胎儿皮肤活检的护理个案

胎儿皮肤活检的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，孕22+3周，孕1产0，因“孕中期超声提示胎儿皮肤增厚可疑遗传性皮肤病”于2025年3月10日收入我院妇产科。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年9月15日，预产期2025年6月22日。停经40天自测尿HCG阳性，停经6周+1天超声检查提示宫内早孕，可见胎芽及原始心管搏动。孕早期无恶心、呕吐等早孕反应，无腹痛、阴道流血流液史。孕12周+2天NT检查提示NT值1.8mm，孕16周+3天唐氏筛查提示低风险，孕20周+5天常规超声检查提示胎儿双顶径5.0-，gu骨长3.2-，腹围15.8-，羊水最大深度4.5-，羊水x13.2-，胎盘位于前壁，Gr0级，同时发现胎儿躯干及四肢皮肤回声增厚，最厚处约4.2mm（正常孕20周胎儿皮肤厚度约1.5-2.5mm），建议进一步检查。患者及家属为明确胎儿情况，于我院遗传咨询门诊就诊后，拟行胎儿皮肤活检术，遂以“孕22+3周，胎儿皮肤增厚原因待查”收入院。（二）既往史与个人史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。平素生活规律，无吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质及放射性物质史。家族中无遗传性疾病史，父母非近亲结婚，其兄嫂育有一健康女儿，无类似胎儿异常情况。（三）入院时评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神状态良好，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。3.产科检查：宫高19-，腹围88-，胎心145次/分，胎位LOA，胎头未入盆。无宫缩，阴道无流血流液，宫颈管长约3.5-，质中，位置居中。4.实验室及辅助检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐55μmol/L。血糖：空腹血糖4.5mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均阴性。心电图：窦性心律，大致正常心电图。超声检查（入院当日复查）：胎儿双顶径5.3-，gu骨长3.4-，腹围16.5-，羊水最大深度4.8-，羊水x14.0-，胎盘位于前壁，Gr0级，胎儿躯干及四肢皮肤回声增厚，最厚处约4.3mm，胎儿心脏结构未见明显异常，四肢长骨比例正常，颅内结构未见明显异常。（四）活检原因及术前评估患者孕20周+5天超声检查发现胎儿皮肤增厚，进一步行胎儿系统超声检查排除了胎儿结构畸形，但皮肤增厚原因不明。结合遗传咨询，考虑可能存在遗传性皮肤病（如大疱性表皮松解症、鱼鳞病等），此类疾病多为单基因遗传病，需通过胎儿皮肤活检获取皮肤组织进行病理学检查及基因检测以明确诊断。术前组织多学科会诊（产科、超声科、病理科、遗传咨询科），评估认为患者孕周适宜（胎儿皮肤活检最佳孕周为20-24周），胎儿情况稳定，无活检绝对禁忌证，遂决定于2025年3月12日行超声引导下经皮胎儿皮肤活检术。术前再次对患者及胎儿进行全面评估：患者生命体征平稳，实验室检查无明显异常，无感染征象；胎儿胎心规律，胎动正常，超声提示胎儿位置良好，皮肤增厚区域明确，便于活检操作。同时评估患者心理状态，患者及家属因担心胎儿健康及活检风险，表现出明显的焦虑情绪，对活检过程及术后预后存在较多疑问。二、护理计划与目标（一）护理目标1.生理维度：患者术前生命体征平稳，无感染、出血等并发症；术中配合良好，胎儿生命体征稳定；术后伤口愈合良好，无腹痛、阴道流血流液等流产征象，胎儿宫内情况正常。2.心理维度：患者及家属焦虑情绪得到缓解，能够正确认识胎儿皮肤活检的目的、过程及风险，积极配合治疗与护理。3.社会支持维度：患者获得家属及医护人员的充分支持，掌握术后自我护理及胎儿监测的方法。（二）护理计划1.术前护理计划：①密切监测患者生命体征及胎儿宫内情况，每日监测胎心、胎动，定期复查超声；②做好术前健康教育，向患者及家属详细讲解活检术的目的、过程、注意事项及可能的风险，解答其疑问；③给予心理护理，缓解患者及家属的焦虑情绪；④完成术前各项准备工作，如皮肤准备、肠道准备、备血等；⑤遵医嘱术前用药，预防感染及宫缩。2.术中护理计划：①协助患者取合适体位，配合超声科医生定位；②密切监测患者生命体征及胎儿胎心变化；③严格执行无菌操作，配合手术医生完成活检操作；④做好术中记录，观察患者有无不适反应。3.术后护理计划：①密切观察患者生命体征、腹痛、阴道流血流液情况，监测胎心、胎动；②观察活检部位伤口情况，预防感染；③遵医嘱给予保胎、抗感染等药物治疗，并观察药物疗效及不良反应；④给予饮食及活动指导；⑤做好术后健康教育及心理支持，告知患者术后注意事项及复查时间；⑥及时与病理科沟通，获取活检结果，并协助医生向患者及家属解释结果。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情监测与评估：自患者入院当日起，每日定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，4次/日，均在正常范围内。每日上午及下午各监测胎心1次，每次持续1-2分钟，胎心波动在140-150次/分，节律整齐。指导患者每日计数胎动，早中晚各1小时，将3次胎动数相加乘以4，正常应≥30次/12小时，患者每日胎动计数均在正常范围。入院第2天（3月11日）复查血常规、凝血功能，结果与入院时相比无明显变化，肝肾功能及血糖均正常。2.心理护理干预：患者及家属因对胎儿病情及活检术缺乏了解，入院后表现出明显的焦虑，夜间睡眠质量较差。责任护士主动与患者及家属沟通，采用倾听、共情的方式，鼓励其表达内心的担忧与恐惧。详细介绍胎儿皮肤活检术的必要性、安全性及我院开展此类手术的经验，展示相关的成功案例（隐去隐私信息），增强患者及家属的信心。邀请心理科医生会诊，给予专业的心理疏导，指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松等方法缓解焦虑情绪。同时，鼓励家属多陪伴、支持患者，共同面对困难。经过干预，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能够主动与医护人员沟通，积极配合各项检查与治疗。3.术前健康教育：责任护士采用一对一讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属进行术前健康教育。内容包括：胎儿皮肤活检术的具体操作过程（超声引导下经皮穿刺取少量胎儿皮肤组织）、手术时间（约30-60分钟）、麻醉方式（*局部麻醉）、术中配合要点（保持体位不动、避免剧烈咳嗽等）。同时，详细告知手术可能的风险，如出血、感染、流产、早产、胎儿损伤、活检失败等，但强调此类风险发生率较低，我院会采取一系列措施降低风险。告知患者术前需禁食禁水8小时（术前晚10点后禁食，凌晨2点后禁水），术前需更换手术衣，取下首饰、义齿等。解答患者及家属提出的疑问，如“活检会不会对胎儿造成伤害？”“如果活检结果不好该怎么办？”等，给予耐心、详细的解答，帮助其做好心理准备。4.术前准备：①皮肤准备：术前一日晚指导患者沐浴，术日晨由责任护士为患者进行腹部皮肤准备，范围上至剑突下，下至会阴部，两侧至腋中线，剃除毛发，并用肥皂水清洁皮肤，再用碘伏消毒，预防手术感染。②肠道准备：术前一日晚给予患者开塞露40ml纳肛，促进排便，排空肠道，减少手术中肠道胀气对超声定位的影响，患者顺利排便。③备血：根据手术风险评估，术前抽取患者静脉血4ml，进行血型鉴定及交叉配血试验，以备术中急需。④药物准备：遵医嘱术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，预防感染；给予黄体酮注射液20mg肌肉注射，抑制宫缩，预防流产。⑤物品准备：准备好手术所需的无菌器械包、穿刺针、超声探头套、消毒用品、麻醉药品、抢救药品及物品等，并检查其有效期及灭菌情况，确保手术顺利进行。（二）术中护理干预1.环境准备：手术在超声介入手术室进行，术前调节手术室温度至24-26℃，湿度50%-60%，保持环境安静、整洁，营造舒适的手术氛围。2.患者准备：术日晨（3月12日）8点，责任护士护送患者至手术室，协助患者更换手术衣，平卧于手术床上，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压112/70mmHg，血氧饱和度99%。安慰患者，告知其手术即将开始，医护人员会密切关注她和胎儿的情况，缓解其紧张情绪。3.配合操作：超声科医生首先进行超声检查，再次确认胎儿位置、皮肤增厚区域及胎盘位置，选择合适的穿刺点（避开胎盘及胎儿重要器官，选择胎儿背部皮肤增厚明显处）。责任护士协助手术医生进行皮肤消毒，铺无菌巾，协助医生抽取2%利多ka因5ml进行*局部麻醉。麻醉过程中，询问患者有无不适，患者表示无明显疼痛。手术医生在超声引导下，将穿刺针经皮刺入胎儿皮肤增厚区域，抽取少量皮肤组织（约0.5-×0.3-），整个穿刺过程约15分钟。术中密切监测患者生命体征，均保持稳定；监测胎儿胎心，波动在145-155次/分，无明显异常。4.术后处理：穿刺结束后，手术医生拔出穿刺针，责任护士立即用无菌纱布按压穿刺点5-10分钟，观察无出血后，用无菌敷贴覆盖。协助患者整理衣物，护送回病房，告知患者术后注意事项，如卧床休息、避免剧烈活动等。将活检组织放入福尔马林固定液中，做好标记，及时送病理科进行检查。（三）术后护理干预1.病情观察：①生命体征监测：术后返回病房后，每30分钟测量患者体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续2小时，均正常；之后改为每2小时测量1次，持续6小时，无异常后改为每日4次。②腹痛及阴道流血流液观察：密切观察患者有无腹痛，记录腹痛的性质、持续时间及强度；观察阴道有无流血流液，记录出血量、颜色及性状。术后前24小时内，患者无明显腹痛，阴道无流血流液。③胎心胎动监测：术后每1小时监测胎心1次，连续4小时，胎心波动在140-150次/分；之后改为每2小时监测1次，持续12小时，无异常后恢复每日2次监测。指导患者加强胎动计数，若胎动明显增多或减少，及时告知医护人员。④穿刺点观察：每日观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液等感染迹象，更换无菌敷贴1次。术后第1天，穿刺点无红肿、渗液，患者无*局部疼痛。2.药物护理：遵医嘱术后继续给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，1次/日，共3天，预防感染；给予黄体酮注射液20mg肌肉注射，1次/日，共5天，抑制宫缩，保胎治疗。责任护士严格按照医嘱执行药物治疗，观察药物疗效及不良反应。患者在用药过程中，无发热、皮疹等过敏反应，无恶心、呕吐等胃肠道不适。3.饮食与活动指导：术后指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘时腹压增加诱发宫缩。术后前24小时嘱患者卧床休息，以左侧卧位为佳，减少活动；24小时后可在床上适当活动，如翻身、四肢活动等；术后48小时后可下床轻微活动，但避免剧烈运动、提重物及长时间站立。患者严格遵守饮食及活动指导，术后未出现便秘及不适。4.心理护理：术后患者及家属仍担心活检结果及胎儿情况，焦虑情绪有所反复。责任护士及时与患者沟通，告知其目前患者及胎儿情况稳定，活检结果需要3-5天才能出来，在此期间会密切监测胎儿情况，让其放心。鼓励患者转移注意力，如听轻音乐、与家属聊天等，缓解焦虑。同时，及时向患者反馈各项检查结果（如胎心监测、超声复查等），让其了解胎儿的动态情况。5.复查与结果告知：术后第3天（3月15日），患者无腹痛、阴道流血流液，穿刺点愈合良好。复查超声提示胎儿双顶径5.5-，gu骨长3.6-，腹围17.2-，羊水最大深度5.0-，羊水x14.5-，胎儿皮肤增厚情况同前，胎心148次/分，未见明显异常。术后第5天（3月17日），病理检查结果回报：镜下可见胎儿皮肤组织，表皮层增厚，角质层明显增厚，颗粒层、棘层增厚，真皮层未见明显异常，结合临床及基因检测（后续补充），考虑为先天性鱼鳞病可能性大。责任护士协助医生向患者及家属详细解释病理结果，告知其先天性鱼鳞病是一种遗传性皮肤病，目前胎儿情况稳定，后续需在遗传咨询科医生指导下进行进一步的基因检测及孕期管理，讨论胎儿的预后及分娩后的治疗方案。患者及家属在了解结果后，情绪较为低落，责任护士给予充分的安慰与支持，鼓励其积极面对，与医护人员共同制定后续的诊疗计划。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次胎儿皮肤活检护理个案中，通过全面的术前评估、系统的护理计划及精细化的护理干预，患者顺利完成了胎儿皮肤活检术。术前患者及家属的焦虑情绪得到有效缓解，积极配合各项术前准备；术中患者生命体征稳定，胎儿胎心正常，无明显并发症发生；术后患者伤口愈合良好，无腹痛、阴道流血流液等流产征象，胎儿宫内情况稳定。病理检查结果及时获取，并协助医生向患者及家属进行了解释，为后续的诊疗提供了依据。患者及家属对本次护理服务表示满意，认为医护人员服务周到、专业，能够及时解答其疑问，给予其充分的心理支持。（二）护理过程中存在的问题1.心理护理的深度有待加强：虽然术前术后均给予了患者心理护理，但在患者得知病理结果后，其情绪波动较大，出现明显的低落情绪，此时的心理支持未能及时跟上，缺乏针对性的心理干预措施，对患者的心理状态评估不够全面。2.健康教育的针对性不足：在术后健康教育中，虽然告知了患者术后注意事项及复查时间，但对于先天性鱼鳞病的相关知识、胎儿后续的孕期管理及分娩后的护理等内容讲解不够详细，患者及家属对疾病的认知仍存在不足，导致其在得知结果后感到迷茫。3.多学科协作的沟通效率有待提高：本次护理过程中，虽然进行了多学科会诊，但在术后病理结果回报后，与遗传咨询科、新生儿科等科室的沟通不够及时，未能立即为患者及家属提供全面的后续诊疗方案，导致患者及家属等待时间较长，增加了其焦虑情绪。4.疼痛评估与管理不够细致：术中*局部麻醉时，患者虽表示无明显疼痛，但未使用标准化的疼痛评估工具（如数字疼痛评分法）对患者的疼痛程度进行量化评估，术后也未常规进行疼痛评估，可能忽略了患者轻微的疼痛不适。（三）护理改进措施1.优化心理护理方案：建立更为完善的心理评估体系，采用焦虑自评x（SAS）、抑郁自评x（SDS）等标准化工具，在患者入院时、术前、术后及得知病理结果后等关键时间点进行心理状态评估，根据评估结果制定个性化的心