照国家相关规范要求执行。-对于老年人，查看是否包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查（如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等）。-对于慢性病患者，查看是否有针对性的症状询问、体格检查、实验室检查等。2.评分标准-各类人群健康体检项目完整，符合国家规范要求，得10分。-某类人群体检项目有1-2项缺失，得6-8分。-某类人群体检项目有3项及以上缺失，或有两类及以上人群体检项目存在缺失情况，得0-5分。3.考核方法-随机抽取不同人群的健康体检档案，对照国家相关规范逐一核对体检项目。（二）体检结果记录准确性（8分）1.考核内容-查看健康体检结果的记录是否准确，包括各项检查指标的数值记录、医生的诊断结论等。-检查记录中是否存在数据错误、逻辑矛盾等问题。2.评分标准-体检结果记录准确无误，无数据错误和逻辑矛盾，得8分。-有1-2处记录错误或逻辑矛盾，得4-6分。-有3处及以上记录错误或逻辑矛盾，得0-3分。3.考核方法-对抽取的健康体检档案中的检查结果进行仔细核对，必要时与原始检查报告进行比对。（三）体检结果反馈及时性（7分）1.考核内容-检查健康体检结果是否及时反馈给居民本人或其监护人。-查看反馈记录，确认反馈方式（如电话、短信、书面通知等）和反馈时间。2.评分标准-所有体检结果均在规定时间（如体检结束后2周内）以合适的方式反馈给居民，得7分。-有1-2份体检结果未在规定时间内反馈，得4-6分。-有3份及以上体检结果未在规定时间内反馈，得0-3分。3.考核方法-查看体检结果反馈记录，与居民进行电话回访核实反馈情况。三、慢性病患者健康管理（20分）（一）患者筛查与建档（6分）1.考核内容-检查是否开展慢性病（如高血压、糖尿病等）患者的筛查工作，筛查方法是否科学合理。-查看新发现的慢性病患者是否及时建立健康档案，档案内容是否完整。2.评分标准-慢性病筛查工作规范开展，新发现患者及时建档且档案内容完整，得6分。-筛查工作存在一定缺陷，如筛查范围不够全面，但新发现患者基本能及时建档，得3-5分。-未开展筛查工作或新发现患者未及时建档，得0-2分。3.考核方法-查阅慢性病筛查工作记录，随机抽取新发现慢性病患者的健康档案进行检查。（二）随访管理（8分）1.考核内容-检查慢性病患者的随访次数是否符合规范要求（如高血压患者每年至少随访4次，糖尿病患者每年至少随访4次）。-查看随访记录的内容是否完整，包括症状询问、体格检查、用药情况、健康指导等。-评估随访质量，判断医生是否根据患者的病情变化调整治疗方案和健康指导建议。2.评分标准-随访次数符合规范，随访记录完整，随访质量高，能根据患者病情调整方案和建议，得8分。-随访次数基本符合规范，但随访记录有1-2项不完整，或随访质量一般，得4-6分。-随访次数未达到规范要求，或随访记录有3项及以上不完整，或随访质量差，得0-3分。3.考核方法-随机抽取一定数量的慢性病患者健康档案，查看随访记录和时间安排。与部分患者进行电话回访，核实随访情况。（三）患者健康指导（6分）1.考核内容-检查随访过程中是否对慢性病患者进行了针对性的健康指导，如饮食控制、运动建议、用药指导、心理疏导等。-查看患者是否理解并接受了健康指导内容，是否有相关的行为改变记录。2.评分标准-健康指导全面、针对性强，患者有明显的行为改变，得6分。-健康指导基本到位，但患者行为改变不明显，得3-5分。-健康指导缺失或不规范，患者无行为改变，得0-2分。3.考核方法-查看随访记录中的健康指导内容，与患者进行沟通，了解其对健康指导的接受和执行情况。四、老年人健康管理（15分）（一）健康管理服务覆盖情况（5分）1.考核内容-统计辖区内65岁及以上老年人的总数，计算接受健康管理服务（包括健康体检、健康指导等）的老年人比例。2.评分标准-健康管理服务覆盖率达到70%及以上，得5分。-健康管理服务覆盖率在60%-69%之间，得3-4分。-健康管理服务覆盖率低于60%，得0-2分。3.考核方法-从辖区人口信息系统获取65岁及以上老年人总数，从居民健康档案系统统计接受健康管理服务的老年人数量，计算覆盖率。（二）健康评估与干预（5分）1.考核内容-检查老年人健康评估的内容是否全面，包括生活自理能力评估、认知功能评估、情感状态评估等。-查看针对老年人的健康问题是否制定了相应的干预措施，并记录在档案中。2.评分标准-健康评估全面，干预措施合理且记录完整，得5分。-健康评估有1-2项不完整，干预措施基本合理，得3-4分。-健康评估有3项及以上不完整，或干预措施缺失，得0-2分。3.考核方法-随机抽取部分老年人健康档案，查看健康评估记录和干预措施内容。（三）健康知识宣传（5分）1.考核内容-检查是否针对老年人开展了健康知识宣传活动，如举办健康讲座、发放宣传资料等。-查看宣传活动的记录，包括活动时间、地点、参与人数、宣传内容等。2.评分标准-定期开展健康知识宣传活动，活动记录完整，得5分。-开展了部分宣传活动，但活动记录不完整，得3-4分。-未开展健康知识宣传活动，得0-2分。3.考核方法-查阅健康知识宣传活动的相关记录，如活动通知、照片、签到表等。五、儿童健康管理（10分）（一）新生儿访视（3分）1.考核内容-检查新生儿访视的次数是否符合规范要求（一般在新生儿出院后1周内进行家庭访视，满28天后进行第二次访视）。-查看访视记录的内容是否完整，包括新生儿的一般情况、喂养情况、健康状况等。2.评分标准-新生儿访视次数符合规范，访视记录完整，得3分。-访视次数基本符合规范，但访视记录有1项不完整，得2分。-访视次数未达到规范要求，或访视记录有2项及以上不完整，得0-1分。3.考核方法-随机抽取部分新生儿健康档案，查看访视记录和时间安排。（二）儿童健康体检（4分）1.考核内容-检查0-6岁儿童的健康体检次数是否按照国家规范执行（如1岁以内婴儿每年体检4次，1-2岁幼儿每年体检2次，3-6岁儿童每年体检1次）。-查看体检记录的内容是否完整，包括体格发育测量、心理行为发育评估等。2.评分标准-儿童健康体检次数符合规范，体检记录完整，得4分。-体检次数基本符合规范，但体检记录有1-2项不完整，得2-3分。-体检次数未达到规范要求，或体检记录有3项及以上不完整，得0-1分。3.考核方法-随机抽取一定数量的0-6岁儿童健康档案，查看体检记录和时间安排。（三）儿童健康指导（3分）1.考核内容-检查在儿童健康管理过程中是否对家长进行了针对性的健康指导，如喂养指导、疾病预防、安全防护等。-查看家长是否理解并接受了健康指导内容，是否有相关的行为改变记录。2.评分标准-健康指导全面、针对性强，家长有明显的行为改变，得3分。-健康指导基本到位，但家长行为改变不明显，得2分。-健康指导缺失或不规范，家长无行为改变，得0-1分。3.考核方法-查看儿童健康档案中的健康指导记录，与家长进行沟通，了解其对健康指导的接受和执行情况。六、孕产妇健康管理（10分）（一）孕早期健康管理（3分）1.考核内容-检查是否对孕早期妇女进行了登记和管理，登记信息是否完整。-查看是否在孕13周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第一次产前检查。2.评分标准-孕早期妇女登记管理规范，及时建立手册并进行第一次产前检查，得3分。-登记管理有一定缺陷，但基本能及时建立手册和检查，得2分。-未开展孕早期登记管理或未及时建立手册和检查，得0-1分。3.考核方法-查阅孕早期妇女登记记录，随机抽取部分孕妇健康档案，查看手册建立和产前检查记录。（二）孕中期和孕晚期健康管理（4分）1.考核内容-检查孕中期和孕晚期的产前检查次数是否符合规范要求（孕中期至少检查2次，孕晚期至少检查3次）。-查看每次产前检查的记录是否完整，包括体格检查、实验室检查、胎儿监护等。2.评分标准-产前检查次数符合规范，检查记录完整，得4分。-检查次数基本符合规范，但检查记录有1-2项不完整，得2-3分。-检查次数未达到规范要求，或检查记录有3项及以上不完整，得0-1分。3.考核方法-随机抽取部分孕妇健康档案，查看产前检查记录和时间安排。（三）产后访视（3分）1.考核内容-检查产后访视的次数是否符合规范要求（一般在产妇出院后1周内进行家庭访视，产后42天进行健康检查）。-查看访视记录的内容是否完整，包括产妇的身体恢复情况、新生儿的健康状况等。2.评分标准-产后访视次数符合规范，访视记录完整，得3分。-访视次数基本符合规范，但访视记录有1项不完整，得2分。-访视次数未达到规范要求，或访视记录有2项及以上不完整，得0-1分。3.考核方法-随机抽取部分产妇健康档案，查看访视记录和时间安排。七、档案安全与保密管理（10分）（一）档案存储安全（5分）1.考核内容-检查居民健康档案的存储环境是否安全，包括纸质档案的存放地点是否防潮、防火、防虫、防盗，电子档案的存储设备是否有备份和安全防护措施。-查看档案管理制度是否健全，是否有专人负责档案管理。2.评分标准-档案存储环境安全，管理制度健全，有专人负责，得5分。-存储环境基本安全，但管理制度有1-2项不完善，得3-4分。-存储环境存在安全隐患，或管理制度缺失，得0-2分。3.考核方法-实地查看档案存储地点，查阅档案管理制度和人员职责分工。（二）档案信息保密（5分）1.考核内容-检查是否有严格的档案信息保密制度，工作人员是否签订保密协议。-查看档案信息的使用和共享是否符合规定，是否存在信息泄露情况。2.评分标准-