医院手术记录单填写规范与示例

医院手术记录单填写规范与示例手术记录单作为围手术期医疗行为的核心文书，既是手术过程的客观记录，也是医疗纠纷处置、医疗质量评价及医学科研的关键依据。其填写质量直接关乎医疗安全与法律责任界定，需遵循严格规范，确保每一项内容真实、准确、完整地还原手术全过程。一、填写总原则手术记录单需遵循“实时记录、客观准确、逻辑清晰、术语规范”的核心原则：实时性：手术结束后24小时内（急诊或特殊情况可缩短时限，但需标注原因）由术者或第一助手完成记录，避免回忆偏差；准确性：数据、诊断、术式名称需与实际操作及术前结论一致，禁止主观臆造；完整性：全流程模块逐项填写，无空白项（无法填写的标注“无”或“未涉及”）；规范性：采用医学通用术语，字迹清晰（电子记录避免错别字），修改处需双人签字并注明时间（纸质记录）。二、核心模块填写规范与示例（一）患者基本信息模块填写规范：与住院病历、腕带信息严格核对，确保“姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号”等基础信息100%一致；年龄需标注“岁”“月”“天”（如新生儿写“3天”），避免歧义。示例：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：A123（示例号，实际需与医院系统一致）科室：普外科床号：5床（二）手术基本信息模块填写规范：手术日期：精确到“年-月-日时:分”（如____09:30），与麻醉记录单时间轴匹配；手术间：填写手术室编号（如“手术间3”）；术者/助手：术者为主刀医师，助手按操作参与度排序（一助、二助等），签名需为本人亲笔；麻醉方式：写明具体类型（如“全身麻醉（气管插管）”），麻醉医师需签名确认。示例：手术日期：____09:30~11:45手术间：3术者：李四（主任医师）助手：王五（住院医师，一助）、赵六（实习医师，二助）麻醉方式：全身麻醉（气管插管）麻醉医师：孙七（三）术前诊断与术后诊断模块填写规范：术前诊断：与术前讨论、住院病历的主要诊断一致，多诊断按“主要→次要”顺序排列，使用ICD编码对应的规范诊断名称（如“急性阑尾炎（K35.001）”）；术后诊断：根据术中病理、探查结果修正，若与术前一致标注“与术前诊断相符”，若更改需详细说明依据（如“术中探查见胆囊多发结石，修正诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石”）。示例：术前诊断：1.急性单纯性阑尾炎（K35.100）2.高血压病2级（很高危）（I10.x02）术后诊断：1.急性化脓性阑尾炎（K35.002）【术中见阑尾浆膜充血、脓性渗出，与术前诊断不符，修正依据：术中探查结果】2.高血压病2级（很高危）（I10.x02）【与术前诊断相符】（四）手术过程模块（核心重点）填写规范：手术名称：采用“部位+术式+疾病”的规范命名（如“腹腔镜下胆囊切除术（LC）”），需与手术同意书一致；手术体位：明确体位名称（如“平卧位”“截石位”），标注体位垫、约束带使用情况（如“平卧位，肩下垫软枕，四肢约束带固定”）；切口：写明部位、类型、长度（如“右上腹经腹直肌切口，长约8cm”）；手术步骤：按“解剖层次→操作顺序→关键细节”逻辑描述，体现术中关键决策（如“探查见腹腔无明显粘连，于回盲部找到阑尾……”）；术中发现：客观记录病变形态、毗邻关系、意外情况（如“胆囊约8×5cm，壁厚0.5cm，内见多发结石”）；器械/敷料清点：术前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕四次清点，记录“器械X件，敷料X块，清点无误”（腹腔镜手术需注明“TrocarX个，器械均完整取出”）。示例：手术名称：腹腔镜下阑尾切除术（LA）手术体位：平卧位，头低足高15°，左侧倾斜10°（便于暴露阑尾），肩下垫软枕，四肢约束带固定切口：脐部1cmTrocar切口（观察孔），右下腹麦氏点上方0.5cm、右髂前上棘内上方2cm各5mmTrocar切口（操作孔）手术步骤：1.建立气腹：脐部切口穿刺Veress针，注入CO₂至腹内压12mmHg，置入10mmTrocar及腹腔镜；2.探查腹腔：见回盲部阑尾充血、肿胀，长约6cm，直径1.2cm，系膜水肿，无穿孔及脓肿；3.游离阑尾：超声刀沿阑尾系膜边缘分离，暴露阑尾动脉，Hem-o-lok夹闭后离断；4.结扎阑尾：阑尾根部用Hem-o-lok双重夹闭，距夹闭处0.5cm剪断阑尾，残端无渗血；5.取出阑尾：将阑尾装入标本袋，经10mmTrocar切口取出，标本长约6cm，直径1.2cm，充血肿胀；6.关腹：冲洗腹腔，检查无出血及异物残留，放出腹腔气体，拔除Trocar，缝合切口。术中发现：阑尾急性充血肿胀，系膜水肿，未见穿孔、坏疽及周围脓肿。器械/敷料清点：术前器械5件、敷料2块；关腹前/后/术毕均为器械5件、敷料2块，清点无误。（五）术中情况模块填写规范：出血量：采用“估计值”（如“约100ml”），与麻醉记录单失血量逻辑一致；输血：若输血写明“悬浮红细胞X单位，血浆Xml”，记录输血起止时间、有无不良反应；并发症：术中并发症（如“术中损伤回肠浆膜”）需详细记录处理措施及结果（如“予4-0可吸收线间断缝合，浆膜面光滑”）；特殊情况：术中更改术式、临时冰冻病理等，需注明“因术中冰冻病理提示‘腺癌’，经家属同意后改行右半结肠根治术”。示例：出血量：约50ml输血：无并发症：术中分离阑尾系膜时，不慎损伤回肠末端浆膜约0.3cm×0.2cm，予4-0可吸收线间断缝合2针，浆膜面光滑，无肠内容物渗漏。特殊情况：无（六）术后处理模块填写规范：标本处理：写明标本去向（如“送病理检查”），记录标本特征（如“阑尾1条，长约6cm，充血肿胀”）；术后医嘱：简要记录关键医嘱（如“禁食水6小时后流食，头孢呋辛1.5givgttq12h预防感染”）；注意事项：提示术后观察重点（如“观察腹部体征、体温变化，警惕出血、感染”）。示例：标本处理：阑尾标本1条，长约6cm，充血肿胀，家属过目后送病理科行常规病理检查。术后医嘱：禁食水6小时后改流食；心电监护6小时；头孢呋辛1.5g静脉滴注每12小时1次（用3天）；补液支持治疗。注意事项：密切观察患者腹痛、体温、切口渗血情况，警惕迟发性出血、腹腔感染等并发症。三、特殊情况的填写要求（一）术中更改术式若因术中探查结果需更改术式，需明确：1.更改原因：“因术中探查见……（具体病变），与术前诊断不符，经家属同意后，改行……术”；2.更改后的术式需详细记录操作过程，与原计划术式的差异需重点说明。示例：原计划术式：腹腔镜下胆囊切除术（LC）更改原因：术中探查见胆囊三角区严重粘连，Calot三角解剖不清，为避免胆管损伤，经家属同意后改行开腹胆囊切除术。更改后术式记录：取右上腹经腹直肌切口，长约12cm，逐层进腹……（后续操作同开腹胆囊切除术规范）（二）意外事件处理如术中大出血、器械故障等，需记录：事件经过：“术中分离肝右叶肿瘤时，肝右静脉分支破裂出血，出血量约300ml”；处理措施：“立即用纱布压迫止血，超声刀凝闭出血点，予输血悬浮红细胞2单位，出血停止”；最终结果：“出血停止，术野清晰，继续完成手术”。四、常见错误与规避要点1.信息遗漏：漏填“术中发现”或“标本处理”。规避：术前熟悉模板，术后逐项核对模块；2.术语不规范：将“腹腔镜下胆囊切除术”简写为“胆囊切除”。规避：采用《手术操作分类代码》或教科书级术式名称；3.修改不规范：纸质记录随意涂改，无签名及时间。规避：修改处双横线划去原内容，旁注“修改”，双签名并标注时间（如“____12:00李四修改”）；4.逻辑矛盾：“出血量约500ml”但“未输血”。规避：填写时交叉核对麻醉记录、病理申请单等。五、审核与归档要求1.审核：手术记录需在完成后12小时内由主治医师及以上医师审核签字，审核意见需明确（如“记录真实准确，符合规范”）；2.归档：电子记录同步上传HIS系统，纸质记录归