胎膜早破的护理个案

胎膜早破的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，28岁，孕34周+2天，G1P0，因“阴道流液2小时”于2025年5月10日14:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年8月20日，预产期2025年5月27日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，胎动正常。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者于入院前2小时无明显诱因出现阴道流液，量较多，色清，无异味，伴轻微下腹部坠胀感，无腹痛、阴道流血、腰酸等不适。家属立即陪同至我院急诊，急诊行阴道检查：见阴道后穹窿有大量清亮液体积聚，用窥器打开阴道，可见液体自宫颈口流出，pH试纸测试呈碱性（pH=7.5）。急诊B超提示：宫内单活胎，头位，双顶径8.5-，gu骨长6.2-，羊水最大深度2.8-，羊水x6.5-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级。急诊以“胎膜早破、孕34周+2天G1P0头位”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。无吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质及放射性物质史。平素生活规律，睡眠良好，饮食均衡，二便正常。家族中无遗传性疾病史，其母有妊娠期高血压病史，顺利分娩一健康女婴。（四）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。身高162-，体重68kg，BMI25.9kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。宫高32-，腹围98-，胎位头位，胎心142次/分，规律。未触及宫缩，阴道检查：外阴发育正常，已婚未产式，阴道内可见大量清亮液体，宫颈管未消，宫口未开，先露部为头，S=-3。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-05-10急诊）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.尿常规（2025-05-10急诊）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。3.凝血功能（2025-05-10急诊）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。4.肝肾功能（2025-05-10急诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。5.胎心监护（2025-05-10入院后）：胎心基线140-145次/分，变异中等，无晚期减速、变异减速，偶见早期减速，胎动时胎心加速明显，NST评分9分。6.阴道分泌物检查（2025-05-10入院后）：清洁度Ⅱ度，滴虫（-），霉菌（-），细菌性阴道病（-）。（六）评估总结患者为孕34周+2天初产妇，胎膜早破诊断明确，目前羊水x6.5-，存在羊水偏少情况；胎心监护NST评分9分，胎儿宫内情况良好；体温、血常规等感染指标目前正常，暂无感染征象；患者及家属因担心胎儿早产及预后，存在焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染的风险：与胎膜早破后生殖道屏障功能破坏、病原体易上行感染有关。2.有胎儿受伤的风险：与羊水过少、早产、脐带脱垂等有关。3.焦虑：与担心胎儿安危、早产及分娩过程有关。4.知识缺乏：与对胎膜早破的相关知识、护理要点及早产新生儿护理知识不了解有关。5.潜在并发症：早产、胎儿窘迫、产后出血等。（二）护理目标1.患者住院期间无感染征象，体温维持在36.5-37.5℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围内。2.胎儿宫内情况良好，胎心监护正常，无胎儿窘迫发生，尽可能延长孕周至37周以后分娩。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握胎膜早破的相关知识、自我护理要点及早产新生儿的护理要点。5.及时发现并处理潜在并发症，确保母婴安全。三、护理过程与干预措施（一）体位护理与病情观察患者入院后立即协助其采取左侧卧位，抬高臀部15-30-，以减少羊水流出，降低脐带脱垂的风险。告知患者绝对卧床休息，床上活动时动作轻柔，避免剧烈翻身及坐起。定时协助患者更换体位，每2小时翻身一次，防止压疮发生。密切观察患者的生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并做好记录。密切观察阴道流液的量、颜色、性状及气味，如有异常及时报告医生。观察患者有无腹痛、宫缩、阴道流血等情况，每小时监测宫缩一次，记录宫缩的频率、强度及持续时间。密切监测胎心变化，每2小时听胎心一次，每次听胎心时间不少于1分钟，胎心监护每天2次，每次20-30分钟，必要时延长监护时间。观察胎动情况，指导患者每日早中晚各数胎动1小时，每小时胎动不少于3次，12小时胎动不少于10次，如有胎动异常（过多或过少）及时报告医生。（二）预防感染护理保持病室环境清洁安静，定时开窗通风，每日通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。严格执行无菌操作技术，护理患者前后严格洗手，避免交叉感染。指导患者保持外阴清洁干燥，每日用0.05%聚维酮碘溶液外阴擦洗2次，擦洗时动作轻柔，避免将棉球塞入阴道内。勤换会阴垫，选择透气性好的会阴垫，换下的会阴垫及时清理。遵医嘱给予抗生素预防感染，患者入院后遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日一次，疗程7天。用药前严格执行三查七对制度，询问患者药物过敏史，用药过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应及恶心、呕吐等胃肠道反应。定期复查血常规，入院后第3天复查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，无感染征象。（三）胎儿监测与早产预防密切监测胎儿宫内情况，除定时听胎心、做胎心监护外，每周复查B超一次，监测羊水x、胎儿生长发育情况及胎盘成熟度。入院后第7天复查B超提示：羊水最大深度3.0-，羊水x7.0-，较入院时略有增加，胎儿双顶径8.7-，gu骨长6.4-，生长发育正常，胎盘成熟度Ⅱ级。遵医嘱给予保胎治疗，促进胎肺成熟。入院后立即遵医嘱静脉滴注硫酸镁，首次负荷剂量为4g，加入5%葡萄糖注射液100ml中，30分钟内滴完，随后以1-2g/h的速度维持静脉滴注，维持48小时。用药期间密切观察患者的呼吸、膝反射、尿量，呼吸不少于16次/分，膝反射存在，尿量每小时不少于25ml，如有异常及时停药并报告医生。同时遵医嘱肌内注射地塞米松，每次6mg，每12小时一次，共4次，以促进胎儿肺成熟，减少早产儿呼吸窘迫综合征的发生。肌内注射时选择臀大肌，注射部位轮换，观察注射部位有无红肿、硬结。（四）心理护理患者及家属因担心胎儿早产及预后，情绪较为焦虑。护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理支持。向患者及家属详细解释胎膜早破的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，告知患者目前胎儿宫内情况良好，通过积极的治疗与护理可以尽可能延长孕周，提高胎儿的存活率。向患者介绍成功的病例，增强其信心。鼓励患者表达自己的感受，对患者的焦虑情绪表示理解与同情。指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。家属是患者重要的精神支柱，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心与照顾，共同参与患者的护理过程，减轻患者的心理负担。通过心理护理，患者及家属的焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。（五）营养支持与生活护理给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，保证充足的营养摄入，增强机体抵抗力。指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加羊水量。少食多餐，避免进食辛辣、刺激性食物，防止便秘。协助患者做好生活护理，如洗漱、进食、排便等。患者卧床期间，协助其进行床上漱口、刷牙，保持口腔清洁。指导患者进行床上排便，使用便盆时动作轻柔，避免压迫腹部。保持床单位清洁干燥，及时更换床单、被套，为患者创造舒适的休息环境。保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静的睡眠环境，避免噪音干扰。（六）健康宣教向患者及家属进行胎膜早破相关知识的宣教，包括胎膜早破的定义、病因、临床表现、并发症及预防措施等。告知患者绝对卧床休息的重要性，避免下床活动。指导患者正确数胎动的方法，告知胎动异常的处理措施。向患者及家属介绍早产新生儿的护理要点，如保暖、喂养、预防感染等，让其做好心理准备。告知患者用药的目的、方法、剂量及注意事项，指导患者按时按量用药，不可自行增减药量或停药。向患者及家属介绍分娩的过程、配合要点及产后护理知识，减轻其对分娩的恐惧。发放健康宣教资料，让患者及家属随时查阅。定期对患者及家属进行知识掌握情况的评估，及时补充宣教内容。（七）并发症的观察与护理密切观察患者有无早产征象，如宫缩频繁、腹痛加剧、宫口扩张等。如患者出现规律宫缩（每5-6分钟一次，持续30秒以上），及时报告医生，遵医嘱给予宫缩抑制剂，如利托君等。密切观察胎儿有无窘迫征象，如胎心异常（胎心过快或过慢）、胎动异常等，如有异常及时报告医生，做好胎儿窘迫的抢救准备。观察患者有无产后出血的高危因素，如子宫收缩乏力、胎盘因素等。产后密切观察患者的阴道流血量、颜色、性状及子宫收缩情况，每30分钟按压子宫一次，观察子宫收缩强度及宫底高度。如有阴道流血过多（产后2小时内流血量超过500ml），及时报告医生，遵医嘱给予宫缩剂、止血药物等治疗，必要时做好输血准备。四、护理反思与改进（一）护理成效患者住院期间，经过积极的治疗与护理，无感染征象，体温维持在36.5-37.3℃，血常规各项指标均在正常范围内。胎儿宫内情况良好，胎心监护持续正常，B超提示羊水x略有增加，胎儿生长发育正常。患者焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗与护理，掌握了胎膜早破的相关知识及自我护理要点。患者住院至孕36周+1天，因出现规律宫缩，宫口开大2-，转入产房分娩，顺利娩出一男婴，体重2500g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，新生儿无明显异常，转入新生儿科观察。患者产后阴道流血量正常，子宫收缩良好，无产后并发症发生，产后3天康复出院。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对早产新生儿护理知识的讲解不够详细，患者及家属对新生儿喂养、保暖等方面的知识掌握不够扎实。2.心理护理的持续性有待加强：在患者住院初期，对其焦虑情绪的关注较多，但在住院后期，因患者病情相对稳定，对其心理状态的评估和干预有所减少。3.对患者卧床期间的舒适度关注不够：患者长期卧床，虽然协助其定时翻身，但在预防腰酸背痛等不适方面的措施不够完善，患者曾出现轻微的腰酸症状。（三）改进措施1.加强健康宣教的针对性和全面性：制定详细的健康宣教计划，根据患者的孕周、病情及需求，分阶段进行宣教。对于早产新生儿护理知识，可通过图片、视频、示范等多种方式进行讲解，让患者及家属更直观地了解相关知识。定期组织患者及家属参加早产新生儿护理知识讲座，邀请新生儿科医生进行授课，解答疑问。2.加强心理护理的持续性：建立患者心理状态评估表，每日对患者的心理状态进行评估，根据评估结果及时调整心理护理措施。在患者住院的整个过程中，持续给予心理支持，尤其是在患者出现宫缩、临近分娩等关键时期，加强与患者的沟通交流，缓解其紧张、恐惧情绪。3.提高患者卧床期间的舒适度：在协助患者翻身时，可适当为患者进行腰背部按摩，促进*局