糖尿病性多发性微血管并发症的护理个案

糖尿病性多发性微血管并发症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，62岁，因“口干、多饮、多尿15年，视物模糊3年，双下肢麻木疼痛1年，加重1周”于2025年9月10日入院。患者15年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿症状，每日饮水量约2000-3000ml，尿量与饮水量相当，伴体重下降约5kg/半年，就诊于当地医院，查空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始给予“二甲双胍缓释片0.5gbidpo”治疗，患者未规律监测血糖，也未严格控制饮食及运动，血糖控制情况不详。3年前患者无明显诱因出现双眼视物模糊，伴眼前黑影飘动，无眼痛、畏光、流泪，就诊于眼科，诊断为“2型糖尿病性视网膜病变（Ⅲ期）”，给予眼底激光治疗1次，术后视力稍有改善，但仍呈进行性下降。1年前患者出现双下肢对称性麻木、刺痛，以足底及小腿为主，夜间明显，影响睡眠，伴双足发凉，行走时感乏力，曾在外院给予“甲钴胺片0.5mgtidpo”营养神经治疗，症状缓解不明显。1周前上述双下肢麻木疼痛症状加重，伴视物模糊加剧，偶有头晕，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，近1个月体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqdpo”，血压控制在140-150/85-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：母亲患有2型糖尿病，父亲患有高血压，否认其他遗传性疾病史。（三）入院时身体评估T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：145/90mmHg，身高158-，体重62kg，BMI：24.8kg/m²。神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼视力：左眼0.3，右眼0.2，眼底检查可见视网膜散在微血管瘤、出血点及硬性渗出。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，皮温稍低，双下肢膝关节以下痛觉、触觉减退，针刺觉减弱，振动觉消失，10g尼龙丝试验阳性。生理反射存在，病理反射未引出。（四）实验室及辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。2.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。3.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38g/L。肾功能：血肌酐98μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，尿酸320μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）78ml/min·1.73m²。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。4.尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（+），尿酮体（-），尿潜血（-），白细胞（-），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）85mg/g。5.眼底荧光血管造影：双眼视网膜毛细血管扩张、微血管瘤形成，可见点片状出血及硬性渗出，无新生血管形成，符合2型糖尿病性视网膜病变（Ⅲ期）。6.神经电生理检查：双下肢腓肠神经、胫神经感觉神经传导速度减慢（腓肠神经传导速度38m/s，胫神经传导速度40m/s），运动神经传导速度轻度减慢，提示糖尿病周围神经病变。7.足部超声：双下肢动脉内膜增厚，毛糙，可见散在粥样硬化斑块，双侧足背动脉血流速度减慢。8.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）护理评估总结患者为老年女性，2型糖尿病病史15年，血糖控制长期不佳（HbA1c8.9%），并发糖尿病性视网膜病变（Ⅲ期）、糖尿病周围神经病变、早期糖尿病肾病（尿蛋白+，ACR85mg/g）及高血压病2级（很高危组）。存在的主要问题包括：血糖控制差，双眼视力下降，双下肢麻木疼痛明显，睡眠受影响，足背动脉搏动减弱，有糖尿病足发生风险；患者对疾病认知不足，自我管理能力差，未严格遵医嘱用药及控制饮食运动；因病情迁延及症状加重，存在焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.血糖过高与胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗、饮食控制不佳及缺乏运动有关。2.有感染的风险与血糖控制差、机体抵抗力下降、糖尿病视网膜病变导致眼部防御能力降低及糖尿病周围神经病变导致足部感觉减退有关。3.焦虑与病情迁延、并发症多、症状加重及担心疾病预后有关。4.知识缺乏与对糖尿病及其并发症的病因、治疗、护理及自我管理知识了解不足有关。5.睡眠形态紊乱与双下肢麻木疼痛夜间加重有关。6.有跌倒的风险与双下肢感觉减退、视力下降有关。7.潜在并发症：糖尿病足、糖尿病肾病x、视网膜病变x、低血糖等。（二）护理目标1.患者住院期间空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在小于10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐下降。2.患者住院期间无眼部感染、皮肤感染及足部感染发生。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。4.患者及家属掌握糖尿病及其并发症的相关知识，能够正确进行饮食控制、运动锻炼、血糖监测及足部护理。5.患者双下肢麻木疼痛症状有所减轻，跌倒风险降低，无跌倒事件发生。6.患者住院期间无糖尿病足、低血糖等并发症发生，糖尿病肾病及视网膜病变x得到延缓。（三）护理措施制定针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施：1.血糖控制护理：遵医嘱调整降糖方案，监测血糖变化，给予饮食及运动指导。2.感染预防护理：加强眼部护理、皮肤护理及足部护理，保持清洁，观察有无感染征象。3.心理护理：与患者建立良好护患关系，倾听其主诉，给予心理疏导，缓解焦虑情绪。4.健康宣教：采用多种形式向患者及家属讲解糖尿病及其并发症的相关知识，提高自我管理能力。5.睡眠改善护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，创造良好睡眠环境。6.跌倒预防护理：加强安全宣教，改善住院环境，必要时使用辅助器具。7.并发症观察与护理：密切观察病情变化，及时发现并发症先兆，采取相应干预措施。三、护理过程与干预措施（一）血糖控制护理1.用药护理：患者入院后，医生根据其血糖情况调整降糖方案，给予“胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（基础量12U/24h，餐前大剂量：早餐前6U，午餐前5U，晚餐前5U）”联合“二甲双胍缓释片0.85gbidpo”治疗。护理人员严格遵医嘱执行胰岛素泵操作，向患者及家属讲解胰岛素泵的工作原理、使用方法及注意事项，教会患者识别胰岛素泵报警信号及简单故障排除方法。每日检查输注部位皮肤情况，观察有无红肿、硬结、渗液，每3-5天更换一次输注部位，更换时严格无菌操作。同时，观察患者用药后的反应，监测血糖变化，警惕低血糖发生。2.血糖监测：住院期间，给予患者每日7点血糖监测（空腹、三餐前30分钟、三餐后2小时、睡前），必要时加测凌晨2点血糖，以了解血糖波动情况。将血糖监测结果及时记录在血糖监测单上，绘制血糖波动曲线，为医生调整降糖方案提供依据。当患者出现头晕、心慌、出冷汗、乏力等低血糖症状时，立即监测血糖，若血糖小于3.9mmol/L，及时给予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉推注，并观察症状缓解情况及血糖变化。3.饮食护理：由营养师根据患者的身高、体重、年龄、活动量及血糖水平制定个性化饮食计划。每日总热量控制在1500-1600kcal，碳水化合物占总热量的50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。主食以粗粮为主，如燕麦、荞麦、玉米等，避免精制米面及含糖高的食物。蛋白质选择优质蛋白，如鱼、虾、瘦肉、蛋、奶、豆制品等。脂肪以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、茶籽油等，避免动物内脏、油炸食品等高脂肪食物。多吃新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜，每日摄入量约500g，水果选择低糖分水果，如苹果、梨、柚子等，在两餐之间或血糖控制稳定时食用，每次摄入量约100-150g。指导患者少食多餐，定时定量，细嚼慢咽，戒烟限酒。护理人员每日评估患者饮食执行情况，及时给予指导和调整。4.运动护理：根据患者的身体状况及血糖水平制定合适的运动计划。患者双下肢有麻木疼痛，活动量不宜过大，选择低强度、长时间的有氧运动，如散步、太极拳、瑜伽等，每日运动时间30分钟左右，分2-3次进行，运动强度以患者心率控制在（170-年龄）次/分左右为宜，即（170-62）=108次/分。运动时间选择在餐后1-2小时进行，避免空腹运动，以防低血糖。运动时携带糖果或饼干，以备低血糖时食用。护理人员告知患者运动时的注意事项，如穿着舒适的鞋袜，避免在粗糙、不平坦的路面运动，运动过程中若出现心慌、胸闷、头晕、双下肢疼痛加剧等不适症状，立即停止运动，休息片刻，必要时就医。每日评估患者运动情况，根据患者耐受程度调整运动计划。经过上述护理措施，患者住院期间血糖逐渐得到控制，空腹血糖波动在5.6-7.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在7.8-9.5mmol/L，未发生低血糖事件。（二）感染预防护理1.眼部护理：患者患有糖尿病性视网膜病变（Ⅲ期），视力下降，眼部防御能力降低，易发生眼部感染。护理人员指导患者注意眼部卫生，勿用手揉眼睛，避免眼部外伤。每日观察患者眼部情况，如视力变化、有无眼痛、畏光、流泪、分泌物增多等感染征象。遵医嘱给予“羟苯磺酸钙胶囊0.5gtidpo”改善视网膜微循环，“玻璃酸钠滴眼液1滴tid双眼”滋润眼睛。告知患者定期进行眼底检查，以便及时发现病情变化。住院期间患者眼部无感染发生。2.皮肤护理：保持患者全身皮肤清洁干燥，每日用温水洗澡，水温控制在37-40℃，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。洗澡后涂抹温和的润肤露，防止皮肤干燥瘙痒。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤衣物摩擦皮肤。观察患者皮肤情况，尤其是双下肢皮肤，有无红肿、破损、感染等。患者双下肢感觉减退，避免烫伤、冻伤，使用热水袋时水温不超过50℃，外包毛巾，避免直接接触皮肤。住院期间患者皮肤完整，无感染发生。3.足部护理：患者患有糖尿病周围神经病变，双下肢感觉减退，足背动脉搏动减弱，有糖尿病足发生风险。护理人员给予患者足部护理指导，具体措施如下：①每日用温水洗脚，水温37-40℃，洗脚时间10-15分钟，用柔软的毛巾擦干，尤其是脚趾缝。②洗脚后检查足部情况，包括足底、趾间、趾甲、甲沟等，有无红肿、破损、水疱、溃疡等。③趾甲修剪不宜过短，避免剪伤甲沟，趾甲边缘应平整光滑。④选择合适的鞋袜，鞋子应宽松、舒适、透气，鞋底有一定厚度和弹性，避免穿高跟鞋、拖鞋、凉鞋；袜子应选择棉质、浅色、无弹性的，每日更换。⑤避免赤脚行走，避免足部外伤，如刺伤、割伤等。⑥每日进行足部按摩，从足尖向足跟方向按摩，促进足部血液循环，每次按摩10-15分钟，每日2次。⑦遵医嘱给予“前列地尔注射液10μgivgttqd”改善下肢血液循环，“甲钴胺注射液0.5mgimqod”营养神经。住院期间患者足部无感染、破损发生。（三）心理护理患者因病情迁延、并发症多、症状加重，担心疾病预后，出现焦虑情绪，表现为精神紧张、烦躁不安、睡眠差。护理人员主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因。向患者讲解糖尿病及其并发症的相关知识，告知患者通过积极控制血糖、规范治疗及护理，并发症可以得到延缓或控制，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多关心、支持患者，给予情感上的安慰。为患者创造安静、舒适的住院环境，保证充足的休息。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。通过上述心理护理措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量得到改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。（四）健康宣教采用多种形式对患者及家属进行健康宣教，包括个别讲解、集体讲座、发放宣传资料、观看视频等。宣教内容如下：1.糖尿病基础知识：讲解糖尿病的病因、分型、临床表现、诊断标准及并发症等。2.血糖监测：教会患者及家属正确使用血糖仪测量血糖，包括采血方法、血糖仪的校准、血糖结果的记录及分析等。告知患者血糖监测的重要性及频率，出院后定期监测血糖，将血糖控制在目标范围内。3.用药指导：详细讲解降糖药物的名称、剂量、用法、作用机制及不良反应，告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。讲解胰岛素泵的使用方法及注意事项，出院后正确使用胰岛素泵。4.饮食指导：强调饮食控制的重要性，告知患者遵循个性化饮食计划，合理搭配食物，控制总热量摄入，避免含糖高、高脂肪、高胆固醇食物。5.运动指导：指导患者选择合适的运动方式、运动时间及运动强度，告知运动时的注意事项，避免运动损伤及低血糖发生。6.并发症护理：讲解糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病等并发症的护理要点，如眼部护理、足部护理、肾功能监测等。7.自我管理：鼓励患者积极参与疾病的自我管理，定期复查，如每3个月复查糖化血红蛋白，每6个月复查眼底、肾功能、血脂等，及时发现病情变化，调整治疗方案。通过健康宣教，患者及家属对糖尿病及其并发症的相关知识有了较全面的了解，能够正确进行血糖监测、饮食控制、运动锻炼及足部护理，掌握了降糖药物的使用方法及注意事项。（五）睡眠改善护理患者因双下肢麻木疼痛夜间加重，导致睡眠形态紊乱。护理人员评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为6分。遵医嘱给予“加巴喷丁胶囊0.3gtidpo”缓解神经病理性疼痛，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和、温度适宜（22-24℃）、湿度适宜（50%-60%）。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动及情绪激动。睡前可给予温水泡脚、听轻音乐等，促进睡眠。经过上述护理措施，患者双下肢麻木疼痛症状有所减轻，疼痛评分降至3分，睡眠质量得到改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。（六）跌倒预防护理患者双下肢感觉减退、视力下降，有跌倒的风险。护理人员加强安全宣教，告知患者及家属跌倒的危险因素及预防措施，如起床时动作缓慢，遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），避免突然改变体位；行走时注意地面情况，避免地面湿滑、障碍物等；穿着合适的鞋袜，避免穿拖鞋行走。改善住院环境，保持病房地面清洁干燥，无积水、无障碍物；病房光线充足，尤其是夜间，开启床头灯；在卫生间、走廊等场所安装扶手，方便患者行走。患者下床活动时，给予协助或使用助行器，必要时家属陪伴。定期检查患者床栏、呼叫器等设施是否完好，确保患者能够及时呼叫求助。住院期间患者无跌倒事件发生。（七）并发症观察与护理1.糖尿病足：密切观察患者足部情况，如皮肤温度、颜色、感觉、足背动脉搏动等，每日进行足部检查，及时发现足部异常。指导患者正确进行足部护理，避免足部外伤及感染。遵医嘱给予改善下肢血液循环及营养神经的药物，促进足部神经及血管功能的恢复。2.糖尿病肾病x：监测患者肾功能、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值等指标，观察患者尿量、水肿情况。指导患者低盐、优质低蛋白饮食，避免使用肾毒性药物。遵医嘱给予“依那普利片10mgqdpo”减少尿蛋白，保护肾功能。3.视网膜病变x：观察患者视力变化，定期进行眼底检查，遵医嘱给予改善视网膜微循环的药物。告知患者避免剧烈运动及眼部外伤，防止视网膜脱离等严重并发症的发生。4.低血糖：密切观察患者有无低血糖症状，如头晕、心慌、出冷汗、乏力等，定期监测血糖，尤其是在调整降糖方案、饮食或运动变化时。告知患者及家属低血糖的应急处理方法，如立即进食含糖食物或饮料，必要时就医。住院期间患者未发生低血糖及其他严重并发症。四、护理反思与改进（一）护理成效患者住院14天，经过上述全面、系统的护理干预，取得了较好的护理成效：①血糖控制良好，空腹血糖波动在5.6-7.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在7.8-9.5mmol/L，糖化血红蛋白降至8.2%；②双下肢麻木疼痛症状明显减轻，疼痛评分从6分降至3分，睡眠质量改善；③双眼视力稳定，未出现眼部感染；④足部皮肤完整，无感染、破损发生；⑤焦虑情绪得到缓解，患者及家属掌握了糖尿病及其并发症的相关知识和自我管理技能；⑥住院期间无感染、跌倒、低血糖等并发症发生。患者病情稳定，准予出院