男科病历范文

男科病历范文男科病历一、一般资料患者姓名：[姓名]性别：男年龄：[X]岁婚姻状况：[婚姻情况，如已婚、未婚等]职业：[职业名称]民族：[民族]籍贯：[籍贯]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复尿频、尿急伴会阴部坠胀不适[X]月。三、现病史患者于[具体时长]月前无明显诱因下出现尿频、尿急症状，初始未予重视。尿频表现为排尿次数明显增多，白天排尿约[X]次，夜间排尿[X]-[X]次，较以往明显增加。尿急时憋不住尿，常有急迫排尿感。同时，逐渐出现会阴部坠胀不适，自觉会阴部有沉重、坠胀感，久坐或长时间站立后症状加重，休息后可稍有缓解。期间患者曾自行服用“三金片”等药物治疗，症状稍有改善，但仍反复发作。近[X]周来，上述症状有所加重，尿频、尿急更为明显，会阴部坠胀感持续存在，且伴有尿不尽感，尿后仍有少量尿液滴出，影响日常生活及睡眠，遂来我院就诊。发病以来，患者无发热、寒战，无肉眼血尿，无腰痛、腹痛，无排尿困难及尿潴留，饮食、睡眠欠佳，大便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大手术、外伤史。无输血史。预防接种史随当地进行。五、个人史生于原籍，无长期外地居住史。无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。从事[职业]工作，工作环境一般，精神压力适中。性生活规律，性伴侣固定。六、婚育史已婚，育有[X]子/女，配偶及子女体健。七、家族史父母健在，家族中无遗传性疾病及类似疾病史。八、体格检查（一）生命体征体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。（三）胸部胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。（四）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。（五）外生殖器及肛门直肠检查1.外生殖器：阴毛分布正常，阴茎发育正常，无畸形，包皮不长，尿道口无红肿、分泌物。双侧睾丸大小正常，质地中等，无压痛，表面光滑，附睾无肿大、结节，精索无增粗、压痛。2.肛门直肠：肛门外观正常，无外痔、肛裂等病变。直肠指诊：前列腺大小约4cm×3cm×2cm，表面光滑，质地中等，中央沟变浅，无明显压痛，未触及结节。指套退出无血染。九、实验室及辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。2.尿常规：尿比重1.020，pH值6.5，白细胞15-20/HP，红细胞0-2/HP，蛋白质阴性，葡萄糖阴性，酮体阴性。3.前列腺液检查：外观乳白色，卵磷脂小体++，白细胞20-25/HP。4.生化检查：肝肾功能、血糖、血脂均正常。（二）辅助检查1.泌尿系统超声：双肾大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离，双侧输尿管未见扩张。膀胱充盈良好，壁光滑，腔内未见异常回声。前列腺大小约4.2cm×3.1cm×2.8cm，回声欠均匀。2.尿流动力学检查：最大尿流率15ml/s，平均尿流率8ml/s，排尿时间延长。十、初步诊断慢性前列腺炎十一、诊断依据1.症状：反复尿频、尿急伴会阴部坠胀不适[X]月，近[X]周症状加重，伴有尿不尽感。2.体征：直肠指诊前列腺大小正常，表面光滑，质地中等，中央沟变浅。3.实验室检查：尿常规可见白细胞增多，前列腺液检查卵磷脂小体减少，白细胞增多。4.辅助检查：泌尿系统超声提示前列腺回声欠均匀，尿流动力学检查提示尿流率降低，排尿时间延长。十二、鉴别诊断（一）良性前列腺增生症多发生于老年男性，主要表现为进行性排尿困难，如尿频、尿急、尿线变细、射程变短、排尿费力等。直肠指诊可发现前列腺增大，质地较硬，表面光滑，中央沟变浅或消失。超声检查可显示前列腺体积增大。该患者为[年龄]岁，以尿频、尿急及会阴部坠胀不适为主，无明显进行性排尿困难表现，前列腺大小正常，故可基本排除。（二）尿道炎主要表现为尿频、尿急、尿痛，尿道口常有分泌物。尿常规可见大量白细胞及红细胞，尿道分泌物涂片或培养可发现病原体。该患者虽有尿频、尿急症状，但尿道口无分泌物，且前列腺液检查有异常，故可排除尿道炎。（三）膀胱炎常突然起病，表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上区疼痛等，严重时可出现血尿。尿常规可见大量白细胞及红细胞，超声检查可发现膀胱壁增厚等改变。该患者起病较隐匿，无耻骨上区疼痛及血尿表现，故可排除膀胱炎。十三、诊疗计划（一）一般治疗1.嘱患者注意休息，避免久坐、长时间骑车等，适当进行体育锻炼，如慢跑、游泳等。2.饮食宜清淡，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，多饮水，勤排尿。3.规律性生活，避免过度手淫。（二）药物治疗1.抗生素：根据前列腺液培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素治疗。目前经验性给予左氧氟沙星片0.5g，每日1次，口服，疗程4-6周。2.α-受体阻滞剂：坦索罗辛缓释胶囊0.2mg，每晚1次，口服，可松弛前列腺和膀胱颈部平滑肌，改善排尿症状。3.植物制剂：普适泰片1片，每日2次，口服，可缓解前列腺炎的相关症状。4.中成药：前列舒通胶囊3粒，每日3次，口服，具有清热利湿、化瘀散结的作用。（三）物理治疗1.热水坐浴：每日1-2次，每次15-20分钟，水温控制在40-42℃，可促进前列腺血液循环，缓解会阴部坠胀不适症状。2.前列腺按摩：每周1-2次，由专业医生进行操作，可促进前列腺液排出，改善局部血液循环。（四）心理治疗向患者解释病情，消除其紧张、焦虑情绪，增强治疗信心。鼓励患者保持良好的心态，积极配合治疗。（五）病情观察1.密切观察患者尿频、尿急、会阴部坠胀不适等症状的变化，定期复查尿常规、前列腺液常规等指标。2.观察药物不良反应，如出现恶心、呕吐、皮疹等不适，及时调整治疗方案。十四、病程记录（一）首次病程记录[具体日期][具体时间]患者[姓名]，男，[年龄]岁，因“反复尿频、尿急伴会阴部坠胀不适[X]月”入院。患者于[具体时长]月前无明显诱因出现尿频、尿急症状，初始未予重视，后逐渐出现会阴部坠胀不适，自行服用“三金片”等药物治疗，症状稍有改善，但仍反复发作。近[X]周来，症状加重，伴有尿不尽感。既往体健，无重大疾病史。个人史、婚育史、家族史无特殊。体格检查：生命体征平稳，一般情况可。外生殖器及肛门直肠检查未见明显异常，直肠指诊前列腺大小正常，表面光滑，质地中等，中央沟变浅。实验室及辅助检查：血常规正常，尿常规可见白细胞增多，前列腺液检查卵磷脂小体减少，白细胞增多，泌尿系统超声提示前列腺回声欠均匀，尿流动力学检查提示尿流率降低，排尿时间延长。初步诊断：慢性前列腺炎。诊断依据：患者有尿频、尿急、会阴部坠胀不适等症状，前列腺液检查及超声检查有异常表现。鉴别诊断：已排除良性前列腺增生症、尿道炎、膀胱炎等疾病。诊疗计划：给予一般治疗、药物治疗、物理治疗及心理治疗，密切观察病情变化。（二）日常病程记录[具体日期1][具体时间]患者入院第1天，一般情况可，仍有尿频、尿急及会阴部坠胀不适症状。已向患者及家属详细解释病情及诊疗计划，患者表示理解并积极配合治疗。今日开始给予左氧氟沙星片、坦索罗辛缓释胶囊、普适泰片及前列舒通胶囊口服，同时嘱患者进行热水坐浴。密切观察患者症状变化及药物不良反应。[具体日期2][具体时间]患者入院第3天，诉尿频、尿急症状稍有缓解，会阴部坠胀不适仍存在。未发现药物不良反应。复查尿常规，白细胞较前减少。继续目前治疗方案，加强对患者的心理疏导，鼓励其坚持治疗。[具体日期3][具体时间]患者入院第7天，尿频、尿急症状明显改善，会阴部坠胀不适减轻。今日进行前列腺按摩，患者无明显不适。复查前列腺液，卵磷脂小体较前增多，白细胞减少。继续当前治疗，嘱患者注意休息，保持良好的生活习惯。[具体日期4][具体时间]患者入院第14天，尿频、尿急症状基本消失，会阴部坠胀不适较轻微。各项实验室检查指标进一步改善。继续巩固治疗，告知患者药物治疗疗程较长，需坚持服药，避免病情复发。[具体日期5][具体时间]患者入院第21天，症状基本消失，复查尿常规、前列腺液均正常。患者要求出院，经评估病情稳定，同意出院。出院后继续口服药物治疗2-3周，定期门诊复查。（三）出院记录[具体日期]患者[姓名]，男，[年龄]岁，因“反复尿频、尿急伴会阴部坠胀不适[X]月”入院。入院后完善相关检查，诊断为慢性前列腺炎。给予一般治疗、药物治疗、物理治疗及心理治疗等综合治疗措施。经过21天的治疗，患者症