胎儿生长发育迟缓的护理个案

胎儿生长发育迟缓的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，28岁，已婚，孕2产1，末次月经2025年3月10日，预产期2025年12月17日。因“孕28+3周，自觉腹部增大不明显2周”于2025年10月8日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等。孕早期无明显早孕反应，孕4个月自觉胎动，近2周自觉胎动较前略有减少，每日胎动约8-10次。孕期未规律服用叶酸，孕中期曾因“轻度贫血”口服铁剂1个月（具体剂量不详），自行停药。（二）现病史患者孕12+1周于当地医院行首次产检，B超提示胎儿双顶径2.8-，头围10.2-，腹围9.1-，gu骨长1.6-，均符合孕周。孕20+5周行大排畸检查，B超示胎儿双顶径4.8-，头围17.8-，腹围15.6-，gu骨长3.6-，仍在正常范围。近2周患者自觉腹部增大速度较前减缓，无腹痛、阴道流血流液，无头痛、视物模糊，无恶心呕吐等不适。为进一步诊治来我院，门诊查宫高24-（同孕周正常范围26-30-），腹围88-，胎心142次/分，B超提示胎儿生长发育迟缓（小于同孕周第10百分位），遂以“胎儿生长发育迟缓（孕28+3周，孕2产1）”收入院。（三）既往史与个人史既往史：2022年曾足月顺产一女婴，体重3200g，无产后出血、感染等并发症。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无接触有毒有害物质及放射性物质史。家族史：父母体健，无遗传病史及传染病史，否认家族中有胎儿生长发育迟缓或其他出生缺陷史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，体重54kg，身高160-，体质x21.17kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。宫高24-，腹围88-，胎心142次/分，胎位为头位，先露未入盆。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.B超检查（2025年10月8日，我院）：宫内单活胎，头位，双顶径6.8-（同孕周第5百分位，正常范围7.24±0.65-），头围24.5-（同孕周第4百分位，正常范围26.6±1.2-），腹围20.2-（同孕周第3百分位，正常范围22.86±1.49-），gu骨长4.9-（同孕周第6百分位，正常范围5.35±0.55-），羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-，胎盘位于前壁，厚度3.0-，成熟度Ⅰ级，脐动脉血流S/D值3.5（正常范围≤3.0），阻力x（RI）0.68，搏动x（PI）1.15。提示胎儿生长发育迟缓（匀称型？不匀称型？结合头腹比，腹围落后更明显，考虑不匀称型），脐动脉血流阻力增高。2.血常规（2025年10月8日）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白105g/L（正常范围110-150g/L），红细胞压积32%，血小板计数230×10⁹/L。提示轻度贫血。3.血生化检查（2025年10月8日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素2.3μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐55μmol/L，血糖4.5mmol/L，总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。各项指标均在正常范围。4.甲状腺功能检查（2025年10月8日）：促甲状腺激素（TSH）3.2mIU/L（正常范围0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.5pmol/L（正常范围3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（正常范围12-22pmol/L）。TSH处于正常上限，需警惕亚临床甲状腺功能减退。5.凝血功能检查（2025年10月8日）：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，凝血酶时间16.0秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。均在正常范围。6.胎心监护（2025年10月8日）：NST反应型，基线胎心140次/分，变异正常，偶见加速，无减速。（六）诊断与分型1.主要诊断：胎儿生长发育迟缓（孕28+3周，孕2产1）。诊断依据：孕周明确，B超检查提示胎儿双顶径、头围、腹围、gu骨长均低于同孕周第10百分位，其中腹围落后最明显，脐动脉S/D值增高（3.5＞3.0）。2.次要诊断：轻度贫血（血红蛋白105g/L）；亚临床甲状腺功能减退（TSH3.2mIU/L）。3.分型：结合胎儿生长指标，头围与腹围比值低于同孕周第10百分位，考虑为不匀称型胎儿生长发育迟缓，多与胎盘功能不全、母体营养供应不足等因素相关。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与孕妇饮食摄入不足、铁剂补充不规律、亚临床甲减影响代谢有关，表现为孕妇轻度贫血，胎儿生长发育指标低于同孕周第10百分位。2.焦虑与担心胎儿生长发育情况、预后未知有关，表现为患者情绪紧张，频繁询问胎儿情况，睡眠质量下降。3.知识缺乏：缺乏胎儿生长发育迟缓的相关知识、孕期营养及自我监测方法，表现为孕期未规律服用叶酸，铁剂自行停药，对胎动计数方法掌握不准确。4.潜在并发症：胎儿窘迫、早产、低出生体重儿、新生儿窒息等，与胎儿生长发育迟缓、脐动脉血流阻力增高有关。（二）护理目标1.孕妇营养状况改善：住院期间血红蛋白水平提升至110g/L以上，体重每周增长0.3-0.5kg，胎儿生长指标（双顶径、头围、腹围、gu骨长）逐渐接近同孕周第10百分位，脐动脉S/D值降至3.0以下。2.孕妇焦虑情绪缓解：患者焦虑评分降至5分以下（采用焦虑自评xSAS），能主动表达感受，睡眠质量改善，每日睡眠时间达7-8小时。3.孕妇知识掌握程度提高：能准确说出胎儿生长发育迟缓的相关知识、孕期营养要点及胎动计数方法，掌握铁剂、甲状腺素药物的正确服用方法及注意事项。4.潜在并发症得到预防和及时处理：住院期间无胎儿窘迫、早产等并发症发生，若出现异常能及时发现并配合医生处理。（三）护理计划制定依据根据妇产科护理学（第7版）、胎儿生长受限临床指南（2020）及患者的具体病情制定护理计划。胎儿生长发育迟缓的护理核心在于改善母体营养供应、优化胎盘循环、密切监测胎儿宫内情况及提供心理支持。针对患者轻度贫血及亚临床甲减，需加强营养指导及药物护理；针对焦虑情绪，需给予心理干预；针对知识缺乏，需开展系统的健康教育；针对潜在并发症，需建立严密的监测体系。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理干预（入院第1-3天）1.病情评估与基础护理：入院后立即为患者安排单人病房，保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日监测体温、脉搏、呼吸、血压4次，密切观察孕妇有无腹痛、阴道流血流液、头痛、视物模糊等异常情况。每日测量宫高、腹围1次，记录体重变化。指导患者卧床休息，采取左侧卧位，以增加子宫胎盘血流量，改善胎儿供氧。2.营养评估与指导：联合营养师对患者进行全面营养评估，计算每日所需热量为1800+300=2100kcal（孕期每日额外增加300kcal）。制定个性化饮食计划：每日主食4x500g（以全谷物、薯类为主，如燕麦、糙米、玉米），优质蛋白质100-120g（如鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品，其中鱼类每周至少2次，深海鱼1次），脂肪50-60g（以植物油为主，如橄榄油、亚麻籽油），碳水化合物占总热量的50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占20-30%。增加富含铁的食物摄入，如动物肝脏（每周1-2次，每次50g左右）、动物血、瘦肉等，同时搭配富含维生素C的食物（如新鲜蔬菜、水果），促进铁的吸收。每日摄入蔬菜500g（深色蔬菜占一半以上），水果200-350g，牛奶500ml，坚果20-30g。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，睡前可加餐1次（如温牛奶、全麦面包）。3.药物护理：遵医嘱给予琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次，维生素C片0.1g口服，每日3次（与铁剂同服，促进铁吸收）；左甲状腺素钠片50μg口服，每日1次（早餐前30分钟空腹服用）。向患者详细说明药物的作用、用法、剂量及注意事项，如铁剂可能引起胃肠道不适（恶心、便秘），可饭后服用，若便秘明显可适当增加膳食纤维摄入；左甲状腺素钠片需严格遵医嘱剂量服用，不可自行增减。每日督促患者按时服药，并观察药物不良反应。4.心理护理：入院当天采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分65分，属于中度焦虑。主动与患者及家属沟通，耐心倾听其担忧，向其讲解胎儿生长发育迟缓的病因、治疗方案及预后，告知目前胎儿胎心监护正常，无宫内窘迫征象，增强其信心。介绍成功案例，鼓励患者积极配合治疗。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进式肌肉放松、听舒缓音乐等，每日早晚各1次，每次15-20分钟。夜间巡视时注意观察患者睡眠情况，若入睡困难可遵医嘱给予谷维素片10mg口服，每日3次，调节植物神经功能。5.健康教育：发放胎儿生长发育迟缓健康教育手册，采用一对一讲解的方式，向患者及家属普及疾病知识，包括定义、病因、对母儿的影响、治疗及护理措施。重点指导胎动计数方法：每日早、中、晚固定时间各数1小时胎动，将3次胎动数相加乘以4，即为12小时胎动数，正常应≥10次。若12小时胎动数＜10次或胎动较前减少50%，需及时告知医护人员。教会患者使用胎心监护仪（家庭版），每日自行监测胎心1次，记录结果。（二）住院期间持续护理（入院第4天-出院前）1.营养监测与调整：每日记录患者饮食摄入情况，每周测量体重2次（周一、周四晨起空腹），入院第7天患者体重增至54.4kg，较入院时增长0.4kg，达到预期目标。入院第10天复查血常规，血红蛋白升至108g/L，贫血情况有所改善。根据患者饮食反馈，调整饮食计划，如患者反映铁剂引起便秘，指导其增加每日饮水量至1500-2000ml，适当食用香蕉、火龙果等富含膳食纤维的水果，便秘症状逐渐缓解。2.胎儿监测：每周复查B超1次，监测胎儿生长指标及脐动脉血流情况。入院第14天（孕30+3周）复查B超：双顶径7.0-（同孕周第7百分位），头围25.2-（同孕周第6百分位），腹围21.5-（同孕周第5百分位），gu骨长5.1-（同孕周第8百分位），羊水x11.5-，脐动脉S/D值3.2，较入院时有所改善。每日行胎心监护1次，均为NST反应型，无胎儿窘迫征象。指导患者坚持胎动计数，记录胎动日记，患者能准确掌握胎动计数方法，12小时胎动数维持在12-15次。3.药物疗效观察与护理：持续督促患者按时服用铁剂、维生素C及左甲状腺素钠片，未出现明显药物不良反应。入院第14天复查甲状腺功能：TSH2.8mIU/L，较前下降，FT3、FT4正常，说明左甲状腺素钠片治疗有效，遵医嘱继续维持原剂量。4.心理状态评估与干预：入院第7天再次采用SASx评估患者焦虑程度，得分降至50分，属于轻度焦虑。患者能主动与医护人员交流胎儿情况，情绪较前稳定，睡眠质量改善，每日睡眠时间达7小时左右。定期组织同病种孕妇交流经验，互相鼓励，增强患者的心理支持。5.并发症预防与护理：密切监测孕妇宫缩情况，每日行胎心监护时观察有无宫缩，患者未出现宫缩。定期监测血压、血糖，均在正常范围。指导患者避免剧烈活动，防止跌倒，保持外阴清洁，预防感染。告知患者若出现腹痛、阴道流血流液、胎动异常等情况，需立即按压床头呼叫器。（三）出院前护理指导（入院第21天，孕31+3周）1.病情小结：患者住院21天，体重增至55.2kg，较入院时增长1.2kg，每周平均增长0.4kg；血红蛋白升至112g/L，贫血纠正；甲状腺功能TSH2.5mIU/L，恢复正常；复查B超（孕31+3周）：双顶径7.3-（同孕周第9百分位），头围26.0-（同孕周第8百分位），腹围22.3-（同孕周第7百分位），gu骨长5.3-（同孕周第10百分位），脐动脉S/D值2.9，胎儿生长指标接近同孕周第10百分位，脐动脉血流恢复正常。胎心监护NST反应型，胎动正常。患者焦虑评分降至40分，无焦虑情绪。2.饮食指导：出院后继续遵循孕期营养计划，保持少食多餐，均衡营养。每周体重增长控制在0.3-0.5kg，避免体重增长过快或过慢。继续增加富含铁及维生素C的食物摄入，巩固贫血纠正效果。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒，避免饮用浓茶、咖啡。3.药物指导：出院后继续服用琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次，维生素C片0.1g口服，每日3次，服用至产后6周；左甲状腺素钠片50μg口服，每日1次，早餐前30分钟空腹服用，每月复查甲状腺功能，根据结果调整剂量。告知患者不可自行停药或增减剂量，若出现药物不良反应及时就医。4.自我监测指导：坚持每日胎动计数，记录胎动日记，若12小时胎动数＜10次或胎动明显减少，及时就诊。每日自行监测胎心1次，正常胎心110-160次/分。每周测量宫高、腹围1次，记录变化情况。每周称重1次，保持体重稳定增长。5.休息与活动指导：保证充足睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，夜间尽量左侧卧位。适当进行轻度活动，如散步，每日1-2次，每次30分钟左右，避免剧烈运动、重体力劳动及长时间站立。6.定期产检指导：出院后每1-2周来院产检1次，复查B超监测胎儿生长情况及脐动脉血流，每周行胎心监护1次。孕34周后每周复查血常规、肝肾功能等指标。若出现腹痛、阴道流血流液、头痛、视物模糊、胎动异常等情况，立即急诊就诊。7.心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免过度紧张和焦虑。家属应多给予关心和陪伴，共同参与孕期护理，增强患者的信心。四、护理反思与改进（一）护理效果评价本次护理个案中，通过对患者实施个性化的营养指导、药物护理、心理干预、胎儿监测及健康教育等综合护理措施，患者的护理目标基本达成。具体表现为：孕妇营养状况明显改善，贫血纠正，体重增长达标；胎儿生长发育指标逐渐接近同孕周正常范围，脐动脉血流阻力降低；患者焦虑情绪缓解，掌握了胎儿生长发育迟缓的相关知识及自我监测方法；住院期间未发生胎儿窘迫、早产等并发症，护理效果良好。（二）护理过程中的不足1.营养评估的精准性有待提高：虽然联合营养师制定了饮食计划，但在评估患者饮食摄入情况时，主要依靠患者主观记录，缺乏客观的营养评估工具（如24小时膳食回顾法结合食物频率法），可能导致营养评估不够精准。2.健康教育的形式较为单一：本次健康教育主要采用发放手册和一对一讲解的方式，缺乏多媒体、模拟操作等更生动形象的教育形式，可能影响患者的学习兴趣和知识掌握程度。3.多学科协作的深度不够：虽然邀请了营养师进行营养评估，但与产科医生、超声科医生的沟通协作主要集中在病情讨论，缺乏定期的多学科联合查房，对患者病情的综合评估和护理方案的优化存在一定*局限性。4.出院后的延续性护理机制尚未完善：患者出院后主要依靠定期产检和电hua随访进行护理指导，但缺乏系统的延续性护理计划，如线上健康管理平