糖尿病伴神经系统并发症的护理个案

糖尿病伴神经系统并发症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，62岁，退休工人，因“双下肢麻木、疼痛3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者无吸烟史，偶有饮酒史（每月约2次，每次饮白酒约100ml），否认药物过敏史。家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲身体健康。（二）主诉双下肢麻木、疼痛3年，以双侧小腿及足底为主，呈针刺样疼痛，夜间及行走时加重，近1周疼痛VAS评分由4分升至7分，影响睡眠及日常活动。（三）现病史患者于2010年体检时发现血糖升高，空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。初始口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）治疗，血糖控制不佳。2018年开始联合胰岛素治疗（精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液30R，早18U、晚14U皮下注射），但患者未规律监测血糖，饮食控制不严格，运动量较少。2022年出现双下肢麻木感，呈对称性，从足底逐渐向上蔓延至小腿，伴轻微刺痛，当时VAS评分2分，未予重视。2024年麻木、疼痛症状加重，VAS评分4分，在外院就诊，肌电图提示“双侧腓总神经、胫神经运动及感觉传导速度减慢”，诊断为“2型糖尿病性周围神经病变”，给予甲钴胺片（0.5mg，每日3次）口服营养神经治疗，症状稍有缓解。近1周来，患者自觉双下肢疼痛明显加剧，夜间难以入睡，行走时需借助拐杖，为求进一步系统治疗入院。入院时患者精神状态差，食欲下降，睡眠质量差（每晚睡眠时间约3-4小时），二便正常，体重近1个月下降3kg。（四）既往史高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-140/80-85mmHg。冠心病病史5年，2020年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉植入1枚支架），术后规律口服阿司匹林肠溶片（100mg，每日1次）、硫酸氢氯吡格雷片（75mg，每日1次）、瑞舒伐他汀钙片（10mg，每晚1次）。（五）体格检查T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧足背动脉搏动减弱，皮温稍低。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形。双下肢无水肿，双侧膝关节以下痛觉、温度觉、触觉减退，以足底为著，双侧踝反射减弱，Babinski征阴性，Romberg征阳性（睁眼时稳，闭眼时摇晃）。（六）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。2.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸340μmol/L。3.电解质及血脂：血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯99mmol/L，血钙2.3mmol/L；总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。4.尿常规：尿糖（++），尿蛋白（±），尿酮体（-），白细胞（-）。5.神经电生理检查：肌电图示双侧腓总神经运动传导速度38m/s（正常参考值≥45m/s），双侧胫神经运动传导速度35m/s（正常参考值≥40m/s）；双侧腓浅神经感觉传导速度32m/s（正常参考值≥38m/s），双侧胫后神经感觉传导速度29m/s（正常参考值≥35m/s），提示双侧下肢周围神经中度损害（运动及感觉纤维均受累）。6.足部超声：双侧足背动脉内膜增厚，管腔狭窄（狭窄程度约30%），血流速度稍减慢。7.心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常。8.胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。（七）护理评估1.生理功能评估：患者存在血糖控制不佳（HbA1c8.9%），双下肢周围神经病变导致麻木、疼痛（VAS7分），感觉减退，足背动脉搏动减弱，睡眠障碍，体重下降。同时合并高血压、冠心病，存在多系统疾病共存情况。2.心理状态评估：患者因长期疾病困扰及疼痛影响睡眠，出现焦虑情绪，SASx评分65分（中度焦虑），对疾病治疗信心不足，担心病情x影响生活质量。3.社会功能评估：患者退休后与老伴同住，子女均在外地工作，日常照护主要依靠老伴，社会支持系统稍显薄弱。患者对糖尿病及并发症的相关知识掌握程度较低，自我管理能力不足，如饮食控制不严格、未规律监测血糖、足部护理知识缺乏。二、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，有效控制患者血糖水平，缓解双下肢麻木、疼痛症状，改善睡眠质量，预防糖尿病足等并发症的发生，提高患者自我管理能力及生活质量，减轻焦虑情绪。（二）具体目标1.血糖控制：住院期间空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在＜10.0mmol/L，出院前HbA1c较入院时下降0.5%以上。2.疼痛管理：入院1周内双下肢疼痛VAS评分降至4分以下，2周内降至2分以下，夜间睡眠时间延长至6-7小时。3.感觉功能：住院期间双下肢痛觉、温度觉、触觉较入院时有所改善，踝反射逐渐恢复。4.并发症预防：住院期间无糖尿病足、压疮、低血糖等并发症发生。5.心理状态：出院前SASx评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），患者对疾病治疗信心增强。6.自我管理：出院前患者及家属能正确掌握胰岛素注射方法、血糖监测技巧、足部护理方法及饮食、运动原则，知晓糖尿病周围神经病变的相关知识及预防措施。三、护理过程与干预措施（一）护理实施1.用药护理（1）降糖药物护理：患者入院后，内分泌科医生根据其血糖情况调整降糖方案，改为“门冬胰岛素注射液（早12U、午10U、晚8U，餐前15分钟皮下注射）+甘精胰岛素注射液（16U，每晚睡前皮下注射）”。护理人员严格遵医嘱执行胰岛素注射，注意注射部位的轮换（腹部、大腿外侧、上臂外侧），避免在同一部位反复注射导致皮下脂肪增生。注射前严格核对胰岛素类型、剂量、有效期，确保胰岛素笔的正确使用。同时密切监测血糖变化，每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，必要时加测凌晨2点血糖，及时发现低血糖或高血糖情况。告知患者低血糖的症状（如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等）及应急处理措施（立即进食含糖食物，如糖果、饼干等，若症状无缓解及时就医）。（2）营养神经药物护理：给予甲钴胺注射液0.5mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，促进神经修复。护理人员在输液过程中密切观察患者有无不良反应，如皮疹、恶心等，确保输液通畅。（3）镇痛药物护理：遵医嘱给予普瑞巴林胶囊75mg，每日2次口服缓解疼痛。告知患者药物可能出现的不良反应，如头晕、嗜睡等，提醒患者服药期间避免突然改变体位，防止跌倒。观察患者疼痛缓解情况，及时记录VAS评分变化，为医生调整药物剂量提供依据。（4）其他基础疾病药物护理：继续给予硝苯地平控释片30mg每日1次口服控制血压，阿司匹林肠溶片100mg每日1次、硫酸氢氯吡格雷片75mg每日1次抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片10mg每晚1次调脂治疗。护理人员定期监测患者血压、血脂变化，观察药物不良反应，如有无出血倾向、肌肉疼痛等。2.疼痛护理（1）药物镇痛：严格按照医嘱给予镇痛药物，按时按量服用，观察药物疗效及不良反应，如患者服用普瑞巴林胶囊3天后，VAS评分降至5分，无明显头晕、嗜睡等不良反应，继续维持原剂量治疗。（2）物理镇痛：采用红外线照射双下肢，每日2次，每次20分钟，温度控制在40-45℃，距离皮肤30-50-，促进下肢血液循环，缓解疼痛。照射过程中密切观察皮肤情况，避免烫伤。同时给予双下肢按摩，从足趾开始向上按摩至膝关节，每日2次，每次15分钟，力度适中，改善*局部血液循环，减轻麻木、疼痛症状。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，每次训练10-15分钟，每日2次，帮助患者放松身心，减轻疼痛感知。（4）环境调整：保持病房安静、舒适，光线柔和，温度适宜（22-24℃），减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境，减轻疼痛对睡眠的影响。3.感觉异常护理（1）安全防护：由于患者双下肢感觉减退，容易发生烫伤、割伤等损伤，护理人员告知患者避免接触过热的水（水温不超过37℃），洗脚时使用水温计测量水温；避免穿拖鞋行走，选择宽松、柔软、透气的棉质袜子，鞋码合适，鞋底防滑；避免使用尖锐物品修剪指甲，防止足部受伤。（2）感觉训练：指导患者进行足部感觉训练，如用不同质地的物品（如毛巾、丝绸、棉花等）轻擦足部皮肤，每日2次，每次10分钟，促进感觉功能恢复。4.运动护理根据患者病情及身体状况，制定个性化的运动计划。患者双下肢疼痛明显，初期以床上运动为主，如踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每日3次）、直腿抬高运动（仰卧位，双腿交替抬高至30°，保持5秒，每次10分钟，每日2次）。随着疼痛症状缓解，逐渐过渡到床边站立、行走训练，初始行走时间为5-10分钟，每日2次，逐渐增加至20-30分钟，每日2次。运动过程中密切观察患者有无不适症状，如胸痛、头晕、下肢疼痛加剧等，如有异常立即停止运动。运动时间选择在餐后1-2小时进行，避免空腹或餐后立即运动，防止低血糖或影响消化。5.饮食护理（1）热量计算：根据患者身高、体重、年龄、性别、体力活动水平，计算每日所需总热量。患者62岁，男性，退休工人（轻体力活动），理想体重=170-105=65kg，每日每公斤理想体重给予热量25-30kcal，每日总热量=65×25=1625kcal。（2）营养搭配：合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。每日主食摄入量约200-250g，选择粗粮为主，如燕麦、糙米、玉米等；蛋白质摄入量约65-80g，以优质蛋白质为主，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等；脂肪摄入量约45-55g，选择不饱和脂肪酸，如橄榄油、茶籽油、坚果等，避免动物脂肪及油炸食品。（3）餐次安排：采用少食多餐制，每日5-6餐，三餐主食定量，上午10点、下午3点、睡前各加一餐，如上午加一个苹果（约200g），下午加一杯无糖酸奶（约150ml），睡前加一杯牛奶（约200ml），避免餐后血糖过高或餐前低血糖。（4）饮食指导：告知患者避免食用高糖、高盐、高脂食物，如糖果、甜点、咸菜、肥肉等；戒烟限酒，避免饮酒影响血糖控制；注意饮食规律，定时定量，细嚼慢咽。护理人员每日观察患者饮食情况，根据血糖变化及时调整饮食方案。6.心理护理（1）沟通交流：护理人员每日与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其内心感受，给予情感支持和安慰。向患者讲解糖尿病周围神经病变的病因、治疗方法及预后，让患者正确认识疾病，减轻对疾病的恐惧。（2）心理疏导：针对患者的焦虑情绪，采用认知行为疗法进行心理疏导，帮助患者改变不良的认知观念，如“疾病无法治愈”“疼痛会一直持续”等，引导患者树立积极乐观的心态，增强治疗信心。（3）家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖，缓解焦虑情绪。（4）放松疗法：除了深呼吸放松训练外，还指导患者听舒缓的音乐、看喜欢的书籍等，转移注意力，减轻疼痛和焦虑感。7.睡眠护理（1）睡眠环境改善：保持病房安静，避免噪音干扰；调节室内光线，夜间使用柔和的夜灯；保持床铺整洁、舒适，枕头高度适宜。（2）睡眠习惯调整：指导患者养成良好的睡眠习惯，每日定时入睡、起床，避免白天长时间卧床休息；睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。（3）疼痛干预：加强夜间疼痛护理，如睡前给予红外线照射或按摩双下肢，遵医嘱按时给予镇痛药物，确保患者疼痛得到有效缓解，提高睡眠质量。（4）睡眠监测：每日记录患者睡眠情况，包括入睡时间、睡眠时间、睡眠质量等，及时发现睡眠问题并采取相应的干预措施。（二）病情观察1.血糖监测：每日监测空腹、三餐后2小时、睡前血糖，每周监测1次凌晨2点血糖，记录血糖变化趋势，及时发现低血糖或高血糖，为医生调整降糖方案提供依据。入院第3天，患者早餐后2小时血糖为12.5mmol/L，较前下降，继续维持原降糖方案；入院第7天，空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖降至9.5mmol/L，血糖控制效果良好。2.疼痛监测：每日定时评估患者双下肢疼痛情况，采用VAS评分法记录疼痛程度，观察疼痛性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。入院第5天，患者VAS评分降至4分，夜间睡眠时间延长至5-6小时；入院第10天，VAS评分降至2分，夜间睡眠时间达到6-7小时。3.感觉功能监测：每周评估患者双下肢痛觉、温度觉、触觉及踝反射情况，记录感觉功能恢复情况。入院第10天，患者双下肢痛觉、温度觉较前有所改善，踝反射较前增强。4.足部情况监测：每日检查患者足部皮肤颜色、温度、有无破损、溃疡、红肿等情况，观察足背动脉搏动情况。入院期间患者足部皮肤完整，无破损、溃疡等异常情况，足背动脉搏动较前稍增强。5.生命体征及并发症监测：每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，观察有无发热、胸痛、头晕、出血等并发症症状。患者住院期间生命体征平稳，无并发症发生。（三）并发症预防1.糖尿病足预防：加强足部护理，指导患者正确洗脚、修剪指甲、选择鞋袜；每日检查足部情况，避免足部受伤；促进下肢血液循环，如适当运动、按摩、红外线照射等。2.压疮预防：患者因疼痛活动减少，指导患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压；保持床铺整洁、干燥，避免潮湿刺激；加强营养支持，增加蛋白质、维生素的摄入，提高皮肤抵抗力。3.低血糖预防：告知患者低血糖的症状及应急处理措施；按时按量进食，避免空腹运动；严格遵医嘱使用降糖药物，避免药物剂量过大；密切监测血糖变化，及时发现低血糖。（四）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解糖尿病及糖尿病周围神经病变的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法、并发症预防等，让患者及家属充分认识疾病，提高自我管理意识。2.用药指导：详细告知患者各类药物的用法、用量、用药时间、不良反应及注意事项；指导患者正确使用胰岛素笔进行胰岛素注射，包括注射部位轮换、剂量核对、注射方法等；强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药物剂量或停药。3.饮食指导：根据患者的饮食计划，指导患者及家属如何合理安排日常饮食，包括食物的选择、烹饪方法、餐次安排等；告知患者饮食控制对血糖管理的重要性，鼓励患者长期坚持健康的饮食习惯。4.运动指导：向患者及家属讲解运动对糖尿病的益处，指导患者掌握正确的运动方法、运动时间、运动强度及注意事项；强调运动要循序渐进、持之以恒，避免剧烈运动。5.自我监测指导：指导患者正确使用血糖仪监测血糖，包括血糖监测的时间、方法、记录方式等；告知患者定期监测糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂等指标的重要性；指导患者自我评估双下肢感觉、疼痛情况，发现异常及时就医。6.定期复查指导：告知患者出院后定期复查的时间及项目，出院后1周、1个月、3个月各复查1次血糖、糖化血红蛋白，每3-6个月复查1次肝肾功能、血脂、神经电生理检查等，以便医生及时调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过2周的系统化护理干预，病情得到明显改善。血糖控制方面，空腹血糖降至6.5mmol/L，餐后2小时血糖降至8.8mmol/L，糖化血红蛋白降至8.3%，较入院时下降0.6%；疼痛症状明显缓解，VAS评分降至2分，夜间睡眠时间延长至6-7小时；双下肢痛觉、温度觉、触觉较前改善，踝反射增强；足部皮肤完整，无并发症发生；患者焦虑情绪减轻，SASx评分降至45分（正常范围），对疾病治疗信心增强；患者及家属能正确掌握胰岛素注射方法、血糖监测技巧、足部护理方法及饮食、运动原则，自我管理能力明显提高。（二）存在问题1.健康教育的