医嘱审核流程及案例分享

医嘱审核流程及案例分析xxxxxxxxxx医嘱审核流程临床药师条件临床药师基本要求123处方干预案例目录处方干预登记表合理用药（安全、有效、经济、适当）适应证药品遴选药品剂型或给药途径用法用量联合用药重复给药配伍禁忌其他用药超常药师审核、发药HIS接收医嘱点评小组点评

医嘱审核流程医嘱审核流程

审核流程图

药师接收医嘱审核医嘱

不规范不适宜超常医嘱审核流程处方干预登记表填报新版处方干预登记汇总表处方干预登记表填报目的：方便汇总统计处方类别，协助人，问题来源，干预结果判定新增项目

处方干预登记表填报日期：请以“月.日”的形式表示，如：1.01，12.11等；处方号后四位/患者诊处方为处方号后四位；病区医嘱为患者姓名；处方类别：医保、自费、公费、工伤等，仅门诊、急诊处方填此项协助人：如为单人独立完成干预，审核人与协助人为同一人；问题来源：门诊处方、急诊处方、病区医嘱；处方科室：请填写行政科室完整名称；相关药品：请填写完整的药品通用名，如该药有多个规格或商品名，请于通用名后注明规格/商品名问题描述：请注明具体问题，并简要列出不合理原因；干预结果：对于未干预的问题处方，请填写为”未干预“；干预结果判定：请选填“成功”或“未成功”，其中，医师未修改或双签字确认的，归为”未成功“

处方干预案例

干预医嘱分类干预成功数（例）干预不成功数（例）合计（例）遴选的药品不适宜13417药品剂型或给药途径不适宜13518用法、用量不适宜12323146联合用药不适宜303重复给药819有配伍禁忌或者不良相互作用808无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物101合计16933202百分比（%）83.716.3100.02015年病房药房审核干预不合理医嘱

处方干预案例

时间（月）123456789101112汇总（例）1852088211822332118102015年1-12月病房药房审核干预不合理医嘱

处方干预案例

例月处方干预案例相关药品例次（例）百分比（%）克林霉素磷酸酯注射液209.71注射用头孢替安（锋替新）167.77盐酸万古霉素注射液（稳可信）115.34氨甲环酸注射液104.85氯化钾注射液83.88阿奇霉素干混悬剂(希舒美干混)73.40注射用盐酸去甲万古霉素（万迅）73.40草木犀流浸液片（消脱止）62.91注射用复合辅酶62.91注射用鹿瓜多肽62.91不合理医嘱涉及药品前10名处方干预案例药品名称存在问题正确用法用量克林霉素磷酸酯注射液药品浓度过高600mg应加入不少于100ml的输液中给药次数过少应为一天2～4次给药注射用头孢替安（锋替新）给药次数过少应为一天2～4次给药盐酸万古霉素注射液（稳可信）药品浓度过高1g应溶解在250ml输液中，每次静滴大于60min用法、用量不适宜---抗生素相关药品问题描述干预结果克林霉素磷酸酯注射液克林霉素磷酸酯注射1.2g+0.9%NS100mlivgttQd长期医嘱浓度过高改为克林霉素磷酸酯注射液1.2g0.9%NS250mlivgttBid注射用盐酸万古霉素（稳可信）稳可信2支(1g)+

0.9%NS100ml浓度过大改为稳可信2支0.9%NS250ml注射用乳糖酸阿奇霉素(其仙）其仙2支(0.5g)+

0.9%NS100mlivgttQd浓度过大改为其仙2支0.9%NS500mlivgttQd审方要点克林霉素磷酸酯注射液应用生理盐水或5％葡萄糖稀释成小于6mg/ml浓度的药液,静脉滴注,1.2g克林霉素至少溶于200ml液体。本品为浓度依赖性抗生素，且半衰期较短，约为3h，故不应一日一次给药，应将一日剂量分2～4次给药。阿奇霉素说明书要求最终浓度为1.0-2.0mg/ml，所有接受阿奇霉素药液浓度大于2.0mg/ml的志愿者均出现注射局部反应，所以静滴时的药液浓度不能太高。而本例用法的阿奇霉素终浓度为5.0mg/ml，将极大可能引起患者的不适反应。处方干预案例相关药品问题描述干预结果万古霉素2g，qd，应为1g，bid，改正成功依替米星0.2bid，应为0.3qd，改正成功比阿培南600mgqd,建议改为bid成功注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠给药次数为q8h给药次数改为q12h处方干预案例正常成人万迅（0.4g/支）：0.8g-1.6g/d，分2～3次静滴，浓度≤0.4%。创成（0.1g/支）：0.1-0.15g

Q12h，或0.2-0.3g

Qd，+100/250ml5%GS/NS，依据患者的感染程度遵医嘱进行剂量的调整。天册（0.3g/支）：0.3gBid，可根据患者年龄、症状适当增减给药剂量，≤1.2g/d，0.3g+100mlNS。舒普深（1支：1.0g+0.5g）：推荐1-2支/d，Q12h，严重时可8支/d，舒巴坦≤4g/d。注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠（1支：1.5g+0.75g）：一般1.3-4支/d，分2-3次；严重者可2支Q6-8h，推荐舒巴坦≤4g/d（即≤5.3支/d）锋替新（1g/d）：一般0.5-2g/d，分2-4次，随年龄和症状的不同适当增减，败血症可4g/d。安灭菌（1支：1.0g+0.2g）：1支Q8h，严重者可1支Q6h。特殊管理药品--麻醉药品相关药品问题描述干预结果盐酸吗啡注射液麻方开具使用剂量5mg，HIS系统是10mg；用法im成功，使用剂量HIS系统与麻方一致，用法改为ih盐酸羟考酮缓释片麻方处方量5mg*4片，用法5mgQ12h成功，用法改为10mgQ12h审方要点为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每为1日常用量。---《处方管理办法》2007年5月1日实施处方与HIS系统使用剂量不一致处方干预案例相关药品问题描述干预结果水合氯醛合剂水合氯醛合剂9.5ml

检查时患者13.5kg，用量应为8ml用量改为8ml16kg患儿推荐剂量9.5ml对乙酰氨基酚口服溶液（百服咛）对乙酰氨基酚口服溶液10mlprn口服患儿1岁，用量过大改为乙酰氨基酚口服溶液3mlprn口服阿奇霉素干混悬剂（希舒美）阿奇霉素干混悬剂5mg

口服Qd儿童21kg，用量过小改为阿奇霉素干混悬剂100mg口服Qd；儿童21kg，建议用量210mgQd审方要点对乙酰氨基酚口服溶液（百服咛）说明书“用法用量”：1~3岁患儿一次用量应为4-5ml，可间隔4-6h重复用药一次，24h不超过4次。“不良反应”项下说明，长期大量用药会导致肝肾功能异常。药师应重点审核关注其用量是否准确，以保证患儿安全。阿奇霉素干混悬剂（希舒美）--中耳炎，肺炎：第1日10mg/kg，一日1次（≤5袋/日），第2-5日5mg/kg/日，（≤2.5袋/日）处方干预案例特殊人群—儿童用药特殊人群—儿童用药相关药品问题描述干预结果克林霉素磷酸酯注射液16Y，女，50kg，1.2g，ivgtt，bid克林霉素儿童用量：轻中度感染15-25mg/kg*d重度感染25-40mg/kg*d患儿每日最大量40mg*50kg=2g，医嘱超出此用量，建议改为0.6g，tid成功用法改为0.6g，tid审方要点克林霉素磷酸酯注射液当儿童体重达到成人体重时不能完全按照成人计算使用剂量，按照儿童用量（年龄）计算使用剂量。（就小不就大)围手术期预防用药剂量可以减少，治疗用药应总量，根据具体病情确定用量。处方干预案例高危药品相关药品问题描述干预结果15%氯化钾注射液15%KCL10mlivgtt，未开溶媒成功，5%GSDD500ml+15%KCL10mlivgtt15%氯化钾注射液500ml液体中加入15%KCL50mlivgtt成功，5%GSDD500ml+15%KCL10mlivgtt氯化钾注射液，注射液10%GSDD500ml+15%KCl11支+注射液3支Qdivgtt钾浓度过大改为10%GS500ml+15%KCl1支+注射液1支Qdivgtt审方要点住院医嘱直接开了15%KCL10mlivgtt，未开溶媒；也有500ml液体中加入15%KCL50mlivgtt。根据药品说明书，本品不得直接静脉注射，稀释不得进行静脉滴注，静脉补钾时，钾浓度不应超过3.4g/L，补钾速度不超过0.75g/小时，静脉滴注浓度较高，速度较快时，静脉内膜引起疼痛，发生静脉炎，严重者可发生意识模糊、呼吸困难、心律失常、甚至心跳骤停。处方干预案例氯化钾及浓度计算相关药品问题描述干预结果去乙酰毛花苷注射液(2ml:0.4mg)溶媒使用不当成功，说明书要求溶剂为5%葡萄糖注射液盐酸胺碘酮注射液（3ml:0.15g)溶媒使用不当成功，说明书要求溶剂为5%葡萄糖注射液高危药品处方干预案例审方要点去乙酰毛花苷注射液：用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射首剂:0.4mg-0.6mg,以后每2-4小时可再给0.2mg-0.4mg，总量1-1.6mg(2.5-4支）盐酸胺碘酮注射液：500ml中少于2安瓿注射液的浓度不宜使用。仅用等渗葡萄糖溶液配制常规用药—用药错误相关药品问题描述干预结果塞来昔布胶囊（西乐葆）诊断为：胃溃疡伴出血更改诊断：胃溃疡伴出血史碳酸钙D3片（钙尔奇-D）诊断中有“高尿酸血症”更改诊断为“痛风”胸腺五肽注射液10mg患者非肿瘤患者，无适应症用药换用1mg胸腺五肽胸腺五肽注射液10mg10mgihqd改为im，（说明书用法：肌肉注射；或加入250ml0.9%氯化钠注射液中静脉慢速单独滴注）胸腺五肽注射液10mg10mg+灭菌水2Ml,本身为注射液不用溶媒成功氨溴索注射液氨溴索注射液雾化吸入改成富露施注射用美罗培南、注射用盐酸万古霉素医嘱用法是注射，临床应用于骨水泥，非注射改为外用注射用尖吻蝮蛇血凝酶（苏灵）苏灵10支外用说明书无外用用法未修改（说明书用法：2单位/次，iv）处方干预案例相关药品问题描述干预结果蔗糖铁注射液（5ml/100mg）400mg蔗糖铁加入2袋100mlNS改为加入1袋250mlNS审方要点溶媒：本品只能与0.9%氯化钠混合使用。不能与其他的治疗药品混合使用。滴注时间：100mg铁滴注至少15分钟，400mg至少滴注2.5h稀释浓度：1ml蔗糖铁应溶于20ml生理盐水，400mg为20ml，应溶于400ml生理盐水本品的0.9%氯化钠的稀释体积可以小于特定的数量，配成较高浓度的本品药液。滴速必须根据每分钟给予铁的数量来确定。用法：qod常规用药—用药错误相关药品问题描述干预结果理由注射用乌司他丁20万U入500mlG.S.，大于说明书建议的浓度建议改为10万U入500mlG.S.，医师认为需要控制入量，且厂家说这个浓度没事急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎的急性恶化期：初期每次10万单位+500mlNS/5%GS急性循环衰竭：每次10万单位+500mlNS/5%GSivgtt，或10万IU+2mlNS缓慢iv，并可根据年龄、症状适当增减。