尿的生成和排出课件

尿的生成和排出

概述＊人体的排泄器官及其排泄物

排泄：由排泄器官将体内一些物质经血液循环排出体外的过程。━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

排泄器官排泄物───────────────────────肾脏（主要）水、尿素、肌酐、盐类、药物、毒物、色素等肺脏co2、水、挥发性药物等皮肤及汗腺水、盐类、少量尿素等消化道钙、镁、铁、磷等无机盐,胆色素,毒物等唾液腺重金属、狂犬病毒等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━＊肾脏的功能(一)泌尿:（主要）①排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物②调节细胞外液量和血液的渗透压③调节水、电解质和酸碱平衡

尿生成过程：①滤过②重吸收③分泌

(二)内分泌:①肾素：对血容量和血压起调节作用②促红细胞生成素：刺激骨髓红细胞的生成③激肽、前列腺素：参与局部或全身血管活动的调节④1，25－二羟VitD3：调节钙的吸收和血Ca2+平衡第一节肾的结构和血液循环特点一、肾的结构特点

(一)肾单位肾单位：是肾的基本功能单位，它与集合管共同完成泌尿功能。人的两侧肾约有170万-240万个肾单位。。集合管：在尿液浓缩过程中起着重要作用，每一集合管接受多条远曲小管运来的液体。许多集合管又汇入乳头管，最后形成的尿液经肾盏、肾盂、输尿管而进入膀胱，由膀胱排出体外。

皮质肾单位和近髓肾单位肾单位：皮质肾单位近髓肾单位（髓旁肾单位）(二)球旁器：主要分布在皮质肾单位1.球旁细胞：●入球小A膜内的肌细胞呈上皮样变，内含分泌颗粒=肾素；●对牵张刺激敏感≈感受器；●肾交感N支配2.致密斑：●远曲小管的起始部，细胞呈高柱样变、斑状突起●对远曲小管中的[Na+]、[Cl-]敏感，并将信息经球旁系膜细胞传递至球旁细胞，调节肾素的释放3.球旁系膜细胞：●位于入球A、出球A和致密斑之间的一群细胞，成锥形，底部朝向致密斑●吞噬和收缩功能

二、肾血流量及其调节

1.肾的血液循环特征⑴血供丰富，血液分布不匀：皮质∶外髓∶内髓=94∶5∶1⑵压力高低不同：肾小球毛细血管网高→利于滤过肾小管毛细血管网低→利于重吸收⑶流量大，一定范围内相对稳定：流量≈心输出量1/4～1/5；在80-180mmHg范围内，通过自身调节保持稳定。自身调节机制：②管-球反馈①肌源学说2.肾血流量的调节方式⑴自身调节：动脉血压在一定范围（80mmHg—180mmHg）变动时，肾血流量仍然保持相对恒定①肌源学说：当A压↑→A管壁平滑肌紧张性↑而收缩→血流阻力↑→肾血流量保持稳定②管-球反馈：当肾血流量和肾小球滤过率↑→致密斑感受到远曲小管液[Na+][Cl-]↑→致密斑将此信息反馈至肾小球→肾血流量和肾小球滤过率恢复通过致密斑感受器肾内产生的前列腺素、腺苷和儿茶酚胺等也参与管-球反馈⑵N-体液调节：①神经因素应急时交感N兴奋→NE释放↑→肾血管收缩→肾血流量↓②体液因素应急时NE、E、VP、AⅡ分泌↑→肾血管收缩→肾血流量↓；PGI2、PGE2、NO和缓激肽等→肾血管舒张→肾血流量↑；

在通常情况下通过自身调节保持肾血流量的相对稳定，在紧急情况下，通过交感神经及E使血液重新分配，肾血流量↓，脑、心脏血流量↑滤过：指血液流经肾小球毛细血管时,除蛋白质分子外血浆中其他成分通过滤过膜进入肾小囊腔形成原尿的过程滤过三要素:屏障、动力、阻力第二节尿生成的过程一、肾小球的滤过作用滤过的实验证据:肾小囊微穿刺抽取液体分析发现,除蛋白质外，所含的成分及其浓度与血浆基本一致,而且渗透压和pH值也与血浆近似。原尿=血浆的超滤液血浆与原尿比较肾小球滤过功能的度量指标1.肾小球滤过率（GFR）：单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量，正常成人安静时，肾小球滤过率为125ml/min

=

测定方法：用测定菊糖的血浆清除率代表GFR(见本章第六节)

2.滤过分数(glomerularfiltrationfraction，GFF)

概念：GFR与每分钟肾血浆流量的百分比

GFF＝GFR÷肾血浆流量×100％＝125÷660×100％＝19％

说明当血液流入肾脏时，约4/5的血浆经滤过进入肾小囊腔生成原尿肾小球滤过率大小决定于滤过系数和有效滤过压。滤过系数：即滤过膜的面积及其通透性的状态一、滤过屏障——滤过膜外层中层内层水分子阳离子葡萄糖小分子阴离子白蛋白蛋白质1.组成机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。

滤过膜的三层结构：组成机械屏障①内皮细胞上的小孔（窗孔70-90nm

）防止血细胞通过。②基膜：是主要的屏障。微纤维网的网孔（2-8nm

）允许水和部分溶质通过。③肾小囊的上皮细胞：滤过裂隙膜上有直径4-11nm的孔，是滤过的最后一道屏障。

滤过屏障的通透性特征：①机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通透性不同：＜2.0nm能自由滤过Ⅰ半径2.0～4.2nm随半径↑→滤过↓＞4.2nm完全不能滤过Ⅱ分子量＜69000单体可通过如:Hb的分子量为64000本可通过，但在血浆中与球蛋白结合成复合物时则不能通过，∴正常无Hb尿；但当大量溶血时，游离的Hb↑→Hb尿白蛋白有效半径为3.6nm却很难滤过？②静电屏障决定了溶质分子所带电荷的不同，通透性不同带正电荷的溶质最易通过；中性溶质次之；负电荷溶质不能通过肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失，出现蛋白尿二、有效滤过压

肾小球滤过的动力是有效滤过压

有效滤过压=肾小球毛细血管压－（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）滤过平衡：有效滤过压下降到0

特点：①正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体物质滤不出）②正常时，出球段除血浆流量快外，一般无滤出，故为滤过的贮备段三、影响滤过的因素1.滤过膜⑵面积⑴通透性机械屏障作用↓→血尿（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔、裂增大）静电屏障作用↓→蛋白尿（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m2急性肾炎→毛细血管腔狭窄或阻塞→滤过面积↓→GFR↓→尿量↓2.有效滤过压∵构成决定滤过的因素，也是影响滤过的因素，∴构成因素中的任一因素发生变化,均会影响GFR2.有效滤过压肾小球Cap.血压血浆胶体渗透压囊内压有效滤过压→GFR→尿量=––如：大失血→交感N+、NE↑→Cap.收缩高Bp病晚期→肾A入硬化而缩小如：快速大量输液→稀释胶渗压肾病综合症如：结石、肿瘤3.肾小球血浆流量●由图可见：三条曲线分别代表不同肾小球血浆流量(RPF)时血浆胶体渗透压(COP)上升的斜率。曲线A:RPF↓→COP↑速快曲线C:RPF↑→COP↑速慢曲线B:≈正常RPF时COP↑速●由图可见：沿着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，胶体渗透压渐↑→有效滤过压渐↓(=0时称滤过平衡)→滤过平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度。

结论：RPF快→COP↑速慢→滤过平衡位置近出球A端→GFR↑；反之则GFR↓。

影响因素滤过率的变化①滤过膜滤过膜的孔径↑滤过率↑（血尿）滤过膜带负电荷↓滤过率↑（蛋白尿）滤过膜面积↓滤过率↓（肾炎）②有效滤过压毛细血管血压↓滤过率↓（大失血）血浆胶体渗透压↓滤过率↑（快速大量输液）囊内压↑滤过率↓（结石、肿瘤）③肾小球血浆流量↓滤过率↓（中毒性休克）小结：影响滤过的因素二肾小管与集合管的重吸收功能概述重吸收：物质从肾小管液中转运至血液中●重吸收和分泌的证据：①比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见：

蛋白质、葡萄糖原尿中有→终尿中无(=重吸收)；

肌酐、氨原尿中微量→终尿中大量(=分泌)②比较原尿与终尿量：原尿量=125ml/min×60×24=180L/d终尿量=1-2L/d(=重吸收)一、重吸收的方式和特点1.方式和途径被动：单纯扩散、易化扩散主动：原发性和继发性主动(泵、转运体)途径跨细胞转运:小管液中的物质→管腔膜→肾小管上皮细胞→基侧膜→组织间隙细胞旁转运:小管液中的物质（H2O、CL-、Na+→肾小管上皮细胞间的紧密连接→组织间隙2.重吸收的特点A.具有选择性B.各段吸收量不同二、几种物质的重吸收（一）Na+、CI-和水的重吸收

1.近端小管

重吸收70%

Na+、CI-、K+和水，85%的HCO3－，葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；泌H+。重吸收的动力：Na+泵

Na+的重吸收●前半段：主动过程

①管腔膜：大部分Na+与Gs、aa同向转运、与H+逆向转运主动重吸收

②管周膜：Na+-K+泵

●后半段：被动过程

Cl-顺浓度差经紧密连接处重吸收→管两侧电位差→Na+顺电位差经紧密连接处重吸收

Cl-的重吸收

●机制:被动过程由于Na+、葡萄糖、氨基酸等物质已在近曲小管的前半段主动重吸收→后半段的管内外Cl-的浓度差↑(高20～40%)→Cl-顺浓度差经紧密连接处(称细胞旁路途径)进入细胞间隙

Cl-顺浓度差经紧密连接处重吸收→管两侧电位差→Na+顺电位差经紧密连接处重吸收

●特点：除髓袢升支粗段为主动重吸收外，其余皆为被动重吸收H2O的重吸收

●机制:被动过程（渗透作用），此段是等渗重吸收●重吸收途径：①细胞旁路；②H2O通道

●重吸收特点：①类同Na+，具球-管平衡现象，即重吸收量始终为滤过量的65～70%（后述）②重吸收量不随机体的需要而被调节，故近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量(2)水的重吸收2)特点:①重吸收量根据机体的需要而被调节；②重吸收量对终尿量的影响很大。水通道水通道1)机制:

①远曲小管初段：同髓袢升支一样，对水仍不通透。②远曲小管后段和集合管：管腔膜有ADH调控的水通道(当ADH作用时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上)，调节水的重吸收。（二）K+的重吸收原尿中的K+绝大部分(67%

－70％)在近端小管被重吸收入血,终尿中的K+主要是由远曲小管和集合管分泌的1.K+重吸收的机制:主动过程(尚不清楚)∵[K+]管内∶[K+]管外＝1∶40

∴是逆浓度差进行的，故认为是主动的

(4mol/L)(150mol/L)(三）HCO3－重吸收

近端小管80%

1.HCO3－的重吸收与Na+-H+交换有关机制：被动过程特点：⑴不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的；

⑵HCO3-的重吸收优先于Cl-的重吸收；

⑶HCO3-的重吸收与Na+-H+逆向交换呈正相关(H+

分泌↑→重吸收HCO3-↑)

结果：分泌一个H+重吸收一分子NaHCO3。

碳酸酐酶的抑制剂：乙酰唑胺利尿剂

(四)葡萄糖的重吸收

1.重吸收部位:仅限于近曲小管(尤其前半段)。2.重吸收机制:继发主动，与Na+同向转运密切相关葡萄糖小管上皮细胞内K+Na+⑴管腔膜：葡萄糖与Na+依赖载体的同向偶联转运入细胞内。⑵管周膜：葡萄糖顺浓度差经载体易化扩散进入细胞间隙(单一转运)。

Na+被管周膜Na+泵泵出→[Na+]i↓→为管腔膜葡萄糖协同转运提供动力。○管周膜泵载体因此，将管周膜Na+泵的活动称原发主动；将葡萄糖在管腔膜的协同转运称继发主动。3.葡萄糖重吸收的特点：具有一定的限度(可能与协同转运载体的数目有限有关)▲肾糖阈:尿中刚刚出现糖时的血糖浓度(或不出现尿糖的最高血糖浓度)。注意：此时部分肾小管达到吸收极限量正常值：160～180mg％（8.9～10.1mmol/L）。▲葡萄糖吸收极限量(TMG):当全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限,尿中的糖量与滤出的增多量相等时的血糖浓度。正常值：成人男性为75mg(2.68mmol)/min/1.73m2,

成人女性为00mg(1.67mmol)/min/1.73m2[附]：尿糖相关因素:▲[血糖]↑→尿糖如：Ⅰ型、Ⅱ型(胰岛素依赖、非依赖性)糖尿病。▲[血糖]↑→无尿糖如：糖尿病久→肾小球损害→GFR↓。

而当严重脱水糖尿病，虽出现糖尿性昏迷，但无尿糖，是GFR↓所致。▲[血糖]正常→尿糖如：根皮苷中毒时它与协同转运载体结合，竞争抑制葡萄糖和氨基酸的重吸收（五）钙的重吸收和排泄约70%在近球小管被重吸收，20%在髓袢、

9%在远曲小管和集合管被重吸收，终尿排出不到1%重吸收：近端小管：主动髓袢降支细段和升支细段：对钙不通透髓袢升支粗段：机制未清（被动或主动）远曲小管和集合管：主动排泄：少影响因素：甲状旁腺激素（PTH)：血钙↑→PTH分泌↓→钙重吸收↓

血磷↑→PTH分泌↑→钙重吸收↑血浆PH值：代酸→钙重吸收↑

代碱→钙重吸收↓细胞外液↑或ABP↑→近端小管对Na+和水重吸收↓

→钙重吸收↓

其他物质的重吸收和分泌１.aa与Gs的重吸收机制相同.2.少量蛋白质通过吞饮作用被重吸收３.HPO42-、SO42-与Ｎa+同向转运4.进入体内的某些物质如青霉素、酚红和大多数利尿药等，由于与血浆蛋白结合而不能通过肾小球滤过，均在近曲小管被主动分泌2.髓袢●髓袢降支细段：

对尿素、Na+不通透；对水高度通透：水经水通道以渗透方式重吸收→渗透压渐↑●髓袢升支细段：

对水不通透；对尿素中等通透；对Na+高度通透：顺浓度差被动重吸收→渗透压渐↓Na+K+Cl-水髓Na+尿素NaCl约20％，H2O约15％在髓袢被重吸收●髓袢升支粗段：对水、尿素不通透；对Na+通透性低；但能以Na+∶2Cl-∶K+同向转运体方式的继发主动转运。髓袢升支粗段对NaCI重吸收在尿液稀释和浓缩机制中具有重要意义细胞内尿素Na+K+Cl-水髓Na+Cl-K+Na+3.远曲小管和集合管(1).Na+的重吸收

1)重吸收的机制：Na泵是动力NaCl同向转运体（噻嗪类阻断）是主动重吸收过程

①远曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向转运进入细胞内，然后在管周膜由Na+泵泵出细胞而被重吸收。Na+-Cl-的同向转运可被噻嗪类(thiazide)利尿剂所抑制（图）重吸收NaCl约12％和不同量的H2O；分泌K+和H+；水的重吸收受抗利尿激素(ADH)调节，Na+和K+的转运受醛固酮调节Na+多进多排，少进少排，不进不排②远曲小管后段和集合管：Na+在管腔膜主要通过Na+通道进入细胞内，然后在管周膜由Na+泵泵出细胞而被重吸收。管腔膜的Na+通道可被氨氯吡咪(amiloride)抑制2)重吸收的特征:

①无泵-漏现象:因远曲小管和集合管上皮细胞的紧密连接对小离子(如Na+、K+、Cl-)的通透性低。②重吸收的量可被调节：醛固酮可增加管腔膜上的Na+通道数目，促进Na+易化扩散进入细胞；还可增强管周膜Na+泵的活性。

肾小管和集合管物质重吸收的总结一、Na+重吸收部位量机制特点近曲小管60-70%①初段主动(管腔膜Na+-X偶联转运，管周膜Na+泵)②后段被动(顺电位差经细胞旁路)①定比重吸收(泵-漏现象)②不受调节髓袢升支25-30%①细段被动(顺浓度差)②粗段主动(Na+-K+-2Cl-同向转运体复合物)①降支细段对Na+不通透②重吸收量与尿浓缩机制有关远曲管集合管10%①管腔膜Na+-Cl-交换②管周膜Na+泵①无泵-漏现象②受调节二、H2O重吸收部位量机制特点近曲小管65%被动(渗透作用)①细胞旁路②水通道①球-管平衡②不受调节髓袢15%降支细段被动(渗透作用)升支对水不通透远曲管集合管10%9.3%被动(水通道)①远曲管初段水不通透②受ADH调节近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。三影响肾小管和集合管重吸收的因素(一)小管液中溶质的浓度

∵小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗肾小管对水重吸收的力量(排出1g溶质，约需溶解于15ml水)。∴当[溶质]↑→渗透压↑→肾小管(尤其近曲小管)对水的重吸收↓→小管液中[Na+]↓(因被稀释)→Na+重吸收↓(扰乱球-管平衡)→尿量↑，种利尿方式称为渗透性利尿(晶体性利尿)渗透性利尿：临床上给病人使用能被肾小球滤过但不被肾小管重吸收的物质（如甘露醇），来提高小管液中溶质的浓度而达到利尿的目的如:糖尿病的多尿渗透性利尿剂-甘露醇、山梨醇(可被滤过而不被重吸收)(二)球-管平衡1.概念：指近曲小管对溶质、水的重吸收量与肾小球滤过量之间保持一定的平衡关系的现象。实验证明，无论GFR↑or↓→近曲小管对溶质和水的重吸收量是定比重吸收的：

重吸收量/滤过量≈65%～70%2.机制：除与近曲小管对Na+、H2O重吸收的泵-漏现象有关外，主要与管周毛细血管压和血浆胶体渗透压的改变有关。如：

在肾血流量不变的前提下：当GFR↑时管周毛细血管压↓小管旁组织间液的静水压↓→Na+、H2O回漏↓Na+、H2O重吸收↑重吸收率/滤过率≈65～70％（球-管平衡）胶体渗透压↑小管旁组织间液入毛细血管量↑3.意义：使尿中排出的溶质和水不会因GFR的增减而出现大幅度的变动。但球-管平衡在某些情况下可能被打乱。如：①渗透性利尿的机制：②充血性心衰水肿的原因：①渗透性利尿的机制：

静脉输入甘露醇血容量↑GFR↑（但管周毛细血管的血流量与血压↓的程度以及血浆胶渗压↑的程度不明显）肾小管内[溶质]↑、渗透压↑肾小管(尤其近曲小管)对水的重吸收↓小管液中[Na+]↓(因被稀释)Na+重吸收↓(扰乱球-管平衡)尿量↑当动脉血压↓肾灌注压和血流量↓出球小动脉的代偿性收缩管周毛细血管血流量↓、血压↓、血浆胶渗压↑Na+、H2O重吸收↑Na+、H2O潴留→水肿②充血性心衰水肿的原因：小管旁组织间液入毛细血管量↑小管旁组织间液的静水压↓→Na+、H2O回漏↓GFR仍能保持原水平(即滤过分数↑)分泌：上皮细胞本身产生的物质或血液中的物质转运至肾小管腔内1.H+的分泌来源：细胞代谢产生的CO2

机制:主动分泌∵①Na+-H+交换②H+泵特点:①泌H+与重吸收HCO3-、Na+呈正相关（排酸保碱)②泌H+与泌K+呈负相关(∵竞争抑制)。③泌H+是有限度的:当小管液pH值＜4.5时,泌H+则停止髓袢HCO3-的重吸收在升支粗段，机制同近端小管远端小管和集合管

闰C主动分泌H+

三肾小管和集合管的分泌作用

2.

NH3的分泌与H+、

HCO3－的转运的关系

NH3的分泌与H+的分泌密切相关；H+分泌增加促使NH3分泌及

NaHCO3的重吸收，实现排酸保碱的作用⑴机制:单纯扩散

小管上皮细胞内谷氨酰氨脱氨NH3(氨)脂溶性肾小管腔：NH3＋H+NH4+＋Cl-→NH4Cl单纯扩散脱氢酶⑵NH3分泌特点:①泌NH3与泌H+呈正相关：即泌NH3促进H+-Na+交换，促进排酸保碱,调节机体酸碱平衡。②NH3扩散的量决定于管腔液与管周液的pH值：管腔液pH值较低时，NH3较易扩散。③正常时NH3只在远曲小管和集合管分泌;酸中毒时,近曲小管也分泌。3.K+的分泌

(1)、K+分泌部位：远曲小管和集合管上皮的主细胞（2）、K+分泌机制:Na+-K+交换∵①[K+]管内＜[K+]管外②基侧膜Na+-K+泵→Na+的主动重吸收→管外为正管内为负的电位差↓K+顺电-化学梯度分泌(易化扩散)入小管液氨氯吡咪（－）管腔膜的Na+通道→Na+重吸收↓（3）K+分泌特点:①泌K+与泌H+呈负相关∵Na+-K+交换与Na+-H+交换具有竟争抑制酸中毒:Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血钾症高血钾症:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒②多吃多排、少吃少排、不吃也排。∴当大量使用利尿药时,应注意适当补钾，以防止低血钾症的发生第四节尿液的浓缩和稀释概述▲尿渗压＞血渗压＝高渗尿＝尿浓缩

如：大量出汗、呕吐、腹泻→缺水▲尿渗压＜血渗压＝低渗尿＝尿稀释

如：大量输液、饮水→多水▲尿渗压＝血渗压＝等渗尿≈肾功↓

如：肾衰正常尿液的渗透压：50～1200mOsm/(Kg·H2O)◆尿液的稀释

在髓袢升支粗段小管液的溶质被重吸收而水不易被重吸收造成(尿崩症）◆尿液的浓缩

水被重吸收而溶质仍留在小管液中造成逆流：指两个并列的管道，其中液体流动的方向相反。逆流系统：两管下端是连通的，而且两管间的隔膜容许液体中的溶质或热能在两管间交换。逆流倍增：由于管壁通透性和管道周围环境的作用，形成温度递度，这就是逆流倍增现象。髓袢、集合管的结构与逆流倍增的模型很相似

一、尿液浓缩、稀释的过程和机制研究发现，尿液的浓缩和稀释决定于：①髓袢、集合管U形结构的逆流系统（结构基础）；髓袢愈长浓缩能力愈强②髓质的渗透梯度的建立（冰点降低法）(先决条件)；③血液ADH的浓度（对水重吸收的调节作用）尿液在逆流系统髓质高渗梯度集合管对水通透性↓集合管对水重吸收↓低渗尿(尿稀释)集合管对水通透性↑集合管对水重吸收↑高渗尿(尿浓缩)即：↓ADHADH↑水Nacl尿素髓袢降支细段高度通透不易通透不易通透髓袢升支细段不通透高度通透中等通透髓袢升支粗段不易通透不易通透但主动重吸收不易通透远曲小管有ADH时易通透不易通透但主动重吸收不易通透集合管有ADH时易通透不易通透但主动重吸收外髓部不通透内髓部易通透表8-1髓袢、远曲小管和集合管的通透性二肾髓质高渗梯度的形成1.髓袢、远曲小管和集合管的通透性

对NaCl主动转运对尿素不通透对水不通透↓NaCl向管外扩散↓管内浓度倍减(管内为低渗液)(管外为高渗梯度)([钠盐]管内＜[钠盐]管外)

肾外髓高渗梯度已形成：主要由升支粗段对NaCI的重吸收所形成2.肾髓质高渗梯度形成机制（1）髓袢升支粗段：速尿：抑制Na+∶2Cl-∶K+同向转运体，外髓高肾梯度不能建立，导致利尿（2）髓袢降支细段：对NaCl不易通透对尿素不易通透对水高度通透↓水被重吸收↓管内浓度倍增(管内为高渗梯度)([钠盐]管内＞[钠盐]管外)([尿素]管内＜[尿素]管外（3）髓袢升支细段：对NaCl高度通透对尿素中等通透对水不通透由⑵（3）肾内髓高渗梯度已形成：与尿素的再循环和NaCI重吸收有关动力：髓袢升支粗段对Na+和CI-的主动重吸收主要溶质：尿素和NaCI皮质部渗透浓度低；内髓部渗透浓度高NaCl向管外扩散尿素向管内扩散↓管内浓度倍减(但仍为高渗梯度)(管外为高渗梯度)

(管内[钠盐]渐↓)(管内[尿素]渐↑)↓⑷远曲小管和皮质集合管：对NaCl主动转运对尿素不通透对水不通透(有ADH时通透)↓NaCl向管外扩散↓管内浓度倍减(管内为低渗液)

(管内尿素浓度增加)⑸髓质集合管对NaCl主动转运对尿素易通透(尿素浓度高)对水不易通透(有ADH时通透)

↓NaCl向管外扩散尿素向管外扩散↓形成肾内尿素循环(管内外为高渗梯度)尿素循环进一步增强肾内髓高渗梯度。尿素⑹肾内尿素循环①条件Ⅰ.髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与髓质集合管尿素均不通透；Ⅱ.髓袢升支细段对尿素易通透；Ⅲ.内髓集合管对尿素易通透+[尿素]高(当ADH↑时→远曲小管和集合管对水的通透性↑→[尿素]↑)。②过程：尿素出内髓集合管→入髓袢升支细段→经髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与外髓集合管→内髓集合管。③作用：进一步增强肾内髓高渗梯度。⑺小结

①形成肾髓质高渗梯度的物质：●外髓质：主要是NaCl。●内髓质：主要是NaCl+尿素动力：髓袢升支粗段对Na+和CI-的主动重吸收。主要溶质：尿素和NaCI

皮质部渗透浓度低；内髓部渗透浓度高

②形成肾髓质高渗梯度的决定因素：●逆流系统+各段对物质的选择性通透→逆流倍增现象。水出钠进水进钠出3.肾髓质高渗梯度的维持——直小血管的逆流交换作用

1、将溶质大部分保留2、重吸收的水份送回体循环●直小血管的逆流交换作用：

∵直小血管通透性高+降支与升支彼此靠得很近+与髓袢并行；∴当直小血管的血液逆流时：

降支升支同水平组织间液的渗透压∨∧直小血管直小血管

尿素和NaCl

尿素和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管当升支离开外髓时→带走的溶质＜水→维持髓质高渗梯度尿液在逆流系统内流动髓质高渗梯度↓ADHADH↑集合管对水通透性↓集合管对水重吸收↓低渗尿(尿稀释)集合管对水通透性↑集合管对水重吸收↑高渗尿(尿浓缩)(二)尿液浓缩和稀释的过程尿液渗透压的变化为：髓袢降支细段由等渗→递增式高渗；→髓袢升支细段为递减式高渗；→髓袢升支粗段为递减式低渗；→远曲小管为低渗；→皮质部集合管由低渗→高渗；→髓质部集合管为递增式高渗。

二、影响尿液浓缩和稀释的因素髓质高渗区及渗透梯度是动力，

ADH是不可少的条件(一)髓质高渗梯度的破坏

1.髓袢结构与功能：

慢性肾盂肾炎引起肾髓质纤维化或肾囊肿引起肾髓质萎缩时↓髓袢的逆流倍增作用减弱→破坏髓质高渗梯度↓尿液的浓缩能力降低

2.影响髓袢升支粗段主动重吸收NaCl的因素：利尿药：速尿、利尿酸↓抑制髓袢升支粗段对Na+和Cl-的主动重吸收↓髓质高渗梯度↓↓尿液的浓缩能力降低

3.影响尿素浓度的因素

●营养不良,蛋白质摄入不足→尿素生成量↓→髓质高渗梯度↓→尿液的浓缩能力↓

●老年人蛋白质代谢率降低,尿浓缩机能也会减弱。

4.直小血管血流速度：●高血压合并肾损害：血流速过快→逆流交换所带走的溶质↑→髓质高渗梯度↓→尿液的浓缩能力↓

●血高粘滞综合症：血流速过慢→逆流交换所带走水↓→髓质高渗梯度↓→尿液的浓缩能力↓(二)血液ADH的浓度

●ADH↓→远曲小管、集合管对水通透性↓→远曲小管、集合管对水重吸收↓→尿液浓缩↓→垂体性尿崩症

●远曲小管、集合管对ADH不敏感→远曲小管、集合管对水重吸收↓→尿液浓缩↓→肾性尿崩症第四节肾脏泌尿功能的调节通过对滤过、重吸收、分泌的调节实现滤过的调节：1.滤过膜的面积和通透性

2.影响有效滤过压的因素本节主要讨论影响肾小管、集合管的重吸收和分泌因素：即肾内自身调节和神经-体液调节一、神经调节

(一)肾交感神经的作用:

肾交感N兴奋(运动、高温、大出血、缺O2、剧痛)→释放NE：①激活α受体→入球与出球小A收缩(收缩程度：A入＞A出)→肾毛细血管压↓、肾血浆流量↓→有效滤过压↓→GFR↓②激活α受体→近端小管和髓袢上皮细胞重吸收水和NaCl↑③激活β受体→近球细胞释放肾素→血管紧张素-醛固酮系统↑→远曲小管和集合管对水、NaCl的重吸收↑1.ADH对尿生成的调节作用：ADH与远曲小管和集合管的管周膜V2受体结合激活腺苷酸环化酶c-AMP↑激活蛋白激酶A水通道增多水重吸收↑内髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主动重吸收NaCl内髓高渗梯度↑尿浓缩↑尿量↓二、体液调节(一)抗利尿激素（antidiuretichormone,ADH）作用：

(1)提高远曲小管和集合管对水的通透性

(2)增加髓袢升支粗段对NaCI的主动重吸收，增加内髓部集合管对尿素的通透，利于尿浓缩作用机制：与V2受体结合，使水通道内移血浆晶渗压↑(1-2％)循环血量↓(5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、应激中枢渗感器心房容感器动脉压感器下丘脑:视上核(主)室旁核(次)++——+ADH+下丘脑-垂体束与远曲小管和集合管的管周膜V2受体结合激活腺苷酸环化酶c-AMP↑激活蛋白激酶A水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上内髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主动重吸收NaCl内髓高渗梯度↑尿浓缩↑尿量↓水重吸收↑+注：ADH缺乏↓垂体性尿崩症2.刺激ADH分泌的因素：血浆晶体渗透压↑(1%-2％)循环血量↓(5%-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、应激中枢渗透压感受器心房容量感受器动脉压力感受器(次)下丘脑视上核(主)

室旁核中枢渗透压感受器血浆晶体渗透压↓(1%-2％)循环血量↑(5%-10％)心房容量感受器动脉压力感受器ABp↑心房钠尿肽+++++++———————下丘脑-垂体束ADH垂体后叶附：一次大量饮清水与饮生理盐水尿量为何不同？一次大量饮清水后尿量增加的现象称水利尿其原因是：大量饮清水后→血液稀释→血浆晶体渗透压↓和血容量↑→对下丘脑渗透压感受器的刺激↓→ADH释放明显↓→肾小管对水的重吸收↓→尿量↑；同时因血容量↑→GFR↑→尿量↑饮等量的生理盐水后，因仅改变血容量，对ADH释放抑制程度轻，故尿量不会出现饮清水后的水利尿现象→尿量↑。循环血量↓等适宜刺激

一、醛固酮的来源和作用来源：肾上腺皮质球状带合成和分泌的作用：促进远曲小管和集合小管对的Na+重吸收和K+的分泌(二)醛固酮2.醛固酮分泌的调节:作用：保Na+、保水、排K+

分泌调节：

肾素-血管紧张素-醛固酮系统血K+、血Na+浓度1.肾素：由颗粒细胞分泌作用：使血管紧张素原生成血管紧张素I分泌的调节：＊BP↓→入球小A压力↓血流↓→入球小A处的牵张感受器↓→肾素分泌↑＊BP↓→入球小A压力↓血流↓→滤过↓→流经肾小管的钠量↓→致密斑钠感受器兴奋→肾素分泌↑＊BP↓→肾交感神经兴奋肾素的释放＊E和NE直接刺激颗粒细胞释放肾素肾上腺皮质球状带血[K+]↑、[Na+]↓肾素2.血管紧张素对尿生成的调节：血管紧张素原血管紧张素Ⅲ血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮ACTH肺血管紧张素转换酶3.RAAS的调节特点⑴肾素的适宜刺激①少量失血(血压未变):肾交感N兴奋；②中量失血(血压↓):牵张感受器兴奋；③大量失血(血压＜80mmHg):致密斑兴奋

。⑵醛固酮的适宜刺激①肾素-血管紧张素的刺激能力＞血[K+]↑；②肾上腺皮质球状带对血[K+]的变化十分敏感，对血[Na+]

不敏感；而致密斑对[Na+]十分敏感；③正常时ACTH不起重要作用。⑶血管紧张素的作用比较①AⅠ：刺激ADH、交感N、肾上腺髓质的分泌释放；②AⅢ：缩血管作用＜AⅡ，但对醛固酮的合成与分泌＞AⅡ总结：RAAS调节(三)心房钠尿肽（ANP）对尿生成的调节：适宜刺激：

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