扭伤门诊病历书写范文

扭伤门诊病历书写范文门诊病历患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体年月日]就诊科室：骨科（因扭伤一般首诊骨科，可根据实际情况调整）一、主诉右踝关节扭伤后疼痛、肿胀伴活动受限[X]小时/天。二、现病史患者于[具体时间]，行走时不慎踏空，致右踝关节扭伤，当即感右踝关节处剧烈疼痛，疼痛呈持续性锐痛，活动及触碰时疼痛加剧。伤后右踝关节迅速肿胀，局部皮肤温度稍高，无法正常站立及行走。受伤后未进行特殊处理，为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。自受伤以来，患者精神尚可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地。四、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，饮食均衡。五、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史，父母、兄弟姐妹均体健。六、体格检查1.一般情况体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。2.专科检查右踝关节明显肿胀，以内外踝处为著，局部皮肤可见轻度瘀斑，触诊皮温稍高。压痛明显，以内、外踝下方及前外侧为甚，可触及局部肌肉紧张。踝关节主动及被动活动均受限，背伸、跖屈、内翻、外翻活动时疼痛加剧，足趾感觉、血运正常。左下肢及双上肢未见明显异常。双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。七、辅助检查1.X线检查：右踝关节正侧位X线片显示，踝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折线，关节间隙正常。2.超声检查：右踝关节周围软组织增厚，回声减低，可见液性暗区，提示踝关节周围软组织损伤伴局部积液。八、初步诊断右踝关节扭伤（外侧副韧带损伤可能性大）九、诊断依据1.有明确的右踝关节扭伤史。2.右踝关节疼痛、肿胀、活动受限等临床表现。3.专科检查见右踝关节肿胀、压痛、活动受限等体征。4.X线检查排除骨折，超声检查提示踝关节周围软组织损伤伴积液。十、鉴别诊断1.踝关节骨折：患者虽有明确的扭伤史及疼痛、肿胀等表现，但X线检查未发现骨折线，可基本排除骨折。但仍需密切观察病情变化，必要时行CT或MRI进一步检查以排除隐匿性骨折。2.跟腱断裂：跟腱断裂患者多有明显的受伤史，伤时可闻及“啪”的响声，后跟部疼痛、肿胀，踝关节跖屈无力，Thompson试验阳性。该患者踝关节活动主要表现为背伸、跖屈、内翻、外翻时疼痛，无明显的跖屈无力表现，Thompson试验阴性，故可排除跟腱断裂。3.痛风性关节炎：痛风性关节炎多有高嘌呤饮食史，起病急骤，关节疼痛剧烈，常累及第一跖趾关节，也可累及踝关节。但该患者无高嘌呤饮食史，且无关节红肿热痛的典型痛风表现，血尿酸检查正常，故可排除痛风性关节炎。十一、治疗方案1.一般治疗（1）休息：嘱患者尽量减少右踝关节活动，避免负重，必要时可使用拐杖辅助行走，以减轻受伤关节的负担，促进损伤修复。（2）冰敷：在受伤后的24-48小时内，使用冰袋或冷毛巾对右踝关节进行冰敷，每次冰敷15-20分钟，每2-3小时冰敷一次。冰敷可使局部血管收缩，减少出血和渗出，减轻肿胀和疼痛。（3）加压包扎：使用弹性绷带对右踝关节进行适度加压包扎，包扎时应注意从远端向近端包扎，力度适中，以能感觉到轻微压力但不影响血液循环为宜。加压包扎可减少局部出血和肿胀。（4）抬高患肢：在休息时，将右下肢抬高，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。2.药物治疗（1）非甾体类抗炎药：布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，以减轻炎症反应，缓解疼痛。（2）活血化瘀药物：云南白药胶囊0.5g，口服，每日3次，以促进局部血液循环，消除瘀血肿胀。3.康复治疗（1）在受伤后的48小时后，可开始进行热敷或中药熏洗，以促进局部血液循环，加速瘀血吸收。使用中药（乳香、没药、伸筋草、透骨草等）煎水后熏洗右踝关节，每次20-30分钟，每日1-2次。（2）当疼痛和肿胀减轻后，可逐渐开始进行康复锻炼。早期可进行足趾的主动屈伸活动，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。随着病情的好转，可逐渐增加踝关节的主动活动范围，如缓慢的背伸、跖屈、内翻、外翻活动，但要注意避免过度活动。（3）可在康复治疗师的指导下进行平衡训练和本体感觉训练，如单足站立、平衡板训练等，以增强踝关节的稳定性，预防再次扭伤。十二、复诊计划1.嘱患者在治疗后3天、1周、2周来院复诊。2.复诊时主要观察右踝关节疼痛、肿胀的缓解情况，检查踝关节的活动度，根据病情调整治疗方案。3.若在复诊期间出现疼痛加剧、肿胀加重、皮肤温度异常升高、足趾感觉或血运异常等情况，应及时复诊。十三、健康宣教1.向患者解释踝关节扭伤的病因、治疗方法及康复过程，让患者了解疾病的相关知识，增强治疗信心。2.强调休息和制动的重要性，避免过早负重和剧烈活动，防止损伤加重。3.指导患者正确进行冰敷、加压包扎和抬高患肢等处理方法。4.告知患者康复锻炼的重要性及注意事项，嘱其按照康复计划进行锻炼，避免过度锻炼导致损伤复发。5.提醒患者注意饮食均衡，多摄入富含蛋白质、维生素和钙的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进损伤修复。十四、后续可能出现的情况及应对措施1.疼痛不缓解或加重：若患者在治疗后疼痛不缓解或加重，可能提示损伤较重或存在其他潜在问题。应进一步详细询问病史，复查X线、CT或MRI等检查，以排除隐匿性骨折、韧带断裂等情况。根据检查结果调整治疗方案，如必要时可能需要手术治疗。2.肿胀持续不消：若肿胀持续不消，可能是由于局部血液循环不畅、积液吸收缓慢或存在感染等原因。可加强物理治疗，如红外线照射、超短波治疗等，促进血液循环和积液吸收。同时，检查是否存在感染迹象，如发热、局部红肿热痛加剧等，如有感染，应及时使用抗生素治疗。3.康复过程中再次扭伤：康复过程中再次扭伤可能导致损伤加重，延长康复时间。应重新评估损伤情况，加强制动和休息，根据损伤程度调整治疗和康复方案。同时，加强对患者的健康教育，指导其在康复期间注意保护踝关节，避免再次受伤。4.出现创伤性关节炎：少数患者在踝关节扭伤后可能会出现创伤性关节炎，表现为关节疼痛、肿胀、活动受限，尤其是在天气变化或长时间行走后症状加重。对于创伤性关节炎，可采用药物治疗（如非甾体类抗炎药、软骨保护剂等）、物理治疗（如热敷、按摩、针灸等）等方法缓解症状，必要时可考虑手术治疗。十五、随访记录1.第一次随访（治疗后3天）患者前来复诊，诉右踝关节疼痛较前有所减轻，肿胀稍有消退。专科检查：右踝关节仍有轻度肿胀，压痛较前减轻，皮肤温度基本正常。足趾感觉、血运正常。嘱患者继续休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢，继续按医嘱服用药物。2.第二次随访（治疗后1周）患者复诊时表示右踝关节疼痛明显减轻，肿胀进一步消退。专科检查：右踝关节肿胀明显减轻，压痛不明显，踝关节活动度较前改善，但背伸、跖屈、内翻、外翻活动时仍有轻度疼痛。复查超声显示踝关节周围积液较前减少。嘱患者逐渐开始进行康复锻炼，如足趾的主动屈伸活动和缓慢的踝关节背伸、跖屈活动。3.第三次随访（治疗后2周）患者右踝关节疼痛基本消失，肿胀基本消退，踝关节活动度明显改善。专科检查：右踝关节无明显肿胀，压痛轻微，踝关节主动及被动活动基本正常，但活动范围仍未完全恢复正常。嘱患者继续加强康复锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，可开始进行平衡训练和本体感觉训练。十六、最终诊断右踝关节扭伤（外侧副韧带损伤，经治疗后恢复良好）十七、治疗结果经过2周的治疗和康复锻炼，患者右踝关节疼痛、肿胀完全消失，踝关节活动恢复正常，可正常行走和进行日常活动。十八、经验总结1.对于踝关节扭伤患者，详细的病史采集、全面的体格检查和必要的辅助检查是准确诊断的关键。在诊断过程中，要注意排除骨折、