糖尿病性骨关节病的护理个案

糖尿病性骨关节病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，65岁，因“双膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者退休前为纺织厂工人，否认烟酒史，无药物过敏史。家族中其母亲患有2型糖尿病，无骨关节病遗传史。患者日常生活可部分自理，需借助拐杖行走，近期因疼痛加重，夜间睡眠质量下降，情绪略显焦虑。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现双膝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未引起重视。后症状逐渐加重，出现膝关节肿胀、僵硬，尤其晨起时明显，活动后约30分钟僵硬感可减轻。曾在外院就诊，诊断为“双膝骨关节炎”，给予口服“布洛芬”等非甾体抗炎药及理疗后症状稍缓解，但停药后易复发。1周前患者因劳累后双膝关节疼痛明显加剧，呈持续性钝痛，VAS评分达7分，行走困难，夜间常因疼痛醒来，遂来我院就诊，门诊以“糖尿病性骨关节病（双膝）、2型糖尿病”收入院。入院时患者神志清楚，精神欠佳，双膝关节明显肿胀，皮温稍高，双膝内侧压痛阳性，浮髌试验弱阳性，膝关节活动度：左膝屈曲100°，伸直-5°；右膝屈曲90°，伸直-10°。双下肢无明显畸形，足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常。（三）既往史患者确诊“2型糖尿病”12年，初始口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”降糖治疗，血糖控制欠佳。5年前改为“胰岛素泵持续皮下输注胰岛素”治疗，胰岛素种类为门冬胰岛素，基础量18U/24h，餐前大剂量根据血糖情况调整，近期空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖波动在11.3-13.5mmol/L。有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：1x/85mmHg，身高158-，体重68kg，BMI27.2kg/m²。神志清楚，精神状态一般，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。双膝关节肿胀，皮温稍高，双膝内侧压痛明显，浮髌试验弱阳性，左膝屈曲100°、伸直-5°，右膝屈曲90°、伸直-10°，双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉搏动良好，双侧Babinski征阴性。（五）辅助检查1.实验室检查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖12.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%；血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；血沉（ESR）35mm/h；C反应蛋白（CRP）28mg/L；类风湿因子（RF）阴性；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血钙2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶85U/L。2.影像学检查：双膝关节X线片示：双膝关节间隙变窄，以内侧间隙为主，关节边缘可见骨质增生，软骨下骨硬化，左膝可见游离体形成；双膝关节CT示：双膝关节软骨磨损，半月板变性，关节腔少量积液；双膝关节MRI示：双膝关节软骨信号减低，软骨变薄，内侧半月板后角撕裂（Ⅱ级），关节腔及髌上囊积液，滑膜轻度增生。3.其他检查：足部感觉功能检查（10g尼龙丝试验、音叉振动觉试验）均正常；双下肢血管超声示：双下肢动脉内膜毛糙，未见明显狭窄及闭塞。（六）诊断1.主要诊断：糖尿病性骨关节病（双膝）2.其他诊断：2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）、双膝骨关节炎伴游离体（左膝）、半月板变性（双膝）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与膝关节软骨损伤、骨质增生、关节腔积液有关。2.躯体活动障碍：与膝关节疼痛、活动受限有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或活动受限导致*局部皮肤受压、糖尿病皮肤抵抗力下降有关。4.血糖过高：与胰岛素剂量不足、饮食控制不佳、活动量减少有关。5.知识缺乏：与对糖尿病性骨关节病的病因、治疗、护理及自我管理知识不了解有关。6.焦虑：与疾病反复发作、疼痛影响生活质量、担心预后有关。（二）护理目标1.患者双膝关节疼痛缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者膝关节活动度改善，左膝屈曲达120°以上、伸直0°，右膝屈曲达110°以上、伸直0°，可独立行走50米以上。3.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。4.患者血糖控制达标，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在小于10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐下降。5.患者及家属掌握糖尿病性骨关节病的相关知识、自我护理方法及血糖管理技巧。6.患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，积极配合治疗与护理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①评估疼痛程度，每日采用VAS评分法记录疼痛变化；②遵医嘱给予药物镇痛，如口服塞来昔布胶囊（西乐葆）200mgqd，注意观察药物不良反应；③给予物理治疗，如膝关节冷敷（急性期）、热敷（缓解期）、红外线照射、超声波治疗等；④指导患者采取舒适体位，避免膝关节负重过度，必要时使用助行器；⑤放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移患者对疼痛的注意力。2.躯体活动障碍护理：①与康复师共同制定个性化康复训练计划，包括膝关节被动活动、主动活动、肌力训练等；②协助患者进行康复训练，逐渐增加训练强度和时间；③提供必要的辅助器具，如助行器、拐杖等，确保患者活动安全；④定期评估膝关节活动度和肌力变化，及时调整康复计划。3.皮肤完整性护理：①保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，避免使用刺激性肥皂；②定时翻身，每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环；③使用气垫床或减压垫，减轻*局部皮肤压力；④观察皮肤状况，特别是骨隆突部位，如骶尾部、足跟等，发现异常及时处理。4.血糖管理护理：①监测血糖，每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，必要时监测凌晨3点血糖，记录血糖变化；②遵医嘱调整胰岛素泵参数，确保胰岛素剂量准确；③给予饮食指导，制定合理的饮食计划，控制总热量摄入，合理分配三餐营养；④根据患者病情和血糖情况，指导适当的活动，如床上肢体活动、床边站立等，避免剧烈运动。5.知识宣教护理：①采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属介绍糖尿病性骨关节病的病因、临床表现、治疗方法及预后；②指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应；③讲解血糖监测的重要性及正确方法；④指导患者进行自我关节护理，如避免长时间站立、行走，注意膝关节保暖等；⑤告知患者定期复查的重要性及复查项目。6.心理护理：①主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，倾听患者的诉求；②向患者介绍成功的治疗案例，增强患者战胜疾病的信心；③鼓励患者家属给予患者关心和支持，营造良好的家庭氛围；④必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理实施过程患者入院时双膝关节疼痛VAS评分为7分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服qd，同时给予双膝关节冷敷治疗，每次15-20分钟，每日2次，以减轻关节肿胀和疼痛。入院第3天，患者疼痛有所缓解，VAS评分降至5分，停用冷敷，改为热敷治疗，每次20-30分钟，每日2次，并配合红外线照射治疗，温度调节至40-45℃，距离30-50-，每次20分钟，每日1次。入院第5天，患者VAS评分降至4分，遵医嘱加用超声波治疗，频率1MHz，强度0.8-1.0W/-²，每次15分钟，每日1次。在护理过程中，指导患者采取仰卧位，膝关节下垫软枕，使膝关节微屈，以减轻关节压力；鼓励患者听舒缓的音乐，进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次，转移对疼痛的注意力。入院第7天，患者双膝关节疼痛明显缓解，VAS评分降至2分。在药物使用过程中，密切观察患者有无胃肠道不适、头晕、皮疹等不良反应，患者未出现明显药物不良反应。同时，告知患者避免自行增减镇痛药物剂量，如有疼痛加重或不适及时告知医护人员。（二）躯体活动障碍护理实施过程入院后，与康复师共同为患者制定了康复训练计划。入院第1-2天，主要进行膝关节被动活动训练，由康复师或护士协助患者进行膝关节屈伸活动，每次10-15分钟，每日2次，活动幅度以患者耐受为宜，避免引起疼痛加剧。入院第3-5天，在被动活动的基础上，指导患者进行膝关节主动屈伸训练，患者取仰卧位，主动收缩gu四头肌，然后缓慢屈膝、伸膝，每次15-20分钟，每日2次，同时进行直腿抬高训练，患者仰卧位，双腿伸直，交替抬高下肢，抬高高度约30°，每次保持5-10秒，每组10-15次，每日2组，以增强gu四头肌肌力。入院第6-10天，逐渐增加康复训练强度，指导患者进行靠墙静蹲训练，患者背部靠墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节屈曲45°-60°，保持10-20秒，每组10次，每日2组；同时进行步态训练，患者借助助行器缓慢行走，从床边站立开始，逐渐增加行走距离，每日2-3次，每次5-10分钟。在训练过程中，护士全程陪伴，注意保护患者安全，避免跌倒。定期评估患者膝关节活动度，入院第10天，患者左膝屈曲达125°、伸直0°，右膝屈曲达115°、伸直0°，可独立借助助行器行走50米以上。（三）皮肤完整性护理实施过程患者BMI为27.2kg/m²，属于超重，且活动受限，存在皮肤受压风险。入院后，给予患者使用气垫床，每日检查气垫床充气情况，确保压力均匀。指导患者每日温水擦浴，水温38-40℃，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。对骶尾部、足跟、肩胛部等骨隆突部位，每日用50%红花酒精按摩2次，每次3-5分钟，促进*局部血液循环。保持床单位整洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被套。观察患者皮肤状况，每日进行皮肤评估，记录皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等情况。患者住院期间皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。（四）血糖管理护理实施过程入院后，每日监测患者空腹、三餐后2小时及睡前血糖，共7次/日，记录血糖变化。入院时患者空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖12.6mmol/L，遵医嘱调整胰岛素泵参数，基础量调整为20U/24h，早餐前大剂量6U，午餐前大剂量5U，晚餐前大剂量5U。同时，给予患者饮食指导，根据患者身高、体重、活动量，计算每日总热量为1500kcal，其中碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。合理分配三餐，早餐500kcal，午餐500kcal，晚餐500kcal，指导患者选择低糖、低脂、高纤维食物，如蔬菜、粗粮、瘦肉等，避免食用甜食、油炸食品及高淀粉食物。根据患者血糖情况和膝关节疼痛缓解程度，指导适当的活动。入院第1-3天，患者疼痛明显，以床上肢体活动为主，如踝关节屈伸、gu四头肌收缩等，每次10-15分钟，每日3次。入院第4-7天，疼痛缓解后，指导患者床边站立、缓慢行走，每次5-10分钟，每日2次。通过调整胰岛素剂量、饮食控制和适当活动，患者血糖逐渐下降，入院第7天，空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖降至8.5mmol/L，睡前血糖降至7.2mmol/L。在血糖监测过程中，注意观察患者有无低血糖反应，如头晕、心慌、出冷汗等，患者未出现低血糖症状。同时，指导患者及家属正确使用胰岛素泵，告知胰岛素泵的维护方法及注意事项，如保持穿刺部位清洁干燥，避免感染，定期更换穿刺部位等。（五）知识宣教护理实施过程入院后，采用多种方式对患者及家属进行知识宣教。首先，向患者及家属发放糖尿病性骨关节病和糖尿病的健康教育手册，手册内容包括疾病病因、临床表现、治疗方法、护理措施、饮食指导、运动指导、血糖监测等。然后，每日利用晨间护理或护理查房时间，对患者及家属进行口头讲解，重点介绍糖尿病性骨关节病与糖尿病的关系，强调控制血糖对延缓骨关节病x的重要性；讲解常用药物的作用、用法、剂量及不良反应，如塞来昔布可能引起胃肠道不适，胰岛素可能引起低血糖等；指导患者正确进行血糖监测，包括血糖仪的使用方法、采血部位的选择、血糖结果的记录与分析等。入院第5天，组织患者及其他糖尿病患者参加糖尿病健康知识讲座，邀请医生和营养师进行授课，内容包括糖尿病饮食管理、运动疗法、并发症预防等，并现场进行互动答疑。同时，指导患者进行自我关节护理，如避免长时间站立、行走，避免膝关节过度负重，注意膝关节保暖，避免受凉；告知患者选择合适的鞋子，以宽松、舒适、防滑为宜；指导患者进行关节保护，如上下楼梯时扶扶手，避免蹲跪动作等。入院第10天，对患者及家属进行知识掌握情况评估，患者及家属能够正确回答疾病相关知识、药物使用方法、血糖监测方法及自我护理要点。（六）心理护理实施过程患者入院时情绪焦虑，担心疾病预后及疼痛影响生活质量。护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈2次，每次15-20分钟，了解患者的心理感受和需求。向患者介绍糖尿病性骨关节病的治疗x和成功案例，告知患者通过积极治疗和护理，疼痛可以缓解，关节功能可以改善，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和支持，倾听患者的心声，帮助患者缓解焦虑情绪。在护理过程中，及时给予患者肯定和鼓励，当患者康复训练取得进步时，如膝关节活动度增加、行走距离延长等，及时表扬患者，增强患者的自我效能感。同时，指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法，患者取舒适体位，从脚趾开始，逐渐向上放松全身肌肉，每次10-15分钟，每日2次，帮助患者缓解紧张情绪。入院第7天，通过焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，SAS评分为45分，较入院时的58分明显下降，患者情绪趋于稳定，能够积极配合治疗与护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛程度和病情变化，及时调整疼痛护理措施，采用药物镇痛与物理治疗相结合的方法，同时配合放松疗法，有效缓解了患者的疼痛症状。从入院时的VAS评分7分降至出院时的2分，疼痛控制效果显著。2.康复训练循序渐进：与康复师密切合作，为患者制定了个性化的康复训练计划，训练强度和难度逐渐增加，从被动活动到主动活动，从床上训练到床下行走，充分考虑了患者的耐受性，避免了因训练不当导致病情加重，患者膝关节活动度和行走能力得到明显改善。3.血糖管理精细化：通过密切监测血糖，及时调整胰岛素泵参数，结合饮食指导和适当活动，实现了血糖的精细化管理，患者血糖逐渐降至达标范围，未出现低血糖反应，为骨关节病的治疗和康复创造了良好条件。4.健康教育多样化：采用发放手册、口头讲解、健康讲座、互动答疑等多种方式进行健康教育，提高了患者及家属的学习兴趣和积极性，患者及家属能够较好地掌握疾病相关知识和自我护理技能，为出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.心理护理深度不够：虽然患者焦虑情绪得到缓解，但在护理过程中，对患者心理状态的评估不够全面，未能深入了解患者焦虑的具体原因，心理干预措施的针对性有待进一步提高。例如，患者可能担心出院后康复训练难以坚持，或担心疾病复发，但未针对这些具体担忧进行更深入的沟通和指导。2.康复训练指导的延续性不足：住院期间患者康复训练x顺利，但对患者出院后的康复训练计划制定不够详细，缺乏对患者家属的康复训练指导，可能导致患者出院后康复训练难以持续进行，影响康复效果。3.血糖监测的健康教育不够全面：虽然指导患者掌握了血糖仪的使用方法，但对血糖波动的原因分析、如何根据血糖结果调整饮食和活动量等方面的指导不够详细，患者及家属对血糖自我管理的能力有待进一步加强。4.对患者营养状况的评估和干预不足：患者BMI为27.2kg/m²，属于超重，超重可能加重膝关节负担，影响骨关节病的康