糖尿病性红斑的护理个案

糖尿病性红斑的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，65岁，因“发现血糖升高12年，双下肢红斑伴瘙痒、疼痛1月余”于2025年3月10日入院。患者12年前确诊2型糖尿病，初始口服二甲双胍片0.5gtid控制血糖，近5年因血糖控制不佳改为胰岛素治疗（精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液30R，早18U、晚16U皮下注射），但患者血糖监测依从性差，近半年未规律监测血糖。1月前无明显诱因出现双下肢胫前皮肤红斑，呈对称性分布，伴明显瘙痒，夜间加重，自行搔抓后出现*局部皮肤破损，伴有轻微疼痛，未予正规治疗，症状逐渐加重，红斑范围扩大，破损处出现少量渗液，为求进一步诊治收入我科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制尚可。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。（二）现病史患者入院前1月无明显诱因出现双下肢胫前皮肤发红，初为散在点状红斑，直径约0.5-1-，伴轻度瘙痒，未引起重视。随后红斑逐渐融合成片，范围扩大至膝关节以下，瘙痒症状加重，夜间难以入睡，自行用手搔抓后*局部皮肤出现破损，破损处有少量淡黄色渗液，伴轻微疼痛，活动时疼痛加剧。期间自行涂抹“皮炎平软膏”，症状无明显缓解，且出现破损处皮肤红肿范围扩大。为明确诊治，遂来我院就诊，门诊以“2型糖尿病、糖尿病性红斑、皮肤感染？”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重近1月下降约2kg。（三）体格检查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP145/85mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩痛，双下肢无明显水肿，但膝关节以下胫前皮肤可见对称性分布的红斑，范围约10-×8-（左）、12-×7-（右），红斑颜色鲜红，边界尚清，部分区域皮肤粗糙、脱屑，左下肢胫前可见3处破损，最大破损面积约2-×1.5-，表面有少量淡黄色渗液，触之*局部皮温升高，压痛（+），右下肢胫前可见1处0.8-×0.5-破损，无明显渗液，压痛（±）。双足背动脉搏动可触及，皮温正常，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。2.血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.5%，淋巴细胞百分比18.3%，红细胞计数4.3×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10⁹/L。3.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。4.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。5.凝血功能：凝血酶原时间12.3秒，活化部分凝血活酶时间35.6秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。6.皮肤分泌物培养+药敏：结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、万古霉素敏感，对青霉素耐药。7.下肢血管超声：双下肢动脉内膜毛糙，可见散在斑块形成，最大斑块位于右侧gu动脉，大小约0.8-×0.3-，血流速度尚可，双下肢静脉未见明显异常。8.皮肤活检（左下肢红斑处）：病理提示表皮角化过度，棘层增厚，真皮浅层血管扩张充血，周围可见淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润，符合糖尿病性红斑改变伴轻度感染。（五）护理评估1.皮肤状况评估：双下肢胫前对称性红斑，伴皮肤破损、渗液及感染，疼痛评分（NRS）为4分，瘙痒评分（VAS）为7分，皮肤完整性受损，存在感染风险。2.疼痛评估：患者主诉双下肢破损处疼痛，活动时加重，静息时缓解，NRS评分4分，属于中度疼痛，影响日常活动及睡眠。3.营养状况评估：患者BMI20.8kg/m²，白蛋白38g/L，近1月体重下降2kg，存在轻度营养风险，需评估饮食结构及营养摄入情况。4.心理状况评估：患者因皮肤瘙痒、疼痛影响睡眠，且担心病情x及治疗效果，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。5.血糖控制评估：患者空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白均高于正常范围，血糖控制不佳，且血糖监测依从性差，需加强血糖管理。6.疾病知识掌握程度评估：患者对糖尿病性红斑的病因、治疗及护理知识缺乏了解，自行用药及护理不当，导致病情加重。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损与糖尿病性红斑、搔抓导致皮肤破损及感染有关。2.慢性疼痛与皮肤破损、炎症刺激有关。3.睡眠形态紊乱与皮肤瘙痒、疼痛及焦虑情绪有关。4.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、食欲影响有关。5.焦虑与疾病症状困扰、担心预后有关。6.知识缺乏：缺乏糖尿病性红斑的病因、治疗及护理知识。7.有感染加重的风险与皮肤破损、血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者双下肢皮肤破损处渗液减少，红肿减轻，感染得到控制，疼痛NRS评分降至2分以下，瘙痒VAS评分降至3分以下。患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。2.长期目标（入院2-4周）：患者双下肢皮肤破损愈合，红斑面积缩小，皮肤颜色逐渐恢复正常。患者掌握糖尿病性红斑的护理知识及血糖监测方法，能够自觉配合治疗及护理。患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在40g/L以上。患者无感染加重等并发症发生，顺利出院并掌握出院后自我护理方法。（三）护理措施1.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥：每日用温水（37-40℃）清洁双下肢皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，清洁后用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦皮肤。破损处避免沾水，可采用无菌生理盐水进行*局部清洁。创面护理：根据皮肤分泌物培养结果，遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5givgttq8h抗感染治疗。对于左下肢有渗液的破损处，采用无菌纱布蘸取0.9%生理盐水清洁创面后，涂抹莫匹罗星软膏，再用无菌油纱布覆盖，最后用无菌纱布包扎，每日换药2次；右下肢无渗液的破损处，直接涂抹莫匹罗星软膏，每日换药1次。换药时严格执行无菌操作，观察创面愈合情况、渗液量及颜色变化。红斑处护理：对于未破损的红斑区域，遵医嘱涂抹多磺酸粘多糖乳膏，每日2次，轻轻按摩促进药物吸收，改善*局部血液循环，减轻红斑症状。避免患者搔抓皮肤，必要时为患者佩戴棉质手套，修剪指甲，防止皮肤进一步破损。皮肤保护：指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物及鞋袜，避免衣物摩擦刺激皮肤。避免使用热水袋或电热毯热敷双下肢，防止烫伤。2.疼痛护理：评估疼痛：每日定时评估患者疼痛程度，采用NRS评分法，记录疼痛评分、性质、持续时间及诱发因素。疼痛干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h缓解疼痛，观察药物疗效及不良反应。同时采用非药物止痛方法，如听轻音乐、深呼吸放松训练等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。体位护理：指导患者采取舒适体位，避免压迫双下肢破损处，必要时在双下肢下方垫软枕，抬高患肢15-30°，促进*局部血液循环，减轻疼痛。3.睡眠护理：创造良好睡眠环境：保持病房安静、整洁，调节室内温度至22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和。缓解瘙痒与疼痛：睡前协助患者进行皮肤清洁及创面换药，遵医嘱给予止痒药物（如氯雷他定片10mgpoqn），确保患者在睡前瘙痒、疼痛症状得到缓解。规律作息：指导患者养成良好的睡眠习惯，每日固定睡眠时间及起床时间，避免白天长时间卧床休息。心理疏导：睡前与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予安慰与鼓励，缓解焦虑情绪，促进睡眠。4.营养护理：营养评估：每日评估患者饮食摄入情况，记录进食量，定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标。饮食指导：根据患者血糖情况及营养需求，与营养师共同制定个性化饮食方案。给予高蛋白、高维生素、低糖、低脂饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜等。控制每日总热量摄入，合理分配三餐，早餐占25%-30%，午餐占40%-45%，晚餐占25%-30%。避免食用辛辣刺激性食物及高糖食物，如辣椒、糖果、甜点等。饮食x：协助患者准备食物，x患者按时按量进食，观察患者进食后有无不适反应。对于食欲不佳的患者，可采用少食多餐的方式，增加食物摄入。5.血糖管理：血糖监测：指导患者正确使用血糖仪，每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖监测结果，及时反馈给医生，根据血糖情况调整胰岛素剂量。胰岛素治疗护理：遵医嘱调整胰岛素治疗方案，改为“三短一长”胰岛素治疗（门冬胰岛素注射液，早8U、午6U、晚6U餐前15分钟皮下注射；甘精胰岛素注射液10U睡前皮下注射）。指导患者掌握胰岛素注射方法、注射部位轮换（腹部、上臂外侧、大腿外侧）及注意事项，观察胰岛素注射后有无低血糖反应，如出现头晕、心慌、出冷汗等症状，及时监测血糖并给予含糖食物。血糖控制目标：根据患者年龄及病情，设定血糖控制目标为空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，睡前血糖5.6-7.8mmol/L。6.心理护理：心理评估：每日采用SASx评估患者焦虑情绪变化，了解患者心理需求。沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予情感支持与安慰，向患者讲解糖尿病性红斑的疾病知识、治疗方案及预后情况，消除患者的顾虑与担忧。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练等，每日2次，每次15-20分钟，缓解焦虑情绪。家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持与鼓励，增强患者战胜疾病的信心。7.健康指导：疾病知识指导：向患者及家属讲解糖尿病性红斑的病因（长期血糖控制不佳导致皮肤血管病变、神经病变及免疫功能下降等）、临床表现、治疗方法及预防措施。皮肤自我护理指导：指导患者出院后保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦皮肤，穿宽松棉质衣物，避免使用刺激性护肤品。出现皮肤瘙痒、红斑等症状时，及时就医，不可自行用药。血糖管理指导：强调血糖控制的重要性，指导患者坚持规律服用降糖药物或注射胰岛素，定期监测血糖，将血糖控制在目标范围内。指导患者合理饮食、适量运动，保持良好的生活习惯。用药指导：向患者讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可擅自增减药物剂量或停药。定期复查指导：告知患者出院后定期复查血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能及皮肤情况，如有异常及时就医。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天患者入院后，责任护士立即进行入院评估，建立护理病历，测量生命体征，详细询问病史及过敏史。协助患者完成各项辅助检查，如血常规、血糖、肝肾功能、皮肤分泌物培养及下肢血管超声等。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，缓解患者的陌生感。针对患者皮肤破损及感染情况，遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5givgttq8h抗感染治疗，并进行创面换药。指导患者穿宽松棉质衣物，避免搔抓皮肤。监测空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.3mmol/L，及时将血糖结果反馈给医生，医生调整胰岛素治疗方案为“三短一长”胰岛素治疗。夜间患者主诉皮肤瘙痒明显，影响睡眠，遵医嘱给予氯雷他定片10mgpo，30分钟后瘙痒症状有所缓解，患者入睡时间约23:00，次日早晨6:00醒来，睡眠时间约7小时。（二）入院第2-3天患者双下肢皮肤破损处渗液较前减少，左下肢最大破损处渗液由淡黄色变为清亮，*局部红肿减轻，压痛（±）。继续给予创面换药及抗感染治疗，疼痛NRS评分降至3分，遵医嘱继续服用布洛芬缓释胶囊。监测血糖：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，睡前血糖9.0mmol/L，医生根据血糖情况将门冬胰岛素注射液早餐前剂量调整为10U，午餐前调整为8U，晚餐前调整为8U。患者焦虑情绪略有缓解，SAS评分降至60分，责任护士与患者进行沟通交流，讲解糖尿病性红斑的治疗x，给予鼓励与支持。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次15分钟。患者食欲尚可，每日进食量基本达标，营养状况无明显变化。（三）入院第4-7天患者双下肢皮肤破损处渗液基本消失，左下肢最大破损处创面开始结痂，右下肢破损处已基本愈合。红斑颜色较前变淡，范围略有缩小。疼痛NRS评分降至2分以下，停用布洛芬缓释胶囊。瘙痒VAS评分降至3分以下，夜间睡眠质量良好，每晚睡眠时间达到6-7小时。监测血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，睡前血糖7.2mmol/L，血糖控制基本达标。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。责任护士加强健康指导，向患者讲解皮肤自我护理方法及血糖监测的重要性，指导患者正确进行胰岛素注射及血糖监测。患者能够独立完成血糖监测及胰岛素注射，掌握了基本的皮肤护理方法。（四）入院第8-14天患者双下肢皮肤破损处结痂逐渐脱落，创面完全愈合，无红肿、渗液及疼痛。红斑面积明显缩小，左下肢红斑范围约5-×4-，右下肢约6-×3-，颜色由鲜红变为淡红。继续给予多磺酸粘多糖乳膏涂抹红斑处，每日2次。监测血糖：空腹血糖维持在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白复查为7.5%。患者营养状况改善，体重增加0.5kg，白蛋白水平升至39g/L。责任护士进一步加强健康指导，指导患者合理饮食，制定详细的饮食计划，鼓励患者适当进行运动，如散步、太极拳等，每日运动30分钟，每周运动5次。患者及家属对疾病知识的掌握程度明显提高，能够正确回答糖尿病性红斑的护理要点及血糖管理方法。（五）入院第15-28天患者双下肢红斑进一步缩小，左下肢红斑范围约2-×1-，右下肢约3-×2-，皮肤颜色基本恢复正常，无瘙痒、疼痛症状。血糖控制稳定，空腹血糖5.8-6.5mmol/L，餐后2小时血糖7.5-9.0mmol/L。患者精神状态良好，焦虑情绪消失，SAS评分降至35分。营养状况良好，体重稳定在52.5kg，白蛋白水平升至41g/L。责任护士对患者进行出院前评估，制定出院计划，向患者及家属详细讲解出院后注意事项，包括用药指导、皮肤护理、血糖监测、饮食及运动指导、定期复查等。为患者发放健康指导手册，留下联系x，方便患者出院后咨询。患者及家属表示能够自觉配合出院后的治疗及护理，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理成功经验1.个性化护理方案的制定：针对患者的具体病情、心理状态及营养状况，制定了个性化的护理方案，从皮肤护理、疼痛护理、睡眠护理、营养护理、血糖管理、心理护理及健康指导等多个方面进行全面护理，确保了护理措施的针对性和有效性。2.密切的病情观察与及时干预：在护理过程中，密切观察患者皮肤状况、疼痛程度、血糖变化及心理状态等，及时发现问题并采取有效的干预措施，如根据皮肤分泌物培养结果调整抗生素治疗方案，根据血糖变化调整胰岛素剂量，有效控制了感染，改善了血糖控制水平，促进了皮肤创面的愈合。3.多学科协作的开展：与医生、营养师等密切协作，共同制定患者的治疗及饮食方案，确保了治疗与护理的连贯性和整体性。营养师根据患者的血糖情况及营养需求，制定了个性化的饮食计划，为患者的营养支持提供了保障。4.心理护理与健康指导的重视：注重患者的心理护理，通过沟通交流、放松训练等方式缓解患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心。同时，加强健康指导，提高了患者及家属对疾病知识的掌握程度，促进了患者的自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理中存在的问题1.患者血糖监测依从性的提高仍有难度：虽然在住院期间患者能够按照要求进行血糖监测，但考虑到患者既往血糖监测依从性差，出院后可能出现再次不规律监测血糖的情况，影响血糖控制的稳定性。2.皮肤自我护理的长期