肝胆外科手术方案

肝胆外科手术方案一、肝胆外科手术概述

肝胆外科手术是指针对肝脏、胆囊及胆道系统疾病的手术操作，旨在治疗肿瘤、结石、炎症等病理状况。此类手术具有较高技术要求，需综合考虑患者病情、生理状况及影像学检查结果，制定个性化手术方案。

（一）手术适应症

1.胆囊结石：直径超过1cm的胆囊结石，伴有胆绞痛、黄疸或胰腺炎病史。

2.胆管结石：胆管扩张超过1cm，伴发胆管炎或肝功能异常。

3.肝良性疾病：肝囊肿直径超过5cm，或存在症状性肝血管瘤。

4.肝恶性肿瘤：早期肝癌、肝转移癌等，符合手术切除条件。

（二）术前评估要点

1.影像学检查：

(1)腹部超声：评估结石大小、胆管扩张程度及肝内占位性病变。

(2)CT增强扫描：明确病灶性质、血供情况及淋巴结转移风险。

(3)MRI胆道成像：提高胆管结石检出率，评估肝门区域结构。

2.实验室检测：

(1)肝功能指标：总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶等。

(2)凝血功能：PT、APTT、血小板计数等。

(3)肿瘤标志物：AFP、CA19-9等（针对恶性肿瘤）。

二、常见手术方式

（一）胆囊切除术

1.腹腔镜胆囊切除术（LC）：

StepbyStep操作流程：

(1)建立气腹，置入腹腔镜及操作器械。

(2)探查胆道结构，确认结石位置。

(3)解剖胆囊三角，分离胆管与胆囊管。

(4)确认无胆管损伤后，离断胆囊管并钛夹夹闭。

(5)完整切除胆囊，经Trocar取出标本。

2.开腹胆囊切除术（OC）：

适用于腹腔镜中转开腹情况，或胆囊颈部结石嵌顿病例。

（二）胆管手术

1.胆总管探查取石术：

(1)暴露胆总管，置入胆道镜。

(2)使用取石网篮取出结石，必要时配合电切镜。

(3)确认胆道通畅后，放置T管引流。

2.胆管癌根治术：

(1)根据肿瘤位置选择胰十二指肠切除或肝叶切除。

(2)清扫胆管周围淋巴结，确保切缘阴性。

（三）肝脏部分切除术

1.肝叶切除术：

(1)根据肿瘤大小和位置确定切除范围（如左外叶、右半肝等）。

(2)结扎肝蒂血管，保留门静脉主干。

(3)确认无出血后，逐层关腹。

2.局部切除术：

适用于直径＜3cm的肝内结节，采用射频消融或微波固化辅助。

三、围手术期管理

（一）术前准备

1.心肺功能评估：ECG、肺功能测试等。

2.营养支持：低蛋白血症者补充白蛋白（如10-15g/L）。

3.抗生素应用：根据胆道污染程度选择预防性用药。

（二）术后监护

1.生命体征监测：每2小时记录血压、心率、呼吸。

2.胆汁引流量观察：记录颜色、性状及胆红素浓度。

3.胃肠功能恢复：术后24-48小时开始肠内营养。

（三）并发症防治

1.胆漏：

(1)警惕指标：术后3天内引流量＞200ml/24h，伴发热。

(2)处理措施：保守治疗或再次手术探查。

2.胰腺炎：

(1)风险因素：胆总管探查时间＞30分钟。

(2)预防措施：术后早期使用胰酶抑制剂。

四、康复指导

1.饮食建议：

(1)术后1周内流质饮食，逐步过渡至低脂易消化食物。

(2)避免高胆固醇食物（如动物内脏）。

2.活动指导：

(1)术后第1天床上活动，第3天下床行走。

(2)避免提重物（限制5kg以内）。

3.复查计划：

(1)术后1个月、3个月、6个月定期复查超声。

(2)恶性肿瘤患者每3个月检测肿瘤标志物。

**二、常见手术方式**（续）

（一）胆囊切除术（续）

1.腹腔镜胆囊切除术（LC）（续）

StepbyStep操作流程（续）

(1)建立气腹，置入腹腔镜及操作器械：

*选择脐部、剑突下及左右锁骨中线肋缘下作为穿刺点。

*使用气腹针建立CO2气腹，压力维持在12-15mmHg。

*置入10mm或12mm腹腔镜探查镜，全面评估腹腔内情况，包括肝脏、胆系、脾胃及肠管等。

*根据需要置入操作器械（如5mm、10mm操作钳、电凝钩等）。

(2)探查胆道结构，确认结石位置：

*使用腹腔镜胆道镜（或直径5mm镜头经胆囊管插管）观察胆总管、肝总管及胆囊管内是否有结石残留或扩张。

*使用超声刀或电钩沿肝脏缘仔细解剖肝脏十二指肠韧带，暴露胆总管上段。

*在胆囊管汇入胆总管处寻找结石或其残留边缘。

(3)解剖胆囊三角，分离胆管与胆囊管：

***关键步骤**：准确识别胆囊三角（Calot三角），其内包含胆囊管、肝总管和肝脏动脉（或其分支）。

*使用电凝钩或超声刀小心分离三角内粘连组织，注意保护胆总管和血管。

*采用“先解剖胆囊管，后处理胆囊动脉”的原则，先离断胆囊管，避免误伤肝总管。

*在胆囊管根部放置可吸收夹（如钛夹或可吸收夹）或套扎线进行标记和离断。

*若存在胆囊动脉，需予以离断并妥善处理。

(4)确认无胆管损伤后，离断胆囊管并钛夹夹闭：

***验证步骤**：离断胆囊管前，可通过插入导丝确认其通畅性，或直接注入生理盐水观察胆总管是否显影。

*使用吸引器确认胆总管断端无胆汁漏出。

*若使用钛夹，需确保夹闭牢固且位置适当（距胆总管汇合部>1cm）。

*若使用套扎，需确认套扎圈完整且松紧适宜。

(5)完整切除胆囊，经Trocar取出标本：

*使用抓持钳轻轻提拉胆囊，沿预定路径（如剑突下或右锁骨中线）将胆囊拉出。

*若胆囊较大或水肿，可能需分块取出或扩大Trocar切口。

*将胆囊放入标本袋中，经较粗的Trocar（如10mm或12mm）完整取出腹腔外。

*仔细检查胆囊床及胆管周围有无活动性出血或胆漏。

(6)关闭切口：

*若为单纯腹腔镜胆囊切除，可不必放置引流管；若存在活动性出血或渗漏风险，则放置腹腔引流管（通常经剑突下或右锁骨中线切口）。

*分层关闭切口，逐层放置可吸收缝线。

*使用皮肤钉合器或皮内缝合完成皮肤层闭合。

2.开腹胆囊切除术（OC）（续）

***适应症强化**：适用于严重肥胖（BMI>35）、腹腔严重粘连、Mirizzi综合征、胆囊颈部嵌顿无法经腹腔镜解除、术中转腹腔镜困难、或为联合其他腹腔手术而选择开腹者。

***切口选择**：常用右上腹肋缘下斜切口（Laporte切口）、右上腹横切口或正中切口。

***手术步骤概要**：

*切开腹壁各层，进入腹腔。

*探查腹腔，明确病灶范围和周围关系。

*游离肝脏，显露胆囊三角。

*按照与腹腔镜相似的原则解剖、处理胆囊管和胆囊动脉（但视野更开阔，操作更直接）。

*切除胆囊，检查胆总管（必要时行胆道探查）。

*仔细止血，放置引流管（通常）。

*缝合腹腔各层。

（二）胆管手术（续）

1.胆总管探查取石术（续）

***术前评估重点**：明确结石数量、大小、位置及胆管扩张程度，评估肝功能损害情况。

***手术时机**：通常在胆囊切除同期进行，或作为独立的急诊或择期手术。

***StepbyStep操作流程**：

(1)暴露胆总管，置入胆道镜：

*若为腹腔镜下操作，可通过胆囊管插入胆道镜，或行胆总管T管窦道探查。

*若为开腹操作，可直接切开胆总管前壁（通常距十二指肠入口2-3cm处）。

*确保胆总管切口足够大（约1.5cm），以便胆道镜通过和操作。

(2)使用取石网篮取出结石，必要时配合电切镜：

*引导胆道镜观察胆总管及肝管内结石情况。

*使用不同规格的取石网篮，尝试捕捉并取出结石。对于嵌顿结石，可配合使用电切镜（如Dormia球囊或冷刀）进行碎石器辅助取石。

*取石过程中持续冲洗胆道，保持视野清晰。

(3)确认胆道通畅后，放置T管引流：

*取石完毕后，进行胆道造影（术中或术后），确认所有结石已清除且胆道通畅。

*选择合适口径的T管（通常8-10mm），将其一端插入胆总管内，另一端经胆总管切口引出腹腔。

*用可吸收缝线或丝线将T管固定于胆总管壁和周围组织，防止脱出。

*缝合胆总管切口，或以丝线结扎T管远端，确保胆汁能通过T管引出。

*腹腔内放置引流管（若需要）。

***术后T管管理**：术后初期保持引流通畅，观察胆汁引流量和性状。定期（如每周）经T管注入造影剂并拍摄，评估胆道情况。根据胆汁引流量和颜色，适时开始尝试夹闭T管（通常术后2-4周），观察有无胆管炎症状。夹闭成功后，继续观察1-2周，若情况稳定，可计划拔管。拔管前需行胆道超声或CT检查。

2.胆管癌根治术（续）

***术前评估强化**：除常规评估外，需详细评估肿瘤浸润范围（如Klatskin瘤的分期）、肝内转移情况、门静脉癌栓可能性及肝外转移风险。影像学上需精确勾画肿瘤边界及周围血管关系。

***手术方式选择依据**：

***肝十二指肠韧带（KD）清扫术**：适用于肿瘤位于胆总管中下段或壶腹周围，且未侵犯肝门或胰头。通常行Whipple胰十二指肠切除术（PD）。

***肝叶切除+胆管癌根治术**：适用于肿瘤起源于肝管，或侵犯肝实质，需要联合相应肝叶切除。根据肿瘤位置选择左/右半肝、肝叶或肝段切除。

***姑息性手术**：对于无法根治切除的晚期病例，可考虑胆道重建术（如胆肠吻合）以缓解梗阻，或内支架置入术。

***Whipple手术（PD）核心步骤概要**：

*切除胆囊，探查胆道。

*游离胰腺headofpancreas，显露肝十二指肠韧带。

***关键**：沿血管神经束（如肝总动脉、肝十二指肠动脉、胆总管动脉）进行系统性清扫，清除淋巴结和微小病灶。

*切断并处理胆总管、肝总管。

*切除十二指肠、胰头、胆囊床、部分胃窦、空肠上段及部分胰腺。

***重建**：

*将胆管与空肠吻合（胆肠吻合术）。

*将胰腺残端与空肠吻合（胰肠吻合术）。

*将胃窦与空肠近端吻合（胃肠吻合术）。

*关闭腹腔。

***注意事项**：此类手术创伤大，出血风险高，术后并发症（如胰瘘、胆瘘、吻合口漏、肠梗阻等）发生率相对较高，需经验丰富的团队操作和严密监护。

（三）肝脏部分切除术（续）

1.肝叶切除术（续）

***术前精准规划**：

*基于术前影像学（CT/MRI三维重建）和肿瘤标志物，精确确定肿瘤位置、大小、数量以及与血管（门静脉、肝静脉、肝动脉）的关系。

*采用国际抗癌联盟（UICC）或中华医学会肝脏病学分会推荐的肝脏解剖分区和分段标准（如Couinaud分段法），制定合理的切除范围（如S1+S2+S3，或右半肝切除等）。

*评估肝脏剩余体积和功能，确保术后肝功能满足患者需求（通常要求剩余肝脏体积>25%）。

***StepbyStep操作流程**：

(1)建立肝脏显露：

*根据需要采用第7、8肋间切口或胸腹联合切口。

*游离肝脏，必要时使用拉钩或自动牵开器显露术野。

(2)确定切除线，处理肝蒂血管：

*根据预定切除范围，用电凝笔在肝脏表面画出标记线。

***关键步骤**：充分显露肝十二指肠韧带，仔细解剖门静脉主干、肝后静脉、肝左/右静脉及其分支，以及肝固有动脉、肝左/右动脉及其分支。

***分步处理**：通常先处理肝后静脉，再处理肝中静脉（若涉及），最后处理肝左、肝右静脉。根据需要，可先结扎肝静脉分支，再处理肝静脉主干，或先处理肝静脉主干，再处理肝蒂其他血管。务必确认无活动性出血。

*处理肝门部胆管：若切除范围涉及胆管，需妥善处理胆管断端，可行胆管端端吻合或胆肠吻合。

*处理肝蒂肝脏动脉：离断相关肝动脉分支。

***关键控制**：在处理肝蒂血管前，可考虑使用血管夹暂时阻断，或行血流减速（Pringlemaneuver，需谨慎控制时间，避免肝缺血损伤）。

(3)分离肝脏实质，切除病灶：

*沿预定切除线，使用电凝钩、超声刀或剥离子分离肝脏实质与Glisson系统（包含门静脉、肝动脉和肝管）。

*对于浸润性生长的肿瘤，需适当扩大切除范围（安全边界）。

*使用吸引器保护周围重要器官（如胃、十二指肠）。

(4)确认无出血后，逐层关腹：

*彻底止血，特别是处理胆囊床、肝表面及血管残端渗血。

*缝合肝包膜（如需要）。

*放置腹腔引流管（通常）。

*分层关闭腹腔各层组织。

***术后监护重点**：监测生命体征、血红蛋白、肝功能、胆红素、电解质；严密观察腹腔引流液量和性状，警惕胆漏和出血；关注有无肝功能衰竭或门静脉高压加重迹象。

2.局部切除术（续）

***适应症**：适用于单个、小的（通常<3cm）肝内结节，影像学检查高度怀疑良性（如肝囊肿、部分肝血管瘤），或边界清晰、体积小的早期肝癌。

***手术方式**：

***射频消融（RFA）**：通过射频电极产生高热，使肿瘤组织凝固坏死。适用于小型（如<3cm）且无血管侵犯的肝癌，或良性肿瘤。可在超声或CT引导下进行，也可腹腔镜下实施。操作相对微创。

***微波消融（MWA）**：原理与RFA类似，但利用微波产生热量，消融速度更快，穿透深度可能更大。同样适用于小型肝癌或良性结节。

***激光光动力疗法（PDT）**：使用特定波长的激光激活光敏剂，产生单线态氧杀死肿瘤细胞。应用相对较少。

***冷冻消融（Cryoablation）**：利用低温使肿瘤组织坏死。适用于位置较深或形状不规则的小肿瘤。

***操作要点**：

(1)**精准定位**：术前通过超声、CT或MRI明确病灶位置、大小及周围关系。

(2)**路径选择**：根据病灶位置选择经皮穿刺、腹腔镜或开腹途径。

(3)**消融范围**：确保消融区直径大于病灶直径至少1-2cm，以获得病理学完全消融（R0消融）。

(4)**术后处理**：部分患者术后可能需要使用保肝药物，并定期复查影像学评估消融效果和有无复发。

***与肝叶切除的区别**：局部切除术创伤更小，对肝脏功能影响更小，尤其适用于肝功能较差或需要保留较多肝脏体积的患者。

三、围手术期管理（续）

（一）术前准备（续）

1.心肺功能评估：

***内容**：包括常规心电图（ECG）检查，必要时进行心脏超声评估心功能；肺功能测试（FEV1、FVC等），评估通气储备。

***目的**：识别潜在的心血管和呼吸系统风险，指导术前优化治疗和术中监护策略。

2.营养支持：

***评估**：全面评估患者营养状况，包括体重变化、BMI、白蛋白水平（<30g/L常提示营养不良）、血红蛋白等。

***措施**：

***营养风险筛查**：使用NRS2002等工具评估。

***肠内营养**：对于术前胃肠道功能正常者，鼓励经口进食高蛋白、高热量饮食。若预计术后早期不能进食（如复杂胆管手术），可考虑术前放置鼻胃管或空肠管。

***肠外营养**：对于严重营养不良、肠梗阻或预计术后肠内营养无法满足需求者，可考虑短期静脉输注营养液。需注意电解质和微量元素平衡。

***补充白蛋白**：对于低蛋白血症（如<30g/L）患者，可在术前补充白蛋白（如10-15g/L）以改善血浆胶体渗透压和组织水肿。

3.抗生素应用：

***原则**：遵循“清洁手术”或“可能污染手术”的抗生素预防使用原则。

***选择**：通常选择对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌均有良好覆盖的广谱抗生素，如头孢菌素类（第一或第二代）。

***时机**：在手术开始前30-60分钟给予，确保在切皮时血液中达到有效浓度。

***疗程**：通常为单次给药或术后24-48小时内停药，特殊情况（如手术时间长、污染重、免疫低下）需适当延长。

***注意**：避免术前预防性使用过多广谱抗生素，以防菌群失调和耐药菌产生。

4.其他准备：

***凝血功能**：检查PT、APTT、INR、血小板计数，必要时输注血小板或冷沉淀。

***血糖控制**：糖尿病患者术前应将血糖控制在合理范围（如空腹血糖<10mmol/L），必要时使用胰岛素。

***停药**：根据药物种类和作用时间，术前适当停用抗凝药（如华法林需停用5-7天并监测INR）、抗血小板药（如阿司匹林需停用5-7天）。

***肠道准备**：对于开腹手术或预计术后恢复慢者，可能需要进行肠道准备（灌肠或口服泻药），以减少术后肠梗阻风险。

（二）术后监护（续）

1.生命体征监测：

***频率**：术后早期（麻醉复苏后6小时内）密切监测，每30分钟记录一次血压、心率、呼吸、体温。病情稳定后可延长监测间隔至每1-4小时。

***重点**：注意有无发热（>38℃）、心率过快（>100次/分，尤其心动过速可能提示胆漏或出血）、呼吸急促（<12次/分或氧饱和度<95%）等异常情况。

2.胆汁引流量观察：

***内容**：记录胆汁引流管（T管或腹腔引流管）的引流量、颜色（淡黄、深黄、绿色、褐色）、性状（清亮、浑浊、脓性、血液性）。

***意义**：

***胆漏**：引流量突然增多（如>200-300ml/24h），颜色呈淡黄或清亮，可能伴发热、腹痛、白细胞升高等。

***出血**：引流量持续增多，颜色呈鲜红色或暗红色，伴血压下降、心率加快、血红蛋白下降。

***胆管炎**：引流液浑浊、脓性，伴发热、寒战、白细胞升高等感染症状。

***胆道梗阻**：引流量减少或停止，颜色变深，可能伴皮肤巩膜黄染加重。

***胆红素检测**：定期（如每天或隔天）检测引流液胆红素浓度，有助于判断胆道通畅情况。

3.胃肠功能恢复：

***监测**：观察有无腹胀、肠鸣音恢复情况，监测肛门排气、排便时间。

***早期活动**：鼓励患者尽早床上活动（如踝泵运动、股四头肌收缩），术后第1天可在协助下下床行走，促进肠道功能恢复和血液循环。

***饮食过渡**：通常术后早期禁食，待肠道功能恢复（排气排便）后开始尝试流质饮食（如米汤、稀粥），若无不适，逐步过渡到半流质、软食，最终恢复正常饮食。注意选择低脂、易消化食物。

4.肝功能监测：

***指标**：定期复查血常规（关注白细胞、血红蛋白）、肝功能（总胆红素、直接胆红素、ALT、AST、ALP、GGT、白蛋白）。

***意义**：评估肝细胞损伤情况、胆汁排泄功能及肝储备功能。术后胆红素升高是常见的，通常随胆道恢复而下降。

5.水电解质和酸碱平衡：

***监测**：监测电解质（钠、钾、氯、钙、镁）、血糖、血气分析（pH、PaCO2、PaO2）。

***处理**：根据监测结果调整输液种类和速度，必要时补充电解质或纠正酸碱失衡。

6.并发症监测：

***胆漏**：如前所述，通过引流液观察、体温、血象等综合判断。

***出血**：通过引流液、生命体征、血红蛋白、床旁超声（必要时）等监测。

***胆管炎**：通过引流液、体温、白细胞、腹痛等监测。

***肺部并发症**：监测呼吸频率、节律、氧饱和度，听诊肺部呼吸音，必要时行肺功能复查或影像学检查。

***肠梗阻**：观察腹胀、腹痛、排气排便情况，腹部查体，必要时复查腹部影像学。

（三）并发症防治（续）

1.胆漏：

***非手术处理**：适用于症状轻微、引流量不大（<50-100ml/24h）、无感染、肝功能稳定者。主要措施包括禁食水、持续负压吸引引流、保肝治疗、静脉营养支持，密切观察病情变化。

***手术处理**：适用于非手术治疗无效、引流量持续增多、症状加重（腹痛、发热、黄疸加重）、肝功能恶化或出现腹腔感染、出血等并发症。手术方式包括：

***胆管探查+T管引流**：若存在胆管狭窄或结石残留。

***T管侧孔或内置囊袋造口术**：简单有效的引流方式。

***肝方叶切除或胆囊床病灶清除+引流**：若胆漏源于肝方叶或胆囊床。

***再次腹腔镜或开腹探查+缝扎/修复**：针对胆管或血管损伤。

***预防**：术中仔细解剖胆管，准确识别胆囊管和肝总管，妥善处理胆管断端（结扎、夹闭、缝合、T管引流），仔细止血。

2.胆管炎：

***早期识别**：突发或持续发热（>38.5℃）、寒战、右上腹或背部疼痛、引流液浑浊脓性、白细胞显著升高（>15×10^9/L，中性粒细胞比例>80%）。

***处理**：

***抗生素治疗**：经验性使用强效广谱抗生素（覆盖革兰氏阴性杆菌和厌氧菌），根据引流液培养和药敏结果调整。

***支持治疗**：补液抗休克、保肝治疗、纠正电解质紊乱。

***胆道引流**：若T管已放置且通畅，可经T管冲洗引流。若T管堵塞或未放置，需紧急行胆道探查或经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）。

***手术处理**：对于引流不畅、感染难以控制或存在胆道结构破坏者，可能需要手术探查、胆道修复或切除病灶。

***预防**：术中严格无菌操作，彻底冲洗胆道，确保胆道重建吻合口或T管放置位置正确，术后保持T管引流通畅。

3.出血：

***原因**：术中止血不彻底、术后胆管或血管缝线滑脱、T管周围漏出、肝断面出血等。

***识别**：突发性腹腔引流液增多（颜色鲜红）、生命体征不稳定（血压下降、心率加快）、血红蛋白快速下降。

***处理**：

***保守治疗**：对于出血量不大、生命体征尚稳定者，可予止血药物、输血、补液，严密监护，必要时床旁超声或CT检查。

***再次手术**：对于保守治疗无效、出血量大或持续不止者，需紧急再次手术探查止血。手术方式包括：缝扎出血点、重新结扎胆管或血管、肝动脉结扎、肝叶切除等。

***预防**：术中精细操作，准确处理血管，充分止血，术后加强监护，适时夹闭T管（若适用）。

4.肺部并发症（如肺炎、肺不张）：

***预防**：

*麻醉复苏后早期鼓励深呼吸、有效咳嗽和排痰。

*使用雾化吸入或辅助排痰技术。

*预防性使用抗生素（对于高危手术）。

*指导患者进行有效咳嗽和呼吸训练。

***处理**：一旦发生，根据病情给予抗感染、雾化吸入、氧疗、体位引流、呼吸机辅助通气等治疗。

5.肠梗阻：

***原因**：术后粘连、麻痹性肠梗阻（常见于术后早期）、肠系膜血管twist（扭转）、内疝等。

***识别**：腹胀、腹痛、恶心呕吐、停止排气排便。

***处理**：禁食水、胃肠减压、静脉营养、解痉止痛、密切观察。必要时行腹部影像学检查（X线、CT）明确诊断。若保守治疗无效，需手术探查处理粘连、解除梗阻等。

***预防**：术中轻柔操作，减少组织损伤和异物残留，仔细止血，妥善放置引流管，术后早期活动。

四、康复指导（续）

1.饮食建议：

***术后早期**：禁食水期间，通过静脉输液补充水、电解质和营养。

***流质饮食**：肠道功能恢复后（排气排便），开始尝试米汤、稀粥、藕粉等流质，少量多餐，观察有无恶心、呕吐、腹胀。

***半流质/软食**：适应流质后，过渡到烂面条、粥、蒸蛋、软面包等，避免产气食物。

***普食**：逐步恢复正常饮食，但需注意：

***胆道术后**：避免高脂肪、油腻食物（如肥肉、动物内脏、油炸食品），限制饮酒，少食多餐。

***肝脏术后**：保证优质蛋白摄入（如鱼、瘦肉、豆制品），但避免过量，以免增加肝脏负担。多食富含维生素（尤其是维生素C）和膳食纤维的食物（如新鲜蔬菜水果），有助于恢复肝功能和预防便秘。

***饮食原则**：清淡、易消化、营养丰富、循序渐进、个体化调整。

2.活动指导：

***术后早期**：

***床上活动**：麻醉复苏后即可开始，如踝泵运动、股四头肌等长收缩，每2小时更换一次体位。

***下床活动**：术后第1天，在医护人员或家属协助下下床短时间行走（如15-30分钟），逐渐增加活动量和次数，促进肠功能恢复和血液循环。避免剧烈活动和提重物（通常建议术后6-8周内避免提超过5kg的物品）。

***肝脏术后**：需根据肝功能恢复情况和手术方式调整活动量，避免劳累和剧烈运动。

***胆道术后**：早期活动有助于预防肠粘连和肺部并发症。

***注意事项**：活动时注意伤口情况，避免牵拉引流管或缝线。

3.休息与睡眠：

***保证充足睡眠**：术后早期可能需要更多休息，保证夜间睡眠质量。

***合理安排作息**：避免过度劳累，保持规律作息，有助于身体恢复。

4.伤口与引流管护理：

***伤口**：保持伤口敷料清洁干燥，按时更换。注意观察有无红肿、热痛、渗液等感染迹象。遵医嘱拆线或伤口拆钉。

***引流管**：

***胆汁引流管**：注意观察引流液量、颜色和性状，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。按时倾倒引流液并记录。遵医嘱计划拔管。

***腹腔引流管**：观察引流液量，若术后24-48小时引流量明显减少（<10-20ml/24h）且性状清亮，可考虑拔管。拔管前需经医生评估。

***T管**：遵医嘱定期（如每周）经T管注入造影剂并复查，或进行胆道冲洗。拔管前需进行T管夹管试验（观察有无胆管炎症状、发热、黄疸加重等），若成功，可计划拔管。

5.用药指导：

***遵医嘱用药**：按时按量服用医生开具的药物，如止痛药、抗生素（若需要）、保肝药物、维生素等。

***避免滥用药物**：未经医生许可，不要自行服用可能影响肝功能或胆道的药物（如某些中草药、止痛药）。

6.复查计划：

***时间安排**：术后需定期复查，具体时间根据手术方式和病情决定。

***胆道手术**：术后1个月、3个月、6个月复查超声，观察胆道情况和有无结石复发。恶性肿瘤患者可能需要更频繁的复查（如每3个月）。

***肝脏手术**：术后1个月、3个月、6个月复查超声、甲胎蛋白（AFP）等（若为肿瘤手术），评估肝功能恢复和有无复发。

***复查内容**：

***体格检查**：测量体重、血压，检查腹部体征。

***实验室检查**：肝功能、血常规、电解质、肾功能、肿瘤标志物（若需要）。

***影像学检查**：超声、CT或MRI，根据需要选择。

***注意事项**：按时复查，如出现右上腹痛、黄疸加重、发热、不明原因体重下降等情况，需及时就诊。

7.生活指导：

***保持良好心态**：积极乐观的心态有助于康复。

***戒烟限酒**：吸烟可能影响肝脏功能恢复和增加并发症风险。胆道术后需严格戒酒。

***适度锻炼**：康复后可进行散步、瑜伽等适度锻炼，增强体质。

***预防感染**：注意个人卫生，避免去人多拥挤场所。

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一、肝胆外科手术概述

肝胆外科手术是指针对肝脏、胆囊及胆道系统疾病的手术操作，旨在治疗肿瘤、结石、炎症等病理状况。此类手术具有较高技术要求，需综合考虑患者病情、生理状况及影像学检查结果，制定个性化手术方案。

（一）手术适应症

1.胆囊结石：直径超过1cm的胆囊结石，伴有胆绞痛、黄疸或胰腺炎病史。

2.胆管结石：胆管扩张超过1cm，伴发胆管炎或肝功能异常。

3.肝良性疾病：肝囊肿直径超过5cm，或存在症状性肝血管瘤。

4.肝恶性肿瘤：早期肝癌、肝转移癌等，符合手术切除条件。

（二）术前评估要点

1.影像学检查：

(1)腹部超声：评估结石大小、胆管扩张程度及肝内占位性病变。

(2)CT增强扫描：明确病灶性质、血供情况及淋巴结转移风险。

(3)MRI胆道成像：提高胆管结石检出率，评估肝门区域结构。

2.实验室检测：

(1)肝功能指标：总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶等。

(2)凝血功能：PT、APTT、血小板计数等。

(3)肿瘤标志物：AFP、CA19-9等（针对恶性肿瘤）。

二、常见手术方式

（一）胆囊切除术

1.腹腔镜胆囊切除术（LC）：

StepbyStep操作流程：

(1)建立气腹，置入腹腔镜及操作器械。

(2)探查胆道结构，确认结石位置。

(3)解剖胆囊三角，分离胆管与胆囊管。

(4)确认无胆管损伤后，离断胆囊管并钛夹夹闭。

(5)完整切除胆囊，经Trocar取出标本。

2.开腹胆囊切除术（OC）：

适用于腹腔镜中转开腹情况，或胆囊颈部结石嵌顿病例。

（二）胆管手术

1.胆总管探查取石术：

(1)暴露胆总管，置入胆道镜。

(2)使用取石网篮取出结石，必要时配合电切镜。

(3)确认胆道通畅后，放置T管引流。

2.胆管癌根治术：

(1)根据肿瘤位置选择胰十二指肠切除或肝叶切除。

(2)清扫胆管周围淋巴结，确保切缘阴性。

（三）肝脏部分切除术

1.肝叶切除术：

(1)根据肿瘤大小和位置确定切除范围（如左外叶、右半肝等）。

(2)结扎肝蒂血管，保留门静脉主干。

(3)确认无出血后，逐层关腹。

2.局部切除术：

适用于直径＜3cm的肝内结节，采用射频消融或微波固化辅助。

三、围手术期管理

（一）术前准备

1.心肺功能评估：ECG、肺功能测试等。

2.营养支持：低蛋白血症者补充白蛋白（如10-15g/L）。

3.抗生素应用：根据胆道污染程度选择预防性用药。

（二）术后监护

1.生命体征监测：每2小时记录血压、心率、呼吸。

2.胆汁引流量观察：记录颜色、性状及胆红素浓度。

3.胃肠功能恢复：术后24-48小时开始肠内营养。

（三）并发症防治

1.胆漏：

(1)警惕指标：术后3天内引流量＞200ml/24h，伴发热。

(2)处理措施：保守治疗或再次手术探查。

2.胰腺炎：

(1)风险因素：胆总管探查时间＞30分钟。

(2)预防措施：术后早期使用胰酶抑制剂。

四、康复指导

1.饮食建议：

(1)术后1周内流质饮食，逐步过渡至低脂易消化食物。

(2)避免高胆固醇食物（如动物内脏）。

2.活动指导：

(1)术后第1天床上活动，第3天下床行走。

(2)避免提重物（限制5kg以内）。

3.复查计划：

(1)术后1个月、3个月、6个月定期复查超声。

(2)恶性肿瘤患者每3个月检测肿瘤标志物。

**二、常见手术方式**（续）

（一）胆囊切除术（续）

1.腹腔镜胆囊切除术（LC）（续）

StepbyStep操作流程（续）

(1)建立气腹，置入腹腔镜及操作器械：

*选择脐部、剑突下及左右锁骨中线肋缘下作为穿刺点。

*使用气腹针建立CO2气腹，压力维持在12-15mmHg。

*置入10mm或12mm腹腔镜探查镜，全面评估腹腔内情况，包括肝脏、胆系、脾胃及肠管等。

*根据需要置入操作器械（如5mm、10mm操作钳、电凝钩等）。

(2)探查胆道结构，确认结石位置：

*使用腹腔镜胆道镜（或直径5mm镜头经胆囊管插管）观察胆总管、肝总管及胆囊管内是否有结石残留或扩张。

*使用超声刀或电钩沿肝脏缘仔细解剖肝脏十二指肠韧带，暴露胆总管上段。

*在胆囊管汇入胆总管处寻找结石或其残留边缘。

(3)解剖胆囊三角，分离胆管与胆囊管：

***关键步骤**：准确识别胆囊三角（Calot三角），其内包含胆囊管、肝总管和肝脏动脉（或其分支）。

*使用电凝钩或超声刀小心分离三角内粘连组织，注意保护胆总管和血管。

*采用“先解剖胆囊管，后处理胆囊动脉”的原则，先离断胆囊管，避免误伤肝总管。

*在胆囊管根部放置可吸收夹（如钛夹或可吸收夹）或套扎线进行标记和离断。

*若存在胆囊动脉，需予以离断并妥善处理。

(4)确认无胆管损伤后，离断胆囊管并钛夹夹闭：

***验证步骤**：离断胆囊管前，可通过插入导丝确认其通畅性，或直接注入生理盐水观察胆总管是否显影。

*使用吸引器确认胆总管断端无胆汁漏出。

*若使用钛夹，需确保夹闭牢固且位置适当（距胆总管汇合部>1cm）。

*若使用套扎，需确认套扎圈完整且松紧适宜。

(5)完整切除胆囊，经Trocar取出标本：

*使用抓持钳轻轻提拉胆囊，沿预定路径（如剑突下或右锁骨中线）将胆囊拉出。

*若胆囊较大或水肿，可能需分块取出或扩大Trocar切口。

*将胆囊放入标本袋中，经较粗的Trocar（如10mm或12mm）完整取出腹腔外。

*仔细检查胆囊床及胆管周围有无活动性出血或胆漏。

(6)关闭切口：

*若为单纯腹腔镜胆囊切除，可不必放置引流管；若存在活动性出血或渗漏风险，则放置腹腔引流管（通常经剑突下或右锁骨中线切口）。

*分层关闭切口，逐层放置可吸收缝线。

*使用皮肤钉合器或皮内缝合完成皮肤层闭合。

2.开腹胆囊切除术（OC）（续）

***适应症强化**：适用于严重肥胖（BMI>35）、腹腔严重粘连、Mirizzi综合征、胆囊颈部嵌顿无法经腹腔镜解除、术中转腹腔镜困难、或为联合其他腹腔手术而选择开腹者。

***切口选择**：常用右上腹肋缘下斜切口（Laporte切口）、右上腹横切口或正中切口。

***手术步骤概要**：

*切开腹壁各层，进入腹腔。

*探查腹腔，明确病灶范围和周围关系。

*游离肝脏，显露胆囊三角。

*按照与腹腔镜相似的原则解剖、处理胆囊管和胆囊动脉（但视野更开阔，操作更直接）。

*切除胆囊，检查胆总管（必要时行胆道探查）。

*仔细止血，放置引流管（通常）。

*缝合腹腔各层。

（二）胆管手术（续）

1.胆总管探查取石术（续）

***术前评估重点**：明确结石数量、大小、位置及胆管扩张程度，评估肝功能损害情况。

***手术时机**：通常在胆囊切除同期进行，或作为独立的急诊或择期手术。

***StepbyStep操作流程**：

(1)暴露胆总管，置入胆道镜：

*若为腹腔镜下操作，可通过胆囊管插入胆道镜，或行胆总管T管窦道探查。

*若为开腹操作，可直接切开胆总管前壁（通常距十二指肠入口2-3cm处）。

*确保胆总管切口足够大（约1.5cm），以便胆道镜通过和操作。

(2)使用取石网篮取出结石，必要时配合电切镜：

*引导胆道镜观察胆总管及肝管内结石情况。

*使用不同规格的取石网篮，尝试捕捉并取出结石。对于嵌顿结石，可配合使用电切镜（如Dormia球囊或冷刀）进行碎石器辅助取石。

*取石过程中持续冲洗胆道，保持视野清晰。

(3)确认胆道通畅后，放置T管引流：

*取石完毕后，进行胆道造影（术中或术后），确认所有结石已清除且胆道通畅。

*选择合适口径的T管（通常8-10mm），将其一端插入胆总管内，另一端经胆总管切口引出腹腔。

*用可吸收缝线或丝线将T管固定于胆总管壁和周围组织，防止脱出。

*缝合胆总管切口，或以丝线结扎T管远端，确保胆汁能通过T管引出。

*腹腔内放置引流管（若需要）。

***术后T管管理**：术后初期保持引流通畅，观察胆汁引流量和性状。定期（如每周）经T管注入造影剂并拍摄，评估胆道情况。根据胆汁引流量和颜色，适时开始尝试夹闭T管（通常术后2-4周），观察有无胆管炎症状。夹闭成功后，继续观察1-2周，若情况稳定，可计划拔管。拔管前需行胆道超声或CT检查。

2.胆管癌根治术（续）

***术前评估强化**：除常规评估外，需详细评估肿瘤浸润范围（如Klatskin瘤的分期）、肝内转移情况、门静脉癌栓可能性及肝外转移风险。影像学上需精确勾画肿瘤边界及周围血管关系。

***手术方式选择依据**：

***肝十二指肠韧带（KD）清扫术**：适用于肿瘤位于胆总管中下段或壶腹周围，且未侵犯肝门或胰头。通常行Whipple胰十二指肠切除术（PD）。

***肝叶切除+胆管癌根治术**：适用于肿瘤起源于肝管，或侵犯肝实质，需要联合相应肝叶切除。根据肿瘤位置选择左/右半肝、肝叶或肝段切除。

***姑息性手术**：对于无法根治切除的晚期病例，可考虑胆道重建术（如胆肠吻合）以缓解梗阻，或内支架置入术。

***Whipple手术（PD）核心步骤概要**：

*切除胆囊，探查胆道。

*游离胰腺headofpancreas，显露肝十二指肠韧带。

***关键**：沿血管神经束（如肝总动脉、肝十二指肠动脉、胆总管动脉）进行系统性清扫，清除淋巴结和微小病灶。

*切断并处理胆总管、肝总管。

*切除十二指肠、胰头、胆囊床、部分胃窦、空肠上段及部分胰腺。

***重建**：

*将胆管与空肠吻合（胆肠吻合术）。

*将胰腺残端与空肠吻合（胰肠吻合术）。

*将胃窦与空肠近端吻合（胃肠吻合术）。

*关闭腹腔。

***注意事项**：此类手术创伤大，出血风险高，术后并发症（如胰瘘、胆瘘、吻合口漏、肠梗阻等）发生率相对较高，需经验丰富的团队操作和严密监护。

（三）肝脏部分切除术（续）

1.肝叶切除术（续）

***术前精准规划**：

*基于术前影像学（CT/MRI三维重建）和肿瘤标志物，精确确定肿瘤位置、大小、数量以及与血管（门静脉、肝静脉、肝动脉）的关系。

*采用国际抗癌联盟（UICC）或中华医学会肝脏病学分会推荐的肝脏解剖分区和分段标准（如Couinaud分段法），制定合理的切除范围（如S1+S2+S3，或右半肝切除等）。

*评估肝脏剩余体积和功能，确保术后肝功能满足患者需求（通常要求剩余肝脏体积>25%）。

***StepbyStep操作流程**：

(1)建立肝脏显露：

*根据需要采用第7、8肋间切口或胸腹联合切口。

*游离肝脏，必要时使用拉钩或自动牵开器显露术野。

(2)确定切除线，处理肝蒂血管：

*根据预定切除范围，用电凝笔在肝脏表面画出标记线。

***关键步骤**：充分显露肝十二指肠韧带，仔细解剖门静脉主干、肝后静脉、肝左/右静脉及其分支，以及肝固有动脉、肝左/右动脉及其分支。

***分步处理**：通常先处理肝后静脉，再处理肝中静脉（若涉及），最后处理肝左、肝右静脉。根据需要，可先结扎肝静脉分支，再处理肝静脉主干，或先处理肝静脉主干，再处理肝蒂其他血管。务必确认无活动性出血。

*处理肝门部胆管：若切除范围涉及胆管，需妥善处理胆管断端，可行胆管端端吻合或胆肠吻合。

*处理肝蒂肝脏动脉：离断相关肝动脉分支。

***关键控制**：在处理肝蒂血管前，可考虑使用血管夹暂时阻断，或行血流减速（Pringlemaneuver，需谨慎控制时间，避免肝缺血损伤）。

(3)分离肝脏实质，切除病灶：

*沿预定切除线，使用电凝钩、超声刀或剥离子分离肝脏实质与Glisson系统（包含门静脉、肝动脉和肝管）。

*对于浸润性生长的肿瘤，需适当扩大切除范围（安全边界）。

*使用吸引器保护周围重要器官（如胃、十二指肠）。

(4)确认无出血后，逐层关腹：

*彻底止血，特别是处理胆囊床、肝表面及血管残端渗血。

*缝合肝包膜（如需要）。

*放置腹腔引流管（通常）。

*分层关闭腹腔各层组织。

***术后监护重点**：监测生命体征、血红蛋白、肝功能、胆红素、电解质；严密观察腹腔引流液量和性状，警惕胆漏和出血；关注有无肝功能衰竭或门静脉高压加重迹象。

2.局部切除术（续）

***适应症**：适用于单个、小的（通常<3cm）肝内结节，影像学检查高度怀疑良性（如肝囊肿、部分肝血管瘤），或边界清晰、体积小的早期肝癌。

***手术方式**：

***射频消融（RFA）**：通过射频电极产生高热，使肿瘤组织凝固坏死。适用于小型（如<3cm）且无血管侵犯的肝癌，或良性肿瘤。可在超声或CT引导下进行，也可腹腔镜下实施。操作相对微创。

***微波消融（MWA）**：原理与RFA类似，但利用微波产生热量，消融速度更快，穿透深度可能更大。同样适用于小型肝癌或良性结节。

***激光光动力疗法（PDT）**：使用特定波长的激光激活光敏剂，产生单线态氧杀死肿瘤细胞。应用相对较少。

***冷冻消融（Cryoablation）**：利用低温使肿瘤组织坏死。适用于位置较深或形状不规则的小肿瘤。

***操作要点**：

(1)**精准定位**：术前通过超声、CT或MRI明确病灶位置、大小及周围关系。

(2)**路径选择**：根据病灶位置选择经皮穿刺、腹腔镜或开腹途径。

(3)**消融范围**：确保消融区直径大于病灶直径至少1-2cm，以获得病理学完全消融（R0消融）。

(4)**术后处理**：部分患者术后可能需要使用保肝药物，并定期复查影像学评估消融效果和有无复发。

***与肝叶切除的区别**：局部切除术创伤更小，对肝脏功能影响更小，尤其适用于肝功能较差或需要保留较多肝脏体积的患者。

三、围手术期管理（续）

（一）术前准备（续）

1.心肺功能评估：

***内容**：包括常规心电图（ECG）检查，必要时进行心脏超声评估心功能；肺功能测试（FEV1、FVC等），评估通气储备。

***目的**：识别潜在的心血管和呼吸系统风险，指导术前优化治疗和术中监护策略。

2.营养支持：

***评估**：全面评估患者营养状况，包括体重变化、BMI、白蛋白水平（<30g/L常提示营养不良）、血红蛋白等。

***措施**：

***营养风险筛查**：使用NRS2002等工具评估。

***肠内营养**：对于术前胃肠道功能正常者，鼓励经口进食高蛋白、高热量饮食。若预计术后早期不能进食（如复杂胆管手术），可考虑术前放置鼻胃管或空肠管。

***肠外营养**：对于严重营养不良、肠梗阻或预计术后肠内营养无法满足需求者，可考虑短期静脉输注营养液。需注意电解质和微量元素平衡。

***补充白蛋白**：对于低蛋白血症（如<30g/L）患者，可在术前补充白蛋白（如10-15g/L）以改善血浆胶体渗透压和组织水肿。

3.抗生素应用：

***原则**：遵循“清洁手术”或“可能污染手术”的抗生素预防使用原则。

***选择**：通常选择对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌均有良好覆盖的广谱抗生素，如头孢菌素类（第一或第二代）。

***时机**：在手术开始前30-60分钟给予，确保在切皮时血液中达到有效浓度。

***疗程**：通常为单次给药或术后24-48小时内停药，特殊情况（如手术时间长、污染重、免疫低下）需适当延长。

***注意**：避免术前预防性使用过多广谱抗生素，以防菌群失调和耐药菌产生。

4.其他准备：

***凝血功能**：检查PT、APTT、INR、血小板计数，必要时输注血小板或冷沉淀。

***血糖控制**：糖尿病患者术前应将血糖控制在合理范围（如空腹血糖<10mmol/L），必要时使用胰岛素。

***停药**：根据药物种类和作用时间，术前适当停用抗凝药（如华法林需停用5-7天并监测INR）、抗血小板药（如阿司匹林需停用5-7天）。

***肠道准备**：对于开腹手术或预计术后恢复慢者，可能需要进行肠道准备（灌肠或口服泻药），以减少术后肠梗阻风险。

（二）术后监护（续）

1.生命体征监测：

***频率**：术后早期（麻醉复苏后6小时内）密切监测，每30分钟记录一次血压、心率、呼吸、体温。病情稳定后可延长监测间隔至每1-4小时。

***重点**：注意有无发热（>38℃）、心率过快（>100次/分，尤其心动过速可能提示胆漏或出血）、呼吸急促（<12次/分或氧饱和度<95%）等异常情况。

2.胆汁引流量观察：

***内容**：记录胆汁引流管（T管或腹腔引流管）的引流量、颜色（淡黄、深黄、绿色、褐色）、性状（清亮、浑浊、脓性、血液性）。

***意义**：

***胆漏**：引流量突然增多（如>200-300ml/24h），颜色呈淡黄或清亮，可能伴发热、腹痛、白细胞升高等。

***出血**：引流量持续增多，颜色呈鲜红色或暗红色，伴血压下降、心率加快、血红蛋白下降。

***胆管炎**：引流液浑浊、脓性，伴发热、寒战、白细胞升高等感染症状。

***胆道梗阻**：引流量减少或停止，颜色变深，可能伴皮肤巩膜黄染加重。

***胆红素检测**：定期（如每天或隔天）检测引流液胆红素浓度，有助于判断胆道通畅情况。

3.胃肠功能恢复：

***监测**：观察有无腹胀、肠鸣音恢复情况，监测肛门排气、排便时间。

***早期活动**：鼓励患者尽早床上活动（如踝泵运动、股四头肌收缩），术后第1天可在协助下下床行走，促进肠道功能恢复和血液循环。

***饮食过渡**：通常术后早期禁食，待肠道功能恢复（排气排便）后开始尝试流质饮食（如米汤、稀粥），若无不适，逐步过渡到半流质、软食，最终恢复正常饮食。注意选择低脂、易消化食物。

4.肝功能监测：

***指标**：定期复查血常规（关注白细胞、血红蛋白）、肝功能（总胆红素、直接胆红素、ALT、AST、ALP、GGT、白蛋白）。

***意义**：评估肝细胞损伤情况、胆汁排泄功能及肝储备功能。术后胆红素升高是常见的，通常随胆道恢复而下降。

5.水电解质和酸碱平衡：

***监测**：监测电解质（钠、钾、氯、钙、镁）、血糖、血气分析（pH、PaCO2、PaO2）。

***处理**：根据监测结果调整输液种类和速度，必要时补充电解质或纠正酸碱失衡。

6.并发症监测：

***胆漏**：如前所述，通过引流液观察、体温、血象等综合判断。

***出血**：通过引流液、生命体征、血红蛋白、床旁超声（必要时）等监测。

***胆管炎**：通过引流液、体温、白细胞、腹痛等监测。

***肺部并发症**：监测呼吸频率、节律、氧饱和度，听诊肺部呼吸音，必要时行肺功能复查或影像学检查。

***肠梗阻**：观察腹胀、腹痛、排气排便情况，腹部查体，必要时复查腹部影像学。

（三）并发症防治（续）

1.胆漏：

***非手术处理**：适用于症状轻微、引流量不大（<50-100ml/24h）、无感染、肝功能稳定者。主要措施包括禁食水、持续负压吸引引流、保肝治疗、静脉营养支持，密切观察病情变化。

***手术处理**：适用于非手术治疗无效、引流量持续增多、症状加重（腹痛、发热、黄疸加重）、肝功能恶化或出现腹腔感染、出血等并发症。手术方式包括：

***胆管探查+T管引流**：若存在胆管狭窄或结石残留。

***T管侧孔或内置囊袋造口术**：简单有效的引流方式。

***肝方叶切除或胆囊床病灶清除+引流**：若胆漏源于肝方叶或胆囊床。

***再次腹腔镜或开腹探查+缝扎/修复**：针对胆管或血管损伤。

***预防**：术中仔细解剖胆管，准确识别胆囊管和肝总管，妥善处理胆管断端（结扎、夹闭、缝合、T管引流），仔细止血。

2.胆管炎：

***早期识别**：突发或持续发热（>38.5℃）、寒战、右上腹或背部疼痛、引流液浑浊脓性、白细胞显著升高（>15×10^9/L，中性粒细胞比例>80%）。

***处理**：

***抗生素治疗**：经验性使用强效广谱抗生素（覆盖革兰氏阴性杆菌和厌氧菌），根据引流液培养和药敏结果调整。

***支持治疗**：补液抗休克、保肝治疗、纠正电解质紊乱。

***胆道引流**：若T管已放置且通畅，可经T管冲洗引流。若T管堵塞或未放置，需紧急行胆道探查或经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）。

***手术处理**：对于引流不畅、感染难以控制或存在胆道结构破坏者，可能需要手术探查、胆道修复或切除病灶。

***预防**：术中严格无菌操作，彻底冲洗胆道，确保胆道重建吻合口或T管放置位置正确，术后保持T管引流通畅。

3.出血：

***原因**：术中止血不彻底、术后胆管或血管缝线滑脱、T管周围漏出、肝断面出血等。

***识别**：突发性腹腔引流液增多（颜色鲜红）、生命体征不稳定（血压下降、心率加快）、血红蛋白快速下降。

***处理**：

***保守治疗**：对于出血量不大、生命体征尚稳定者，可予止血药物、输