胎盘功能低下的护理个案

胎盘功能低下的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，32岁，孕36周+2天，孕2产1，因“胎动减少2天，超声提示胎儿生长受限”于2025年5月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。停经早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动，孕期定期产检，孕24周糖耐量试验提示正常，孕28周超声检查示胎儿生长发育与孕周相符，羊水量正常。近2天患者自觉胎动较前明显减少，每日胎动次数约3-4次/小时，较以往减少约50%，遂来院就诊。门诊超声检查提示：胎儿双顶径8.2-（低于同孕周第10百分位），gu骨长6.0-（低于同孕周第10百分位），腹围26.5-（低于同孕周第5百分位），羊水最大深度2.8-，羊水x6.5-，胎盘成熟度Ⅲ级，胎盘厚度3.5-，脐动脉血流S/D比值3.2（孕36周正常范围<2.5），大脑中动脉血流RI0.65（正常范围>0.7）。门诊以“胎盘功能低下、胎儿生长受限、羊水偏少”收入院。（二）现病史与既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。孕1产1，2019年足月顺产一男婴，体重3200g，新生儿无窒息史。本次妊娠早期无阴道出血、腹痛等异常情况，孕中期常规补充钙剂、铁剂，无特殊用药史。入院前2天出现胎动减少，无腹痛、阴道流液、阴道出血等症状，精神食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高160-，体重65kg，体重x25.4kg/m²。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈孕晚期腹型，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。宫高28-（低于同孕周正常范围30-32-），腹围90-，胎方位LOA，胎心140次/分，胎心监护NST评分7分（基线130-140次/分，变异中等，无加速，无减速）。双下肢无水肿。（四）实验室及辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N65%，Hb115g/L，PLT220×10⁹/L；尿常规：蛋白（-），尿糖（-），酮体（-）；肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，BUN4.5mmol/L，Cr75μmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB3.5g/L；血清胎盘生乳素（HPL）：4.2mg/L（孕36周正常范围5.0-15.0mg/L）；雌三醇（E3）：6.5mg/24h（孕36周正常范围10-30mg/24h）；血糖：空腹血糖5.2mmol/L，餐后2小时血糖6.8mmol/L。2.辅助检查：超声检查（2025年5月10日）：胎儿双顶径8.2-，gu骨长6.0-，腹围26.5-，估测胎儿体重2100g（低于同孕周第5百分位）；羊水最大深度2.8-，羊水x6.5-；胎盘位于前壁，成熟度Ⅲ级，胎盘厚度3.5-；脐动脉血流S/D比值3.2，搏动x（PI）1.2，阻力x（RI）0.68；大脑中动脉血流S/D比值2.5，RI0.65；肾动脉血流RI0.75。胎心监护（2025年5月10日）：NST评分7分，基线130-140次/分，变异中等，持续20分钟无明显加速，偶见早期减速。（五）心理社会评估患者及家属对胎盘功能低下及胎儿生长受限的疾病知识了解较少，担心胎儿的健康状况及预后，存在焦虑、紧张情绪。患者丈夫因工作繁忙，陪伴时间有限，患者担心自身及胎儿无人照顾，情绪波动较大。家庭经济条件良好，能够承担治疗及护理费用，社会支持系统尚可。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过积极有效的护理干预，密切监测母婴生命体征及病情变化，改善胎盘血流灌注，增加胎儿供氧，促进胎儿生长发育，预防并发症的发生，确保母婴安全，顺利度过妊娠期及分娩期，同时缓解患者及家属的焦虑情绪，提高其疾病认知水平及自我护理能力。（二）具体护理目标1.生理方面：（1）患者生命体征平稳，BP维持在110-130/70-90mmHg，P70-90次/分，R16-20次/分，T36.5-37.5℃；（2）胎心监护NST评分≥8分，胎心维持在120-160次/分；（3）脐动脉血流S/D比值逐渐下降至正常范围（<2.5）；（4）羊水量逐渐增加，羊水x≥8-；（5）患者无腹痛、阴道出血、流液等并发症发生。2.心理方面：（1）患者及家属焦虑、紧张情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通；（2）患者及家属对胎盘功能低下及胎儿生长受限的疾病知识知晓率达到80%以上。3.教育方面：（1）患者掌握胎动计数的方法及注意事项；（2）患者掌握孕期饮食、休息、体位等自我护理知识；（3）患者及家属了解分娩期及产后的护理要点。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于护理记录单中。密切观察患者有无头晕、头痛、视物模糊等症状，警惕妊娠期高血压疾病的发生。入院后前3天患者生命体征平稳，BP波动在115-125/75-85mmHg，P75-85次/分，R17-19次/分，T36.6-37.2℃，无异常症状出现。2.胎儿情况监测：（1）胎动计数：指导患者每日早、中、晚各取左侧卧位安静休息1小时，计数胎动次数，将3次胎动次数相加乘以4，即为12小时胎动数。正常情况下12小时胎动数≥30次，若12小时胎动数<10次或胎动较前减少50%，提示胎儿宫内缺氧。护士每日定时查看胎动记录，发现异常及时报告医生。入院第1天患者12小时胎动数为18次，第2天为22次，第3天为25次，逐渐增加。（2）胎心监护：每日行胎心监护一次，每次持续20-40分钟，必要时延长监护时间或重复监护。入院第1天胎心监护NST评分7分，遵医嘱给予吸氧30分钟后复查，NST评分8分。第2天胎心监护NST评分8分，第3天为9分，胎儿宫内储备能力逐渐改善。（3）超声监测：入院后第3天行超声复查，提示胎儿双顶径8.3-，gu骨长6.1-，腹围27.0-，估测胎儿体重2200g；羊水最大深度3.0-，羊水x7.0-；脐动脉血流S/D比值2.8，PI1.0，RI0.64；大脑中动脉血流RI0.68。与入院时相比，胎儿生长指标略有增长，羊水量略有增加，脐动脉血流S/D比值下降。3.实验室指标监测：每周复查血常规、肝肾功能、凝血功能、血清胎盘生乳素、雌三醇等指标，密切观察胎盘功能及患者的全身情况。入院第7天复查血清胎盘生乳素4.8mg/L，雌三醇8.0mg/24h，较入院时有所升高，提示胎盘功能略有改善。4.症状观察：密切观察患者有无腹痛、阴道出血、阴道流液等症状，注意宫缩情况，警惕早产、胎盘早剥等并发症的发生。入院期间患者未出现上述异常症状。（二）用药护理1.改善胎盘循环药物：遵医嘱给予低分子肝素钠2500U皮下注射，每日一次，以改善胎盘血流灌注。护士严格按照医嘱执行给药，注射部位选择腹部脐周2-以外区域，轮换注射点，避免同一部位反复注射引起皮下血肿。注射后按压穿刺点5-10分钟，观察有无出血倾向。用药期间密切监测患者凝血功能，入院第7天复查凝血功能正常，无出血倾向。2.营养支持药物：给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日一次，补充胎儿生长发育所需的氨基酸；给予维生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日一次，促进胎儿胶原蛋白合成。护士在输液过程中严格控制输液速度，复方氨基酸注射液滴速为40-60滴/分，维生素C注射液滴速为60-80滴/分，避免输液过快引起患者不适。观察患者有无输液反应，如发热、皮疹等，入院期间患者无输液反应发生。3.吸氧护理：患者胎动减少时，遵医嘱给予持续低流量吸氧，氧流量2-3L/min，每日3次，每次30分钟。吸氧时指导患者取左侧卧位，以增加胎盘血流量。观察患者吸氧后的胎动情况及胎心变化，吸氧后患者胎动次数较前增加，胎心监护结果改善。（三）生活护理1.休息与体位：指导患者卧床休息，取左侧卧位，避免仰卧位低血压综合征的发生。左侧卧位可使子宫右旋得到纠正，增加胎盘血流量，改善胎儿供氧。患者卧床期间，护士协助其翻身、擦浴、更换衣物等，保持皮肤清洁干燥，预防压疮的发生。保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，增加富含铁、钙、锌等微量元素的食物摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等。每日保证蛋白质摄入1.5-2.0g/kg，热量摄入2500-3000kcal。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以增加羊水量。护士每日评估患者的饮食情况，根据患者的口味和喜好调整饮食方案，保证营养均衡。3.个人卫生：指导患者保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴，勤换内裤，避免性生活，预防感染。协助患者进行口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁。（四）心理护理1.沟通与倾听：护士每日与患者及家属进行沟通交流，耐心倾听其诉求和担忧，给予情感支持和安慰。向患者及家属解释胎盘功能低下及胎儿生长受限的病因、治疗方案、护理措施及预后，用通俗易懂的语言解答其疑问，减轻其焦虑、紧张情绪。2.心理疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的负面情绪给予及时的疏导。向患者介绍成功的案例，增强其信心，使其积极配合治疗和护理。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张情绪。3.家庭支持：与患者丈夫沟通，强调其陪伴和支持的重要性，鼓励其尽量抽出时间陪伴患者。指导家属多关心、照顾患者，给予其精神上的鼓励和物质上的支持，让患者感受到家庭的温暖。（五）分娩期护理患者入院后经过10天的治疗和护理，孕37周+3天，超声复查提示：胎儿双顶径8.5-，gu骨长6.3-，腹围28.0-，估测胎儿体重2350g；羊水最大深度3.5-，羊水x8.0-；脐动脉血流S/D比值2.4，RI0.58；胎心监护NST评分9分。医生评估后认为胎儿已足月，胎盘功能有所改善，但仍存在胎儿生长受限，决定行剖宫产术终止妊娠。1.术前护理：（1）心理护理：向患者及家属解释剖宫产术的必要性、手术过程、麻醉方式及术后注意事项，减轻其对手术的恐惧和焦虑情绪。（2）术前准备：协助患者完成术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等；备皮、导尿、胃肠减压；术前禁食8小时，禁饮4小时；遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射。（3）物品准备：准备好新生儿抢救物品，如暖箱、吸痰器、氧气、复苏囊等，确保新生儿出生后能得到及时的抢救和护理。2.术中护理：（1）密切观察患者生命体征：术中监测患者BP、P、R、SpO₂等生命体征，及时发现异常情况并报告医生处理。（2）配合手术：协助医生进行手术操作，传递手术器械，保持手术区域清洁干燥。（3）新生儿护理：胎儿娩出后，立即清理呼吸道，断脐，擦干身体，放入暖箱保暖。评估新生儿情况，Apgar评分：1分钟8分，5分钟9分。密切观察新生儿呼吸、心率、肤色等情况，发现异常及时处理。3.术后护理：（1）生命体征监测：术后每30分钟监测患者BP、P、R一次，连续6次，平稳后改为每2小时监测一次，24小时后改为每4小时监测一次。（2）伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后24小时内协助患者翻身，避免切口受压。（3）疼痛护理：评估患者伤口疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时给予吗啡5mg肌内注射。指导患者采用放松技巧缓解疼痛。（4）恶露观察：观察恶露的颜色、量、气味等情况，发现异常及时报告医生。（5）饮食护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后可给予流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。（6）活动指导：术后24小时协助患者下床活动，促进肠蠕动恢复，预防血栓形成。（六）产后护理1.母婴同室护理：术后第2天，患者返回母婴同室病房，指导患者进行母乳喂养。向患者讲解母乳喂养的好处、方法及技巧，协助患者进行早接触、早吸吮。观察患者乳汁分泌情况，指导患者合理饮食，保证充足的乳汁。2.新生儿护理：（1）生命体征监测：每日监测新生儿体温、脉搏、呼吸、体重等情况，记录于新生儿护理记录单中。（2）喂养护理：新生儿出生后给予母乳喂养，按需哺乳，每次哺乳时间15-20分钟。观察新生儿吃奶情况、尿量、粪便等情况，评估新生儿喂养是否充足。（3）皮肤护理：保持新生儿皮肤清洁干燥，每日为新生儿洗澡、更换衣物，观察皮肤有无皮疹、黄疸等情况。（4）预防接种：按照国家免疫规划及时为新生儿接种ka介苗和乙肝疫苗。3.出院指导：（1）休息与活动：指导患者产后注意休息，保证充足的睡眠，逐渐增加活动量，避免过度劳累。（2）饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，促进身体恢复和乳汁分泌。（3）伤口护理：指导患者保持手术切口清洁干燥，术后7天拆线，拆线后观察切口愈合情况，如有红肿、渗液等异常及时就医。（4）母乳喂养：鼓励患者坚持母乳喂养，指导患者正确的母乳喂养方法和技巧，解决母乳喂养过程中遇到的问题。（5）复查：告知患者产后42天携带新生儿到医院复查，评估母婴恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者在院期间，经过积极的治疗和护理，生命体征平稳，未发生并发症。胎儿宫内情况逐渐改善，胎动次数增加，胎心监护NST评分提高，脐动脉血流S/D比值下降至正常范围，羊水量有所增加。患者及家属对疾病知识的知晓率达到85%以上，焦虑、紧张情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗和护理。患者于孕37周+3天行剖宫产术，娩出一女婴，体重2350g，Apgar评分1分钟8分，5分钟9分。新生儿出生后无明显并发症，母乳喂养顺利。患者术后恢复良好，手术切口愈合佳，产后第5天顺利出院。（二）护理过程中的亮点1.病情观察细致：护士密切监测患者的生命体征、胎儿情况、实验室指标及症状变化，及时发现异常并报告医生处理，为患者的治疗争取了时间。例如，入院第1天患者胎心监护NST评分7分，护士及时给予吸氧并复查，使胎儿宫内缺氧情况得到及时改善。2.用药护理规范：护士严格按照医嘱执行给药，掌握药物的作用、用法用量及注意事项，密切观察用药后的反应，确保用药安全有效。在使用低分子肝素钠时，严格选择注射部位，轮换注射点，避免了皮下血肿的发生。3.心理护理到位：护士通过与患者及家属的沟通交流，耐心倾听其诉求和担忧，给予情感支持和安慰，向其解释疾病相关知识，减轻了其焦虑、紧张情绪，增强了其治疗信心。（三）护理过程中存在的问题1.病情观察的深度和广度有待加强：虽然护士对患者的病情进行了密切监测，但在对胎儿生长发育的评估方面，仅依赖于超声检查结果，对胎儿宫内储备能力的评估还可以进一步加强，如增加胎心监护的