抗真菌药物中医科治疗病历书写范文模板

抗真菌药物中医科治疗病历书写范文模板患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体年月日]门诊号：[号码]一、主诉反复皮肤瘙痒伴皮疹[X]年，加重[X]周。二、现病史患者自述于[具体时间]无明显诱因下出现双侧足部皮肤瘙痒，搔抓后可见散在红斑、丘疹，局部伴有小水疱，疱壁紧张，内容清亮，部分水疱破溃后有少量渗液，干燥后形成鳞屑。曾自行外用“皮炎平”等药物，症状可稍有缓解，但仍反复发作。近[X]周来，因工作劳累、出汗较多，上述症状明显加重，瘙痒剧烈，影响睡眠，皮疹范围扩大至足背及小腿下部，部分红斑融合成片，鳞屑增多，呈环状分布，边缘稍隆起。同时，患者发现双手掌心及手指侧面也出现类似皮疹，伴有轻度瘙痒。患者自发病以来，精神尚可，饮食及睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及输血史，无食物及药物过敏史。四、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无特殊毒物、粉尘及放射性物质接触史。平时生活作息不规律，喜食辛辣、油腻食物，吸烟[X]年，约[X]支/日，偶尔饮酒。五、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。六、体格检查1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。2.整体情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。3.皮肤专科检查：双侧足部、足背及小腿下部可见大片红斑、丘疹，部分融合成环状，边界清楚，边缘稍隆起，上覆多层银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血。双手掌心及手指侧面可见散在红斑、丘疹及小水疱，部分水疱已破溃，有少量渗液，干燥后形成鳞屑。七、辅助检查1.真菌镜检：取足部及手部皮疹处鳞屑，经10%氢氧化钾溶液处理后镜检，可见大量菌丝及孢子，提示真菌感染。2.血常规：白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白70g/L，白蛋白40g/L，球蛋白30g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。八、中医诊断1.病名：癣病2.证型：湿热内蕴证九、西医诊断1.主要诊断：手足癣2.其他诊断：无十、中医辨证分析患者因饮食不节，过食辛辣、油腻之品，导致脾胃运化失常，湿热内生。湿性黏滞，热性炎上，湿热之邪循经下注，蕴结于手足肌肤，气血运行不畅，肌肤失养，故见皮肤瘙痒、红斑、丘疹、水疱、鳞屑等症状。舌象和脉象也均为湿热内蕴之象。十一、治疗方案（一）中医治疗1.内治法-治则：清热利湿，解毒止痒。-方剂：萆薢渗湿汤加减。-药物组成：萆薢15g、薏苡仁30g、黄柏10g、赤茯苓15g、牡丹皮10g、泽泻10g、滑石20g（包煎）、通草6g、苦参15g、白鲜皮15g、地肤子15g、甘草6g。-用法：每日1剂，水煎分2次服，早晚各1次。2.外治法-中药熏洗：选用苦参30g、蛇床子30g、黄柏30g、白矾15g、土槿皮30g、百部30g。将上述药物加水3000ml，浸泡30分钟后，煎煮30分钟，取汁待温后，浸泡手足30分钟，每日1次。-中药膏剂外敷：选用黄连膏或青黛膏，适量外涂于患处，每日2次。（二）西医治疗1.抗真菌药物：外用联苯苄唑乳膏，每日2次，涂抹于手足皮疹处。2.对症治疗：瘙痒剧烈时，可口服氯雷他定片10mg，每日1次。十二、医嘱1.注意个人卫生，保持手足清洁干燥，勤换鞋袜，避免搔抓，防止继发感染。2.饮食宜清淡，忌辛辣、油腻、甜食等刺激性食物，戒烟戒酒。3.按医嘱按时服药及外用药物，定期复诊。十三、复诊记录第一次复诊（就诊后1周）1.症状：患者诉手足瘙痒症状较前减轻，睡眠有所改善。足部及手部皮疹颜色变淡，水疱减少，部分鳞屑开始脱落。2.检查：生命体征平稳，皮肤专科检查示手足红斑、丘疹范围缩小，鳞屑变薄。3.调整治疗方案：继续原中药方剂治疗，外用药不变。嘱患者注意保持手足清洁，避免接触碱性洗涤剂。第二次复诊（就诊后2周）1.症状：手足瘙痒基本消失，皮疹明显消退，仅遗留少量色素沉着。2.检查：真菌镜检未发现菌丝及孢子。3.调整治疗方案：停用抗真菌外用药物，中药方剂去苦参、白鲜皮、地肤子，加当归10g、生地黄15g，以养血润燥。继续口服中药1周巩固疗效。第三次复诊（就诊后3周）1.症状：手足皮肤恢复正常，无瘙痒及皮疹。2.检查：皮肤专科检查未见异常。3.治疗结果：临床治愈。嘱患者注意饮食和生活习惯，防止复发。十四、随访记录随访3个月，患者手足癣未复发，皮肤状况良好。十五、讨论手足癣是一种常见的皮肤真菌感染性疾病，中医称之为“癣病”。其发病机制主要与湿热内蕴、外感风邪、虫毒侵袭等因素有关。本病例患者因饮食不节，导致湿热内生，下注手足肌肤而发病。在治疗上，采用中医清热利湿、解毒止痒的方法，结合西医抗真菌药物外用，内外兼治，取得了良好的疗效。中药内服可以调整机体的内环境，清除体内湿热之邪，提高机体免疫力；中药熏洗和外用膏剂可以直接作用于病变部位，起到杀菌、止痒、消肿的作用。同时，嘱患者注意个人卫生和饮食调理，对于预防疾病的复发也起到了重要的作用。通过本病例的治疗，进一步验证了中医中药在治疗手足癣等皮肤真菌感染性疾病方面的独特优势。十六、总结本病历详细记录了一位手足癣患者的诊疗过程。从患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等方面进行了全面的收集和分析，通过中医辨证和西医检查明确了诊断。治疗上采用了中西医结合的方法，以中医内治法和外治法为主，配合西医抗真菌药物外用，取得了满意的疗效。整个治疗过程遵循了中医的辨证论治原则，同时结合了西医的诊断和治疗手段，体现了中西医结合治疗皮肤病的