胎停育护理个案

胎停育护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，29岁，已婚，孕1产0，因“停经8+2周，阴道少量流血3天，伴下腹痛1天”于2025年6月15日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。末次月经2025年4月10日，预产期2026年1月17日。停经40+天时自测尿HCG阳性，停经6周时在外院行B超检查提示：宫内早孕，孕囊大小约1.5-×1.2-，可见luan黄囊，未见胎芽及原始心管搏动，当时医生建议1周后复查。患者未遵医嘱复查，3天前无明显诱因出现阴道少量褐色分泌物，无腹痛，自行卧床休息后症状未缓解，1天前出现下腹部阵发性隐痛，程度较轻，无腰酸、肛门坠胀感，遂来我院就诊。门诊行B超检查后以“稽留流产（胎停育）”收入院。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。平素体健，无不良生活习惯，无吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质及放射性物质史。配偶体健，双方家族中无遗传性疾病史。（二）入院时身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，体重62kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态稍差，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。妇科检查：外阴发育正常，已婚未产式；阴道通畅，黏膜光滑，可见少量褐色分泌物；宫颈光滑，着色，宫口未开，无举痛及摇摆痛；子宫增大如孕7周大小，质软，活动可，轻压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血HCG：入院当日检测值为5800IU/L，停经6周时外院检测值为4200IU/L，较正常孕周增长缓慢（正常孕早期HCG隔天翻倍）。3.孕酮：10.2ng/ml（正常孕早期孕酮值一般≥25ng/ml，＜15ng/ml提示胚胎发育不良）。4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间13.8秒，D-二聚体0.3mg/L，各项指标均在正常范围内。5.肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸230μmol/L，均正常。6.阴道分泌物检查：清洁度Ⅱ度，未见滴虫、霉菌，线索细胞阴性。7.B超检查（入院当日）：子宫前位，大小约6.5-×5.8-×5.2-，肌层回声均匀，宫内可见一孕囊，大小约2.0-×1.8-，囊内可见luan黄囊，未见明显胎芽组织及原始心管搏动，孕囊周边可见少量液性暗区，范围约0.8-×0.5-。双侧luan巢大小形态正常，双侧附件区未见明显异常回声。提示：宫内早孕（未见胎芽胎心，考虑稽留流产），孕囊周边少量积液。（四）心理社会评估患者为首次怀孕，对胎儿期望较高，入院后得知胎停育消息，情绪低落，表现为焦虑、悲伤，时常默默流泪，担心此次胎停育影响后续怀孕，对治疗方案存在担忧，害怕手术疼痛及并发症。家属对患者关心体贴，但同样对病情感到困惑和焦虑，希望得到详细的病情解释和专业的护理指导。患者文化程度为大学本科，能够理解医护人员的讲解，但获取胎停育相关知识的途径较少，存在认知误区。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染的危险：与阴道流血、宫腔操作有关。2.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及后续妊娠有关。3.悲伤：与胎儿停止发育有关。4.知识缺乏：缺乏胎停育相关知识、治疗过程及术后康复知识。5.疼痛：与子宫收缩、手术操作有关。（二）护理目标1.生理方面：患者住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标正常；阴道流血逐渐减少至停止，腹痛缓解；手术过程顺利，术后无严重并发症。2.心理方面：患者焦虑、悲伤情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理；家属能够给予患者有效的心理支持。3.健康教育方面：患者及家属能够掌握胎停育的相关知识、治疗过程中的注意事项及术后康复知识，包括饮食、休息、卫生、避孕及再次备孕等内容。（三）护理措施计划1.感染预防护理：密切监测患者体温、血常规变化；指导患者保持外阴清洁，勤换卫生用品，避免盆浴、性生活；遵医嘱合理使用抗生素预防感染；严格执行无菌操作，尤其是在进行阴道检查、手术操作时。2.心理护理：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予情感支持和安慰；向患者及家属详细解释病情、治疗方案及预后，纠正其认知误区；鼓励患者表达情绪，提供安静舒适的休养环境；指导家属多陪伴、关心患者，共同帮助患者度过心理低谷期。3.病情观察与对症护理：密切观察患者阴道流血量、颜色、性质及腹痛情况，做好记录；若阴道流血增多或腹痛加剧，及时报告医生处理；遵医嘱给予止血、止痛药物；术前做好各项准备工作，术后密切观察生命体征、阴道流血、腹痛等情况。4.健康教育：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属讲解胎停育的常见原因、治疗方法；告知手术前后的注意事项，如术前禁食禁水时间、术后饮食要求等；指导术后康复知识，包括休息、活动、个人卫生、避孕措施等；提供再次备孕的指导，如备孕时间、孕前检查项目等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理患者入院后，责任护士首先向其介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，帮助患者尽快熟悉环境，减轻陌生感。针对患者的焦虑和悲伤情绪，责任护士多次与患者沟通，耐心倾听其感受，告知患者胎停育是临床常见情况，大多数患者经过适当治疗和调理后仍可正常怀孕，缓解其对后续妊娠的担忧。同时，向患者及家属详细讲解稽留流产的治疗方案，本次治疗拟采用药物流产联合清宫术，即先口服米非司酮和米索前列醇促进孕囊排出，若排出不全再行清宫术，并解释该方案的优点、过程及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、腹痛、阴道流血等，让患者及家属有充分的心理准备。术前完善各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，确保患者身体状况符合手术要求。责任护士协助患者完成各项检查，告知检查目的和注意事项。术前1天，指导患者进行外阴清洁，更换干净病号服，术前晚8点后禁食，凌晨2点后禁水，为手术做好准备。密切观察患者阴道流血和腹痛情况，患者入院当日阴道流血量约5ml，为褐色分泌物，腹痛为阵发性隐痛，VAS疼痛评分3分，遵医嘱给予维生素E软胶囊口服，嘱患者卧床休息，减少活动。6月16日上午8点，遵医嘱给予患者米非司酮片50mg口服，告知患者服药后可能出现的反应，如轻微恶心、阴道少量流血等，若出现严重不适及时告知医护人员。服药后观察患者无明显不适，阴道流血量无明显变化。下午4点，再次给予米非司酮片50mg口服，患者出现轻微恶心，无呕吐，未特殊处理，症状自行缓解。（二）术中护理6月17日上午8点，患者口服米索前列醇片600μg，服药后约30分钟，患者出现下腹部阵发性腹痛，程度较前加重，VAS疼痛评分5分，伴有少量阴道流血。责任护士密切观察患者腹痛及阴道流血情况，每30分钟巡视一次，告知患者这是药物起效的正常反应，给予心理安慰，指导患者深呼吸缓解疼痛。上午10点，患者阴道排出一完整孕囊，大小约2.0-×1.8-，肉眼可见luan黄囊，责任护士将孕囊交医生确认，医生检查后告知孕囊完整排出。随后患者腹痛明显缓解，VAS疼痛评分降至2分，阴道流血量约15ml。为明确宫腔内是否有残留组织，遵医嘱行B超复查，结果提示：宫内可见少量不规则回声，范围约0.5-×0.3-，考虑宫腔少量残留。医生决定行清宫术清除残留组织。术前，责任护士再次向患者解释清宫术的必要性、过程及配合要点，缓解患者对手术的恐惧。协助患者取膀胱截石位，做好外阴消毒，严格执行无菌操作。术中密切观察患者生命体征，监测血压、脉搏、呼吸等，患者生命体征平稳。手术过程顺利，历时约15分钟，术中出血量约10ml，刮出组织送病理检查。术后协助患者整理衣物，送回病房休息。（三）术后护理1.生命体征监测：术后返回病房，责任护士每30分钟监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，连续监测2小时，患者生命体征均平稳，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。之后改为每4小时监测一次，直至术后24小时。2.阴道流血及腹痛观察：术后密切观察患者阴道流血量、颜色、性质，指导患者使用计量型卫生巾，准确记录出血量。术后2小时内阴道流血量约5ml，为暗红色，腹痛轻微，VAS疼痛评分1分。术后第一天，阴道流血量减少至2-3ml，颜色转为淡红色，无腹痛。术后第二天，阴道流血基本停止。期间若出现阴道流血增多、腹痛加剧等情况，及时报告医生处理。3.感染预防护理：术后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染，共用药3天。指导患者保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴2次，勤换卫生用品，避免盆浴、性生活及阴道冲洗，直至术后1个月。观察患者体温变化，术后患者体温一直维持在36.5-36.8℃之间，无发热现象。术后第三天复查血常规，白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60.3%，均在正常范围内，无感染迹象。4.饮食与休息护理：指导患者术后进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、生冷、刺激性食物，促进身体恢复。嘱患者术后卧床休息2-3天，之后可适当下床活动，但避免剧烈运动和重体力劳动，保证充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时。5.心理护理：术后患者情绪仍有波动，担心宫腔残留及术后恢复情况。责任护士及时告知患者清宫术顺利，宫腔残留已清除，病理检查结果提示为绒毛组织，未见异常。鼓励患者调整心态，保持乐观情绪，告知术后注意休息和营养，身体会很快恢复。同时，与家属沟通，让家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解不良情绪。术后第三天，患者情绪明显好转，能够主动与医护人员交流，积极配合护理工作。6.健康教育：术后向患者及家属详细讲解术后康复知识。告知患者术后阴道流血一般持续3-7天，若超过10天仍有流血或出现发热、腹痛等不适，应及时就诊。指导患者术后1个月内禁止性生活及盆浴，避免感染。告知患者术后避孕6个月，待子宫完全恢复后再考虑怀孕，避孕方式可选择避孕套，避免使用宫内节育器及避孕药。讲解再次备孕前的注意事项，如提前3个月服用叶酸片，剂量为0.4mg/日，夫妻双方进行孕前检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、优生四项、染色体检查等，排除不利于怀孕的因素。指导患者保持良好的生活习惯，避免熬夜、吸烟、饮酒，避免接触有毒有害物质及放射性物质，适当运动，增强体质。（四）出院护理患者术后恢复良好，于6月20日出院。出院前，责任护士为患者整理出院资料，包括出院记录、病理检查报告等，再次向患者及家属强调出院后的注意事项，如休息、饮食、卫生、避孕、复查时间等。告知患者出院后1周前来医院复查B超，了解子宫恢复情况。留下科室联系电化，方便患者有疑问时及时咨询。患者及家属对本次护理工作表示满意，感谢医护人员的关心和照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：针对患者首次怀孕出现胎停育的情况，责任护士能够及时发现患者的焦虑和悲伤情绪，通过多次沟通、耐心倾听和专业解释，缓解了患者的不良情绪，帮助患者树立了信心，积极配合治疗和护理。同时，注重家属的心理支持，让家属参与到患者的护理过程中，形成了良好的护患互动。2.病情观察细致：在整个护理过程中，责任护士密切观察患者的阴道流血、腹痛、生命体征等情况，及时发现病情变化，并报告医生处理。尤其是在药物流产和清宫术前后，能够准确记录患者的病情变化，为医生的治疗提供了可靠的依据。3.健康教育全面：根据患者的病情和需求，责任护士采用多种方式进行健康教育，包括口头讲解、发放宣传手册等，内容涵盖了胎停育的原因、治疗过程、术后康复及再次备孕等方面，让患者及家属能够全面了解相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.对患者胎停育原因的评估不够深入：在护理过程中，虽然向患者讲解了胎停育的常见原因，但没有针对患者的具体情况进行更深入的评估，如是否存在甲状腺功能异常、免疫因素等，未能为患者提供更具个性化的病因排查建议。2.术后随访机制不够完善：患者出院后，虽然告知了复查时间和联系电化，但缺乏系统的术后随访计划，无法及时了解患者出院后的身体恢复情况和心理状态，不能给予持续的护理指导。3.心理护理方法不够丰富：在心理护理过程中，主要采用沟通和安慰的方法，缺乏更专业的心理干预技巧，如放松训练、认知行为疗法等，对于情绪波动较大的患者，可能无法达到最佳的心理护理效果。（三）改进措施1.加强胎停育病因评估：在患者入院后，除了完善常规检查外，建议医生根据患者的具体情况，增加甲状腺功能、抗磷脂抗体、优生四项等检查项目，明确胎停育的可能原因，并为患者提供个性化的病因排查和治疗建议，帮助患者更好地了解自身情况，为再次备孕做好准备。2.建立完善的术后随访机制：制定详细的术后随访计划，患者出院后1周、1个月、3个月、6个月分别进行电hua随访或门诊随访，了解患者的身体恢复情况、月经恢复情况、心理状态及避孕措施执行情况等，及时给予护理指导和心理支持。对于随访中发现的问题