帕金森病病历范文

帕金森病病历范文患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉进行性肢体震颤、僵硬伴行动迟缓[X]年。二、现病史患者于[具体年份]无明显诱因下逐渐出现右手轻微震颤，表现为安静时明显，如拿筷子、写字时震颤会减轻，情绪激动时震颤加重，未予重视。随着时间推移，约[X]个月后，右手活动渐感僵硬，精细动作完成困难，如扣纽扣、系鞋带等。[具体时长]后，症状逐渐累及右下肢，行走时右下肢有拖步现象，步伐变小。[具体时长]后，左侧肢体也开始出现类似症状，表现为肢体震颤、僵硬，行走时身体前倾，小碎步，转弯困难。同时，患者自觉行动明显迟缓，日常活动如穿衣、洗漱等所需时间明显延长。曾于当地医院就诊，考虑“帕金森病可能”，给予美多芭[具体剂量]口服治疗，初始症状有所改善，肢体震颤、僵硬减轻，行动较前灵活。但近[X]个月来，症状再次加重，药物治疗效果不如从前，出现剂末现象，即每次服药后有效时间缩短，在下次服药前症状明显加重。同时，患者还出现了姿势平衡障碍，行走时易跌倒，曾有[具体次数]次跌倒史，但未造成严重外伤。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“帕金森病”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，但因疾病影响，情绪略显焦虑。睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒。食欲一般，食量较前减少。大小便正常，体重近[X]个月减轻约[X]kg。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大手术、外伤史。无输血史。预防接种史随当地进行。四、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。工作环境无特殊有害物质接触史。适龄结婚，育有[X]子/女，配偶及子女体健。五、家族史家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。六、体格检查1.生命体征体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg。2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。3.颈部颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。4.胸部胸廓对称，双侧呼吸运动均等，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如。四肢肌肉无萎缩，右手、右下肢及左侧肢体可见静止性震颤，频率约4-6次/秒。四肢肌张力呈铅管样增高，以屈肌明显。肌力5级，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射对称存在，无亢进或减弱。双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性。7.神经系统高级神经活动正常，言语清晰，但语速较慢。双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目、鼓腮、吹哨动作正常。听力正常，眼球运动正常，无眼震。面部感觉正常，角膜反射正常。软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射正常。转颈、耸肩有力。舌肌无萎缩，伸舌居中。共济运动检查：指鼻试验、跟-膝-胫试验欠稳准，Romberg征睁闭眼均不稳。七、实验室及辅助检查1.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。2.生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖均正常。3.甲状腺功能：T₃、T₄、TSH正常。4.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，国际标准化比值（INR）1.0。5.心电图：窦性心律，正常心电图。6.头颅CT：未见明显异常。7.头颅MRI：脑实质未见明显异常信号，脑沟、脑裂无增宽，脑室系统无扩大，中线结构居中。八、初步诊断帕金森病九、诊断依据1.老年患者，隐匿起病，进行性加重。2.主要表现为肢体静止性震颤、僵硬、行动迟缓及姿势平衡障碍。震颤以安静时明显，活动时减轻，情绪激动时加重；肢体肌张力呈铅管样增高；有小碎步、身体前倾等典型的帕金森病步态。3.服用美多芭治疗初始有效，后出现剂末现象。4.实验室及影像学检查排除了其他可能导致类似症状的疾病。十、鉴别诊断1.特发性震颤：多为姿势性或动作性震颤，无肌肉僵硬及运动迟缓，饮酒后震颤可减轻，部分患者有家族史。该患者以静止性震颤为主，伴有肢体僵硬和行动迟缓，故可排除。2.继发性帕金森综合征：常由脑血管病、药物、中毒、外伤等因素引起。患者无相关病史，头颅CT及MRI未见明显异常，可排除脑血管病等原因所致的继发性帕金森综合征。3.帕金森叠加综合征：如多系统萎缩、进行性核上性麻痹等，除有帕金森病的表现外，还有其他神经系统受损的症状和体征，如自主神经功能障碍、眼球运动障碍等。该患者目前无这些表现，暂不考虑。十一、诊疗计划1.药物治疗-调整美多芭剂量，由原来的[具体剂量]增加至[具体剂量]，分[具体次数]次口服，以改善症状。-加用多巴胺受体激动剂普拉克索，初始剂量[具体剂量]，每日[具体次数]次，根据症状控制情况逐渐调整剂量。-给予金刚烷胺[具体剂量]，每日[具体次数]次，以增强多巴胺能神经元的活性，改善震颤、僵硬等症状。-给予苯海索[具体剂量]，每日[具体次数]次，以减轻肌肉强直和震颤，但需注意其副作用，如口干、便秘、视力模糊等。2.康复治疗-运动疗法：指导患者进行肢体的主动和被动运动，如关节活动度训练、平衡训练、步态训练等，以改善肢体功能，提高生活自理能力。-物理治疗：采用热敷、按摩、针灸等物理治疗方法，促进血液循环，缓解肌肉僵硬和疼痛。3.心理治疗关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导，缓解患者的焦虑情绪，增强其治疗信心。4.病情观察密切观察患者的症状变化，包括震颤、僵硬、行动迟缓等症状的改善情况，以及药物的不良反应。定期复查血常规、生化等指标，了解患者的身体状况。十二、病程记录[具体日期1]首次病程记录患者[具体姓名]，[具体性别]，[具体年龄]岁，因“进行性肢体震颤、僵硬伴行动迟缓[X]年”入院。入院查体：生命体征平稳，神志清楚，精神欠佳。双侧肢体可见静止性震颤，四肢肌张力呈铅管样增高，肌力5级，腱反射正常，病理征阴性。头颅CT及MRI未见明显异常。初步诊断为帕金森病。目前考虑患者病情逐渐进展，药物治疗效果欠佳，已出现剂末现象。诊疗计划为调整药物治疗方案，加用多巴胺受体激动剂及其他辅助药物，同时给予康复治疗和心理支持。密切观察病情变化，及时调整治疗方案。[具体日期2]患者入院后已开始按照诊疗计划进行治疗。目前服用美多芭[具体剂量]，分[具体次数]次口服；普拉克索[具体剂量]，每日[具体次数]次；金刚烷胺[具体剂量]，每日[具体次数]次；苯海索[具体剂量]，每日[具体次数]次。患者自觉肢体震颤较前稍有减轻，但仍感肢体僵硬，行动迟缓改善不明显。康复治疗已开始进行，患者积极配合运动疗法和物理治疗。继续观察药物疗效和不良反应。[具体日期3]患者服药后出现轻微口干、便秘症状，考虑为苯海索的副作用。已告知患者多饮水，多吃蔬菜水果，适当增加活动量。目前肢体震颤进一步减轻，僵硬程度也有所缓解，行动较前灵活。继续当前治疗方案，根据症状改善情况适时调整药物剂量。[具体日期4]患者在康复治疗的配合下，平衡能力和步态有所改善，跌倒次数减少。药物治疗效果逐渐显现，肢体震颤、僵硬明显减轻，行动迟缓症状也有一定程度的改善。复查血常规、生化指标均正常。继续维持当前治疗方案，加强康复训练。[具体日期5]出院记录患者住院[具体天数]天，经过调整药物治疗方案、康复治疗和心理支持等综合治疗，症状明显改善。肢体震颤基本消失，僵硬程度显著减轻，行动较入院时灵活，姿势平衡障碍也有所改善。目前患者一般情况良好，无明显药物不良反应。嘱患者出院后继续按时服药，定期门诊复查，根据病情调整药物剂量。继续坚持康复训练，保持良好的心态和生活习惯。十三、出院医嘱1.药物治疗-美多芭[具体剂量]，分[具体次数]次口服。-普拉克索[具体剂量]，每日[具体次数]次。-金刚烷胺[具体剂量]，每日[具体次数]次。-苯海索[具体剂量]，每日[具体次数]次。-严格按照医嘱服药，不得自行增减剂量或停药。2.康复治疗-继续进行肢体的主动和被动运动，如关节活动度训练、平衡训练、步态训练等，每周至少进行[具体次数]次，每次[具体时长]分钟。