胎盘早期剥离伴纤维蛋白原缺乏血症的护理个案

胎盘早期剥离伴纤维蛋白原缺乏血症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女，32岁，孕36+4周，初产妇，因“突发下腹部持续性疼痛2小时，伴阴道少量流血”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、凝血功能障碍等既往病史，无手术及输血史，否认药物过敏史。末次月经2024年6月20日，预产期2025年3月27日，孕期定期产检，孕20周、30周超声检查均提示胎盘位置正常，胎心胎动良好，血常规、凝血功能等实验室检查未见异常。（二）主诉与现病史患者入院前2小时无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，程度剧烈，难以忍受，伴少量阴道流血，色鲜红，无血块，无阴道流液。自觉胎动较前明显减少，无头晕、头痛、视物模糊，无恶心、呕吐。家属急送我院急诊，急诊查胎心监护提示胎心基线100-110次/分，变异差，偶见晚期减速。急诊超声检查提示：宫内单活胎，头位，双顶径9.0-，gu骨长7.2-，胎盘位于子宫前壁，胎盘实质内可见范围约8.5-×6.0-的不均质低回声区，伴*局部胎盘增厚，考虑胎盘早剥；羊水最大深度3.5-，羊水x8.0-。急诊以“胎盘早剥、孕36+4周孕1产0头位待产、胎儿窘迫？”收入我科。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，痛苦面容，皮肤黏膜无黄染、出血点，四肢湿冷。3.专科检查：宫高32-，腹围98-，子宫张力增高，呈板状硬，压痛明显，尤其是子宫前壁胎盘附着处压痛剧烈，胎位扪不清，胎心音105次/分，律不齐。阴道检查：宫颈管未消，宫口未开，阴道内可见少量鲜红色血液，宫颈举痛阴性，后穹窿不饱满。4.辅助检查：（1）血常规（入院急查）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，红细胞压积28.5%，血小板计数105×10⁹/L。（2）凝血功能检查（入院急查）：凝血酶原时间（PT）16.8秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）42.5秒（正常参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）18.2秒（正常参考值11-16秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体8.5mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。（3）生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.2mmol/L。（4）胎心监护：胎心基线100-110次/分，变异消失，可见频发晚期减速，提示胎儿严重宫内窘迫。（5）超声检查：如急诊所示，胎盘早剥（考虑Ⅱ度-Ⅲ度），胎儿宫内窘迫。（四）诊断与病情分析1.初步诊断：（1）胎盘早剥（Ⅲ度）；（2）孕36+4周孕1产0头位待产；（3）胎儿窘迫；（4）纤维蛋白原缺乏血症；（5）失血性休克前期。2.病情分析：患者为孕晚期初产妇，突发持续性下腹痛伴阴道流血，超声提示胎盘实质内不均质低回声区，子宫呈板状硬，压痛明显，胎心监护提示胎儿窘迫，符合胎盘早剥Ⅲ度诊断。凝血功能检查提示纤维蛋白原1.2g/L，明显低于正常，PT、APTT、TT延长，D-二聚体显著升高，提示已出现凝血功能障碍，即纤维蛋白原缺乏血症。患者目前血压95/60mmHg，脉搏112次/分，四肢湿冷，血红蛋白95g/L，处于失血性休克前期，病情危急，需立即终止妊娠，纠正凝血功能障碍及休克，否则可能危及母儿生命。二、护理计划与目标（一）总体护理目标通过积极有效的护理干预，确保患者休克得到纠正，凝血功能障碍改善，顺利完成终止妊娠手术，术后无严重并发症发生；胎儿在最短时间内娩出，最大限度保障新生儿安全；同时缓解患者及家属的焦虑、恐惧情绪，提高其对疾病及护理的认知度和配合度。（二）具体护理目标1.生理维度：（1）患者生命体征平稳，血压维持在100-120/60-80mmHg，脉搏80-100次/分，呼吸18-22次/分，血氧饱和度≥98%。（2）阴道流血量逐渐减少至停止，子宫收缩乏力得到纠正，术后伤口愈合良好。（3）凝血功能指标逐渐恢复正常，纤维蛋白原水平在术后24小时内升至1.5g/L以上，PT、APTT、TT恢复至正常范围。（4）患者尿量正常，每小时≥30ml，无肾功能损害表现。（5）新生儿出生后Apgar评分≥7分，无严重窒息及并发症。2.心理维度：（1）患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。（2）患者及家属对胎盘早剥及纤维蛋白原缺乏血症的相关知识有一定了解，知晓术后注意事项。3.安全维度：（1）患者在住院期间无跌倒、坠床、压疮等安全意外发生。（2）患者无感染、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾功能衰竭等并发症发生。4.健康教育维度：（1）患者及家属能正确复述术后饮食、活动、伤口护理等注意事项。（2）患者知晓产后复查的时间、项目及重要性，承诺按时复查。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与术前护理1.立即建立静脉通路：患者入院后，立即协助医生建立两条以上静脉通路，均选用18G留置针，分别位于上肢肘正中静脉和颈外静脉。一条通路用于快速补液、输血，另一条通路用于输注止血药物及其他抢救用药。遵医嘱快速输注平衡盐溶液500ml，随后输注浓缩红细胞2U、新鲜冰冻血浆400ml，同时输注纤维蛋白原1.0g。在输液过程中，密切观察患者生命体征变化，严格控制输液速度，防止发生心力衰竭和肺水肿。2.病情监测：给予患者持续心电监护，每5-10分钟监测一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每30分钟监测一次胎心音。密切观察患者阴道流血量、颜色、性质，准确记录出血量；观察子宫收缩情况、子宫张力及压痛变化；注意患者意识状态、皮肤黏膜颜色、温度及尿量变化，每小时记录尿量。及时采集血标本复查血常规、凝血功能、生化指标，根据检查结果调整治疗方案。3.氧气吸入：给予患者面罩吸氧，氧流量4-6L/min，确保血氧饱和度≥98%，改善母儿缺氧状态。4.术前准备：因患者胎儿窘迫明显，病情危急，需立即行剖宫产术终止妊娠。护士迅速做好术前准备，包括备皮、导尿、交叉配血、药物过敏试验等。同时告知患者及家属手术的必要性、紧迫性及可能的风险，签署手术知情同意书。在准备过程中，注意保暖，避免患者受凉，保持患者情绪稳定。5.新生儿抢救准备：提前通知新生儿科医生到场，准备新生儿复苏设备，如暖箱、吸痰器、复苏囊、气管插管等，确保新生儿出生后能得到及时有效的抢救。（二）术中护理配合1.患者交接：与手术室护士认真交接患者的病情、生命体征、输液输血情况、过敏史等，确保信息准确无误。2.体位护理：协助患者取仰卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。为患者佩戴好腕带，连接好心电监护仪、血氧饱和度监测仪等设备。3.输液输血管理：术中继续快速补液、输血，根据患者的血压、脉搏、出血量及实验室检查结果调整输液输血速度和种类。遵医嘱输注血小板1U、冷沉淀10U，进一步纠正凝血功能障碍。密切观察输液部位有无渗漏，确保静脉通路通畅。4.病情观察：术中密切观察患者的意识状态、生命体征变化，注意有无大量出血、DIC等并发症的迹象。观察手术x情况，及时为手术医生提供所需物品。5.新生儿护理配合：胎儿娩出后，立即协助新生儿科医生进行新生儿复苏，清理呼吸道、刺激呼吸、吸氧等。记录新生儿出生时间、Apgar评分、体重等信息。（三）术后护理1.病情监测：术后将患者转入产科ICU进行监护，持续心电监护，每15-30分钟监测一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，待生命体征平稳后改为每1小时监测一次。密切观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，记录阴道流血量、颜色、性质，每小时记录尿量。复查血常规、凝血功能、生化指标，观察指标变化趋势。术后6小时患者血压稳定在110/70mmHg左右，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度99%；阴道流血量较前明显减少，颜色暗红；尿量每小时约40ml。术后24小时复查凝血功能：纤维蛋白原1.6g/L，PT14.2秒，APTT32.5秒，TT15.8秒，各项指标较术前明显改善。2.伤口护理：保持腹部手术伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，观察伤口有无红肿、硬结、渗液等感染迹象。指导患者取半卧位，有利于恶露引流和伤口愈合。患者术后伤口愈合良好，无感染迹象。3.疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估疼痛分数，术后6小时疼痛评分6分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛评分降至3分。告知患者疼痛的原因、持续时间及缓解方法，鼓励患者深呼吸、放松心情，减轻疼痛感受。4.输液与用药护理：术后继续给予抗生素预防感染，遵医嘱输注头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，共使用3天。输注过程中观察患者有无药物过敏反应，如皮疹、瘙痒等。同时给予缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩，减少阴道流血。观察子宫收缩情况，根据子宫收缩强度调整缩宫素滴速。5.饮食护理：术后6小时给予患者流质饮食，如米汤、稀藕粉等，避免食用牛奶、豆浆等易产气食物。术后12小时改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后24小时患者胃肠功能恢复，肛门排气后，给予普通饮食，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以促进身体恢复。6.活动指导：术后6小时协助患者翻身，每2小时翻身一次，防止压疮发生。术后12小时协助患者坐起，床边活动。术后24小时鼓励患者下床活动，逐渐增加活动量，促进胃肠功能恢复和恶露引流。指导患者活动时注意保护伤口，避免剧烈运动。7.心理护理：术后患者因担心自身病情及新生儿情况，仍存在一定的焦虑情绪。护士主动与患者沟通，告知患者手术顺利，新生儿情况良好，让患者放心。耐心倾听患者的感受，给予心理支持和安慰。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。（四）并发症预防与护理1.DIC预防与护理：密切观察患者有无DIC的早期迹象，如皮肤黏膜瘀斑、鼻出血、牙龈出血、注射部位出血不止等，监测凝血功能指标变化。保持静脉通路通畅，遵医嘱及时补充凝血因子和血液制品，避免使用可能影响凝血功能的药物。患者术后未出现DIC迹象。2.感染预防与护理：严格执行无菌操作技术，保持伤口敷料清洁干燥，加强口腔护理、会阴部护理，每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗会阴部两次。鼓励患者多饮水，保持尿量充足，预防泌尿系统感染。监测患者体温变化，每日测量体温4次，术后患者体温均在正常范围内，无感染发生。3.急性肾功能衰竭预防与护理：密切观察患者尿量、尿色变化，记录24小时出入量。确保输液量充足，维持有效循环血量，避免肾缺血。监测肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等，及时发现肾功能异常。患者术后尿量正常，肾功能指标无异常。（五）健康教育1.入院时健康教育：向患者及家属简要介绍胎盘早剥及纤维蛋白原缺乏血症的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有初步了解，减轻其恐惧情绪，积极配合治疗。2.治疗过程中健康教育：告知患者及家属各项检查的目的、注意事项，输液输血的必要性及可能的反应。指导患者正确配合胎心监护、胎动计数等检查。3.术后健康教育：（1）饮食指导：告知患者术后饮食的原则和注意事项，鼓励患者进食营养丰富的食物，促进身体恢复。（2）活动指导：指导患者术后适当活动的重要性、方法及注意事项，避免长时间卧床导致血栓形成。（3）伤口护理：告知患者保持伤口清洁干燥的重要性，指导患者观察伤口情况，如出现红肿、疼痛加剧、渗液等异常及时告知医护人员。（4）恶露观察：指导患者观察恶露的量、颜色、性质及持续时间，如出现恶露增多、颜色鲜红、有臭味等异常及时就医。（5）避孕指导：告知患者术后避孕的重要性，建议术后6个月内避免再次怀孕，指导患者选择合适的避孕方法。（6）复查指导：告知患者产后42天按时到医院复查，复查项目包括妇科检查、B超、血常规、凝血功能等，以了解子宫恢复情况及身体状况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：患者入院后，护士能够密切观察患者的生命体征、症状体征及实验室指标变化，及时发现患者处于失血性休克前期及凝血功能障碍，为医生的诊断和治疗提供了重要依据，争取了宝贵的抢救时间。2.急救措施到位：在紧急抢救过程中，护士能够迅速建立静脉通路，快速补液、输血，准确执行医嘱输注凝血因子，配合医生做好术前准备和新生儿抢救准备，确保了抢救工作的顺利进行。3.多学科协作顺畅：在患者治疗过程中，产科、新生儿科、麻醉科、输血科等多学科密切协作，护士能够及时与各科室沟通协调，确保患者及新生儿得到及时有效的治疗和护理。4.心理护理贯穿全程：护士能够充分关注患者及家属的心理状态，在不同治疗阶段给予针对性的心理支持和安慰，缓解了患者及家属的焦虑、恐惧情绪，提高了其配合度。（二）存在的问题1.健康教育深度不足：在患者术后健康教育过程中，虽然涵盖了饮食、活动、伤口护理等方面，但对于胎盘早剥的预防知识讲解不够深入，患者及家属对术后再次发生胎盘早剥的风险认识不足。2.疼痛管理不够