运用HFMEA优化新生儿iNO吸入流程获奖案例

运用HFMEA优化新生儿iNO吸入流程获奖案例汇报人:CONTENTS目录01

获奖案例亮点02

优化前流程问题03

HFMEA工具应用04

优化方案设计05

优化效果验证06

借鉴意义与挑战获奖案例亮点01全国大赛脱颖而出

01荣获第四届全国医院医疗服务质量管理案例三等奖2025年3月28日，陕西中医药大学第二附属医院产一科在浙江绍兴举办的全国PDCA案例交流大赛中，从360余个案例中脱颖而出，荣获三等奖，展现卓越品质管理水平。

02参赛覆盖15省市百家医疗机构竞争激烈本届大赛汇聚全国15个省市100余家医疗单位的360多个优质案例，竞争空前激烈，该院凭借HFMEA工具创新应用成功突围。

03获奖项目聚焦新生儿高风险治疗流程优化项目以“HFMEA优化新生儿iNO吸入流程”为核心，直击临床高风险环节，实现从被动处置向主动预防的风险管理模式转型。专业能力高度认可

HFMEA工具深度应用于高风险医疗流程团队将HFMEA系统应用于新生儿iNO吸入治疗，识别出设备连接、浓度监测等12个潜在失效点，构建前瞻性风险防控体系。

成果体现临床与管理复合型专业实力通过RPN模型筛选出5项关键改进点（如RPN=28的“未建立设备预热SOP”），实现从问题发现到精准干预的专业闭环。团队协作精神彰显

跨科室协同推动项目落地见效由新生儿科、设备科、质控科组成联合督导组，每月开展现场审计，确保流程执行率≥98%，形成多部门联动长效机制。

培训与宣教提升全员参与度开展专项培训12场，覆盖医护人员300人次，家属宣教覆盖率提升至90%，显著增强团队执行力与患者配合度。成果保障识别安全

显著降低身份识别与治疗操作风险优化后新生儿交接合格率提升40%，手腕带佩戴规范率达99.2%，有力保障了治疗起点的安全性与准确性。

建立双重核查机制防患于未然实施“双人核对+电子记录”模式，浓度调节错误率由12%降至2.3%，杜绝因人为疏忽导致的气体配比失误。优化前流程问题02不良事件比例高

约15%iNO相关不良事件源于流程缺陷近一年数据显示，全国范围内约15%的一氧化氮吸入相关不良事件直接归因于流程管理漏洞，凸显标准化建设紧迫性。

医嘱至启动平均耗时28分钟效率低下从医嘱下达至治疗启动平均需28分钟，其中设备调配占40%时间成本，反映资源配置与响应机制存在明显瓶颈。发生器故障原因发生器故障占操作中断事件35%统计显示，一氧化氮发生器故障占所有治疗中断事件的35%，成为影响连续治疗的主要技术障碍。传感器老化与电源不稳为主要诱因故障中60%源于传感器老化，25%因电源不稳定所致，暴露设备维护与基础设施保障短板。高铁血症发生率

高铁血红蛋白血症发生率为1.2%近一年数据表明，iNO吸入治疗中高铁血红蛋白血症发生率达1.2%，严重威胁患儿氧合功能。

八成病例与浓度超限或监测不足相关其中80%的发生与气体浓度超限或监测频率不足有关，提示需强化实时监控与预警机制。操作环节错误率

护士浓度调节错误率达12%不良事件报告显示，护士在iNO浓度调节环节的操作错误率达12%，主因未执行双人核对或流程不熟。应急演练仅45%人员能3分钟内排障模拟演练中，仅45%医护人员能在设备报警后3分钟内完成故障排查，暴露出应急响应能力薄弱。HFMEA工具应用03流程分解识失效将iNO吸入流程拆解为最小操作单元团队运用鱼骨图与头脑风暴法，将流程细分为医嘱接收、设备准备、管路连接等12个子环节，全面识别潜在失效点。识别出流量计校准偏差等关键风险分析发现“流量计校准偏差”“气体浓度配比错误”为高频失效模式，纳入优先整改清单。结合临床数据验证失效模式真实性调取过去12个月不良事件报告，确认“管路脱落”“参数设置错误”在实际中发生频次占比达67%，支撑决策科学性。建立多维风险识别矩阵锁定重点集成设备连接、生命体征监测等7大维度，构建风险识别矩阵，定位高风险区域并制定分级应对策略。效应量化评后果采用5分制评估失效后果严重度依据专家共识与临床影响，对每项失效模式进行严重度评分，“气体中断”获最高分5分，列为红色警戒项。设定RPN≥20为必须改进项标准通过RPN=S×O×D公式计算，某医院设定RPN≥20为强制整改阈值，成功筛选出5项关键改进点。蒙特卡洛模拟预测RPN波动趋势模拟显示当发生频度上升1分时，RPN>20的风险点增加40%，提示加强人员培训可有效降低整体风险水平。5Why法深挖原因

针对浓度超限问题连续追问根因通过5Why分析发现“浓度超限”根源在于缺乏标准化校准流程，且无定期质控检查制度，属系统性缺失。

追溯设备故障深层管理漏洞进一步挖掘发现传感器老化问题长期存在，但未列入预防性维护计划，反映设备管理机制滞后。

建立原因分层档案指导整改路径整理形成包含技术、人员、制度三层共23项根本原因档案，为后续SOP设计提供精准输入依据。RPN计算筛要点

RPN模型量化风险优先级指数采用RPN=严重度×频度×检测难度三维度评分，每项1-5分，实现风险可视化排序与资源精准投放。

筛选出5项RPN≥20的关键改进点包括“未建立设备预热SOP”（RPN=28）、“无备用电源配置”（RPN=24）等，全部纳入首期整改清单。

设定分级干预标准提升管理效能RPN≥20为必须改进，12-19为建议改进，构建分层干预机制，提高质量改进工作的科学性与可行性。

利用二维矩阵实现风险分区管理建立“发生频率×严重度”矩阵，划分红（高危）、黄（中危）、绿（低危）三区，针对性配置监控资源。优化方案设计04组建跨学科团队01整合新生儿科、设备科与质控科力量成立由新生儿科医生、护士、呼吸治疗师及设备工程师组成的跨专业团队，确保视角全面、责任明确。02引入外部专家提升方法学能力邀请质量管理顾问参与HFMEA培训与流程评审，提升团队对工具的理解深度与应用规范性。03明确角色分工保障高效运作设立项目负责人、数据分析师、流程协调员等岗位，确保各阶段任务有人负责、有迹可循。设定质量监控指标

设定过程性指标目标≥98%明确设备预检合格率、操作规范执行率等过程指标目标≥98%，作为日常质量控制的核心抓手。

结果性指标涵盖安全与效率维度设定治疗中断发生率≤0.5%、不良反应上报及时率100%等结果指标，全面衡量优化成效。

开发智能平台实现数据自动采集集成NO/NO₂双通道监测模块，实现浓度偏差实时预警与数据自动记录，减少人工录入误差。建立SOP操作手册

编制12个关键步骤的标准操作规程手册涵盖设备检查、气体启动、患儿连接等12个核心步骤，图文并茂，便于一线人员快速掌握。

嵌入三级核查表强化过程控制在操作前、中、后设置核查节点，防止遗漏关键动作，使操作规范执行率提升至98.7%。

融合VR模拟模块提升培训效果配套开发VR模拟训练系统，针对前20%高风险点进行沉浸式演练，新员工上岗考核通过率提升至96%。开发响应平台

构建跨部门问题快速响应机制开发数字化响应平台，实现异常事件24小时内完成根因分析并反馈解决方案，闭环处理率达100%。

打通新生儿科与设备科信息壁垒平台连接临床与工程端口，设备报警信息自动推送至维修团队，平均响应时间缩短至15分钟以内。优化效果验证05治疗效果显著提升氧合指数提升35%撤机时间缩短

优化后新生儿氧合指数平均提升35%，平均撤机时间缩短至48小时，支气管肺发育不良发生率降至5.8%，达国际先进水平。改善PPHN患儿预后生存质量

持续性肺动脉高压患儿死亡率下降22%，ICU住院天数减少3.2天，显著提升救治成功率与康复速度。单例治疗成本降低23%经济负担减轻

通过流程优化与资源集约使用，单例iNO治疗成本下降23%，医保DRG支付优化率提升18%，惠及更多家庭。成本负担有效减轻

年节约人力成本约28万元实施HFMEA后，因交接错误导致的返工时间减少37%，年节约人力成本约28万元，投入回报周期仅为6个月。

降低设备损耗延长使用寿命通过预防性维护计划实施，传感器更换频率下降50%，年度设备维修支出减少15万元。资源利用效率提高

治疗启动时间压缩至15分钟内优化设备调配路径与人员调度机制，从医嘱到治疗启动时间由28分钟缩短至15分钟，提速46%。

设备预检合格率稳定在99%以上实行每日班前检查制度，结合电子台账管理，设备可用率提升至99.3%，保障紧急救治需求。不良事件大幅降低

治疗中断发生率降至0.4%通过多重防护屏障建设，治疗中断发生率由原先3.1%降至0.4%，低于≤0.5%的目标值，安全性大幅提升。

不良反应上报及时率达100%建立自动提醒与追踪系统，所有高铁血红蛋白血症等不良反应均能在10分钟内上报并启动处置流程。借鉴意义与挑战06对其他医院的借鉴

01提供可复制的HFMEA实施路径该项目形成“问题识别—RPN筛选—SOP建设—平台支撑”四步法，已被3家区域医联体单位引进试点。

02推动区域新生儿急救同质化发展陕西中医药大学第二附属医院牵头举办培训班，向周边12家医院推广经验，助力提升区域整体救治能力。实施面临的挑战

跨部门协作存在沟通壁垒初期新生儿科与设备科职责不清，信息传递延迟率达40%，影响问题