胎儿肌肉活检的护理个案

胎儿肌肉活检的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，孕22+3周，孕1产0，因“超声提示胎儿四肢长骨偏短1周”于2025年3月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年9月15日，预产期2025年6月22日。停经40天自测尿HCG阳性，停经6周超声提示宫内早孕，可见胎芽及原始心管搏动。孕早期无恶心、呕吐等早孕反应，无腹痛、阴道流血史。孕12周NT检查提示NT值1.8mm，未见明显异常。孕16周唐氏筛查提示低风险，孕20周常规超声检查提示胎儿双顶径4.8-（相当于20周），gu骨长3.0-（相当于18周-），肱骨长2.8-（相当于18周-），提示胎儿四肢长骨偏短，建议进一步检查。孕21周行胎儿系统超声检查，示胎儿双顶径5.0-（21周），gu骨长3.1-（18+2周），肱骨长2.9-（18+1周），四肢长骨较孕周落后约3周，羊水量正常，胎盘位于前壁，GrⅠ级。为明确胎儿四肢短小原因，经遗传咨询后，拟行胎儿肌肉活检术，以排除先天性肌病等疾病，患者及家属签署知情同意书后收入院。（二）既往史与个人史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。2022年因“左侧luan巢囊肿”行腹腔镜下左侧luan巢囊肿剥除术，术后恢复良好。否认外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史无特殊，无烟酒嗜好，无接触有毒有害物质及放射性物质史。家族史：父母体健，否认遗传性疾病史，否认类似胎儿畸形史。（三）入院评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重62kg，BMI23.5kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.专科情况：宫高19-，腹围88-，胎心145次/分，律齐，胎动良好。阴道检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈光滑，质中，宫口未开，宫颈管长约3-，胎膜未破。3.辅助检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮3.5mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。血糖：空腹血糖4.6mmol/L。胎心监护：NST反应型。超声检查：胎儿双顶径5.1-，头围18.5-，腹围16.8-，gu骨长3.2-，肱骨长3.0-，羊水最大深度4.5-，羊水x13.5-，胎盘位于前壁，GrⅠ级，胎儿四肢长骨较孕周落后约2+周，其余结构未见明显异常。4.心理社会评估：患者及家属对胎儿目前情况感到焦虑不安，担心胎儿存在严重疾病，对胎儿肌肉活检术的安全性、手术过程及术后预后缺乏了解，存在恐惧心理。患者夫妻关系和睦，家庭支持系统良好，经济条件尚可，能够承担相关检查及治疗费用。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断：焦虑与担心胎儿健康状况及手术安全性有关；知识缺乏：缺乏胎儿肌肉活检术的相关知识；有感染的风险与手术操作有关。2.护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能够主动配合治疗与护理；患者及家属掌握胎儿肌肉活检术的相关知识；术前无感染发生。3.护理措施：（1）心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其担忧，向其详细解释胎儿肌肉活检术的目的、意义、手术过程、安全性及术后注意事项，介绍成功案例，增强其信心。鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，缓解焦虑情绪。（2）健康教育：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属讲解胎儿肌肉活检术的适应证、禁忌证、术前准备内容（如禁食禁饮时间、皮肤准备等）、术中配合要点及术后护理措施。解答患者及家属提出的疑问，确保其理解并掌握相关知识。（3）术前准备：①完善相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、胎心监护等，确保手术安全。②术前1天指导患者洗澡，更换清洁病员服，术前6小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。③术前遵医嘱行皮肤准备，范围为下腹部及会阴部，备皮时动作轻柔，避免损伤皮肤。④术前遵医嘱给予镇静剂（如地西泮5mg口服），以缓解患者紧张情绪。⑤准备好手术所需物品及急救药品，如无菌活检包、超声探头、*局部麻醉药、止血药、宫缩抑制剂等。⑥术前监测胎心、胎动，确保胎儿在宫内情况良好。（二）术中护理计划与目标1.护理诊断：有胎儿受伤的风险与手术操作有关；有孕妇受伤的风险与手术体位及麻醉有关；焦虑与手术过程未知有关。2.护理目标：胎儿及孕妇在术中无受伤情况发生；患者焦虑情绪得到控制，能够配合手术操作。3.护理措施：（1）体位护理：协助患者取仰卧位，头部稍抬高，双腿屈膝外展，垫软枕，以增加患者舒适度，同时便于手术操作。术中密切观察患者体位变化，及时调整，防止长时间保持同一体位引起不适。（2）生命体征监测：术中持续监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，每5-10分钟记录一次，发现异常及时报告医生处理。（3）胎儿监测：术中使用超声实时监测胎儿心率、胎动及宫内情况，避免手术操作对胎儿造成损伤。如发现胎儿心率异常，及时告知医生，采取相应措施，如吸氧、改变体位等。（4）配合手术：协助医生进行皮肤消毒、铺无菌巾，传递手术器械及物品。术中严格遵守无菌操作原则，防止感染。密切观察手术x情况，及时配合医生处理术中出现的问题，如出血等。（5）心理支持：术中多与患者沟通，给予鼓励和安慰，告知患者手术x顺利，缓解其焦虑情绪，使其保持镇静，配合手术。（三）术后护理计划与目标1.护理诊断：有感染的风险与手术创伤有关；有出血的风险与手术操作有关；疼痛与手术创伤有关；焦虑与担心手术效果及胎儿预后有关。2.护理目标：术后无感染、出血等并发症发生；患者疼痛得到缓解；患者焦虑情绪得到减轻。3.护理措施：（1）病情观察：术后密切观察患者生命体征，每30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，平稳后改为每1-2小时监测一次。观察患者腹痛、阴道流血、流液情况，注意伤口有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生处理。（2）伤口护理：保持手术伤口清洁干燥，避免沾水，遵医嘱给予*局部换药，观察伤口愈合情况。告知患者避免剧烈活动，防止伤口裂开。（3）疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估疼痛分值，如疼痛较轻（NRS≤3分），可通过转移注意力、放松训练等方式缓解；如疼痛较重（NRS≥4分），遵医嘱给予止痛药物，如对乙酰氨基酚片0.5g口服，并观察用药效果及不良反应。（4）胎儿监测：术后每小时监测胎心一次，持续2小时，平稳后改为每2-4小时监测一次，观察胎儿心率、胎动情况，必要时行胎心监护。（5）预防感染：遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，共3天。指导患者注意个人卫生，勤换内裤，保持外阴清洁。（6）饮食护理：术后6小时可进食流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素及矿物质，避免辛辣、刺激性食物。（7）心理护理：术后及时告知患者手术情况，告知其活检标本将送病理检查，等待结果期间保持耐心，鼓励患者保持良好的心态。向患者及家属解释术后注意事项，减轻其对并发症及胎儿预后的担忧。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于2025年3月10日10：00入院，责任护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。测量生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，记录于护理记录单。向患者及家属进行入院评估，了解其基本情况、既往史、家族史及心理状态。告知患者入院后需完善的相关检查项目及时间安排，指导患者做好检查前准备。患者表示对胎儿情况非常担心，责任护士耐心倾听其感受，向其解释目前检查的目的是为了明确胎儿四肢短小的原因，以便及时采取相应措施，同时介绍胎儿肌肉活检术的相关知识，缓解其焦虑情绪。患者情绪逐渐平稳，表示愿意配合治疗与护理。（二）术前护理（3月10日-3月11日）3月10日14：00，协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等实验室检查，结果均正常。16：00行胎心监护，NST反应型，胎心140-150次/分，胎动良好。责任护士再次向患者及家属讲解胎儿肌肉活检术的术前准备内容，包括术前6小时禁食、4小时禁饮，术前皮肤准备等，发放宣传手册，患者及家属表示理解并掌握。3月11日8：00，测量患者生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压112/70mmHg。指导患者洗澡，更换清洁病员服。10：00，遵医嘱给予地西泮5mg口服，患者服药后无不适反应。11：00，协助患者行皮肤准备，范围为下腹部及会阴部，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤，备皮后患者皮肤完整无破损。12：00，患者开始禁食，14：00开始禁饮。术前再次监测胎心，142次/分，胎动良好。准备好手术所需物品及急救药品，确保手术顺利进行。患者术前仍有轻微焦虑，责任护士再次给予心理安慰，告知其手术医生经验丰富，手术安全性较高，患者情绪有所缓解。（三）术中护理（3月11日15：00-16：00）3月11日15：00，患者被送入介入手术室，责任护士协助患者取仰卧位，头部稍抬高，双腿屈膝外展，垫软枕，调整舒适体位。连接心电监护仪，监测体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压110/68mmHg。协助医生进行皮肤消毒、铺无菌巾，传递手术器械及物品。术中使用超声实时监测胎儿心率、胎动及宫内情况，胎儿心率维持在1x-145次/分，胎动正常。医生行*局部麻醉后，在超声引导下进行胎儿肌肉活检术，手术过程顺利，历时约30分钟，取出少量胎儿肌肉组织标本，送病理检查。术中患者生命体征平稳，无不适主诉，胎儿情况良好。手术结束后，协助患者整理衣物，护送回病房。（四）术后护理（3月11日-3月13日）3月11日16：10，患者返回病房，责任护士立即测量生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压115/72mmHg。协助患者取平卧位休息，告知其术后需卧床休息6小时，避免剧烈活动。每30分钟监测一次生命体征，至18：10生命体征平稳，改为每1小时监测一次。观察患者伤口有无渗血、渗液，伤口敷料干燥清洁，无渗血渗液。患者主诉伤口处有轻微疼痛，NRS评分2分，给予转移注意力，如听音乐等方式缓解，疼痛有所减轻。每小时监测胎心一次，16：10胎心140次/分，17：10胎心142次/分，18：10胎心139次/分，胎动良好。18：10，患者可进食流质饮食，给予米汤200ml，患者无恶心、呕吐等不适。遵医嘱给予头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，预防感染。3月12日8：00，测量患者生命体征：体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液，伤口愈合良好。患者无腹痛、阴道流血、流液等不适，胎心145次/分，胎动良好。患者主诉疼痛基本消失，NRS评分0分。指导患者进食半流质饮食，如粥、面条等。鼓励患者适当下床活动，但避免剧烈运动。遵医嘱继续给予头孢呋辛酯片口服。患者及家属询问病理检查结果，责任护士告知其标本已送病理检查，结果需3-5天才能出来，安抚其耐心等待，有结果会及时告知。3月13日8：00，患者生命体征平稳，伤口无异常，无腹痛、阴道流血等不适，胎心142次/分，胎动良好。遵医嘱停用头孢呋辛酯片。责任护士向患者及家属进行出院指导，包括注意休息，避免劳累；保持伤口清洁干燥，术后1周内避免洗澡，可擦浴；注意饮食营养，多吃富含蛋白质、维生素的食物；避免性生活及盆浴2周；观察腹痛、阴道流血、流液情况，如有异常及时就诊；按时复查，等待病理检查结果出来后及时复诊。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，办理出院手续。（五）出院后随访3月16日，病理检查结果回报：胎儿肌肉组织未见明显异常，排除先天性肌病。责任护士电hua通知患者及家属病理结果，患者及家属非常高兴，焦虑情绪完全缓解。告知患者继续按时进行产前检查，密切监测胎儿生长发育情况。3月20日，电hua随访患者，患者无不适，胎心胎动良好，已按时进行产前检查，超声提示胎儿四肢长骨较孕周落后约2周，其余指标正常，医生建议继续观察。患者表示会遵医嘱定期产检，感谢医护人员的关心与照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理贯穿全程：针对患者及家属因担心胎儿健康及手术安全性产生的焦虑情绪，责任护士在入院时、术前、术中、术后及出院后均给予了充分的心理支持。通过耐心倾听、详细解释、介绍成功案例等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其配合治疗与护理的信心，促进了患者的身心康复。2.多学科协作紧密：在患者的诊疗过程中，护理人员与医生、超声科医生、病理科医生等密切协作，及时沟通患者的病情变化及检查结果，为患者提供了全面、优质的医疗护理服务。术前共同讨论手术方案及护理要点，术中密切配合手术操作，术后及时关注病理检查结果，确保了患者诊疗过程的顺利进行。3.护理措施落实到位：严格按照护理计划落实各项护理措施，术前充分的准备工作为手术的顺利进行奠定了基础；术中密切的生命体征监测及胎儿监测，确保了胎儿及孕妇的安全；术后细致的病情观察、伤口护理、疼痛护理及预防感染等措施，有效预防了并发症的发生，促进了患者的康复。（二）护理不足1.术前肠道准备效果评估不足：虽然术前告知患者禁食禁饮时间，但未对患者肠道准备情况进行详细评估，如询问患者术前最后一次进食进水的量及种类，可能会影响手术过程中患者的耐受情况。2.术后疼痛评