再生障碍性贫血护理查房

再生障碍性贫血护理查房患者张某，女，32岁，主因“乏力、间断鼻出血2月，加重伴发热3天”于2023年8月15日收入血液内科。现针对该患者开展护理查房，核心内容如下：一、病例汇报患者2月前无明显诱因出现乏力，爬2层楼即感气促，休息后缓解；同时发现双侧鼻腔间断少量出血，按压5-10分钟可止，未予重视。3天前受凉后出现发热，体温最高38.9℃，伴咽痛、咳嗽，自服“布洛芬”体温暂降，2小时后复升；鼻出血频率增加至每日2-3次，每次需按压15分钟以上止血，遂急诊就诊。既往体健，无特殊疾病史及药物过敏史；职业为文案编辑，无射线、化学毒物接触史；月经规律，量中等，近2月无异常增多。入院查体：T38.5℃，P108次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；面色苍白，睑结膜、甲床苍白明显；双侧鼻腔可见血痂，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大；全身皮肤散在针尖样出血点，以双下肢为著；浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未触及。辅助检查：血常规示WBC1.2×10⁹/L（中性粒细胞0.3×10⁹/L），RBC1.8×10¹²/L，Hb55g/L，PLT18×10⁹/L；网织红细胞绝对值11×10⁹/L；骨髓象示骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞）比例增高；血清铁蛋白280μg/L（正常30-400μg/L），叶酸、维生素B12水平正常；肝肾功能、凝血功能（PT13秒，APTT35秒）未见异常；感染筛查（C反应蛋白89mg/L，降钙素原0.5ng/mL）提示细菌感染可能；胸部CT示双肺纹理增粗，未见实变影。治疗经过：入院后予一级护理，病危通知；予以亚胺培南西司他丁钠抗感染（0.5gq8h）、重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）300μgqd升白；输注去白红细胞2U纠正贫血，输注单采血小板1治疗量预防出血；口服环孢素3mg/kgbid（目标血药浓度150-250ng/mL）联合司坦唑醇2mgtid促进造血；同时予奥美拉唑40mgqd保护胃黏膜，监测血压、血糖。二、护理评估（一）生理评估1.贫血相关：Hb55g/L（重度贫血），静息状态下诉“胸口发闷”，活动后气促明显（MRC呼吸困难量表3级）；心率增快（108次/分），心电图示窦性心动过速，无ST-T段改变。2.出血风险：PLT18×10⁹/L（极重度减少），皮肤散在出血点，鼻腔易出血；无呕血、黑便、血尿，无头痛、呕吐等颅内出血表现；口腔黏膜可见2处0.5cm×0.5cm溃疡，无渗血。3.感染风险：中性粒细胞0.3×10⁹/L（粒缺），体温38.5℃，咽部充血，咳嗽无痰；已留取咽拭子、血培养（2套），结果未回报；无肛周红肿、疼痛，尿常规未见白细胞。（二）心理-社会评估患者为独生女，已婚未育，丈夫从事销售工作，家庭支持较好但经济压力中等（环孢素等长期用药月均费用约3000元）；入院后反复询问“能不能治好”“会不会留后遗症”，夜间入睡困难（匹兹堡睡眠质量指数12分，提示中重度睡眠障碍）；对输注血小板存在顾虑（担心“依赖”），对环孢素的“多毛”副作用表示担忧。三、护理问题及措施（一）活动无耐力与重度贫血致组织缺氧有关目标：患者72小时内静息状态下无胸闷、气促，3日内可床边坐立5分钟/次，每日2-3次。措施：1.休息与活动：取半卧位，减少回心血量；制定活动计划，从床上被动肢体活动（家属协助按摩四肢）过渡到主动屈伸关节，逐步增加坐起时间，避免突然改变体位（防直立性低血压）。2.氧疗护理：予鼻导管吸氧2L/min，监测指脉氧（维持95%以上），观察吸氧后胸闷缓解情况。3.营养支持：指导高蛋白、高铁饮食（如瘦肉、动物肝脏、菠菜），避免生冷及硬壳食物（防口腔黏膜损伤）；餐后协助漱口（生理盐水），保持口腔清洁促进食欲。（二）有感染的危险与粒细胞缺乏、免疫功能低下有关目标：患者住院期间体温≤37.5℃，无新发出感染灶。措施：1.环境管理：入住单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），空气净化器持续运行；限制探视（每日≤2人），探视者需戴口罩、手消毒；床单、被服每日更换（污染时随时更换）。2.手卫生：医护操作前后严格执行六步洗手法，接触患者黏膜或侵入性操作时戴无菌手套；指导患者及家属用含氯消毒液（500mg/L）擦拭床头柜、手机等物品。3.口腔/肛周护理：予复方氯己定含漱液（餐后、睡前），溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶；每次便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（10分钟），软纸轻擦肛周，观察有无红肿、渗液。4.体温监测：每4小时测体温1次，高热时（≥38.5℃）物理降温（冰袋敷腋窝、腹股沟，避免擦浴防皮肤出血），30分钟后复测；记录发热时间、热型及伴随症状（如寒战、咳嗽加重）。5.用药观察：观察G-CSF用药后有无骨痛（常见副作用），予按摩或非甾体类抗炎药（如对乙酰氨基酚）缓解；关注亚胺培南西司他丁钠的肾毒性（监测血肌酐）及胃肠道反应（恶心、腹泻）。（三）潜在并发症：出血与血小板减少有关目标：患者住院期间无皮肤瘀斑扩大、无鼻腔/口腔活动性出血，无呕血、黑便等内脏出血表现。措施：1.出血观察：每2小时巡视病房，观察皮肤出血点数量、范围（绘制出血点分布图）；检查鼻腔黏膜（用手电筒轻照），询问有无“鼻痒”“异物感”（出血先兆）；观察口腔黏膜及牙龈，记录溃疡大小、渗血情况；关注大便颜色（留取隐血试验），询问有无腹痛；监测意识、瞳孔、头痛情况（警惕颅内出血）。2.避免创伤：指导用软毛牙刷刷牙（或棉球擦拭），禁止用牙签；修剪指甲（平剪，避免损伤甲床）；避免用力擤鼻、挖耳；静脉穿刺后按压穿刺点10分钟以上（直至无渗血），避免肌内注射。3.用药护理：输注血小板前核对血型、有效期，输注时调节滴速（60-80滴/分），观察有无输血反应（寒战、皮疹）；环孢素需与牛奶同服（减少胃肠道刺激），用药后2小时监测血药浓度（指导患者固定服药时间）；司坦唑醇为雄激素类药物，告知可能出现痤疮、体毛增多（停药后可缓解），减轻心理负担。（四）焦虑与病情反复、治疗周期长有关目标：患者3日内焦虑自评量表（SAS）评分≤50分（中度以下焦虑），能配合治疗。措施：1.心理评估：通过访谈法了解焦虑源（主要为“疗效不确定”“经济压力”“外貌改变”），使用SAS量表动态评估（入院时62分，中度焦虑）。2.认知干预：用通俗语言解释再障病因（骨髓造血功能衰竭）、治疗方案（免疫抑制+促造血，有效率约70%）及可能疗程（环孢素需服用6-12个月）；展示同类患者治疗案例（如28岁女性治疗8个月后血象恢复正常），增强治疗信心。3.社会支持：联系患者丈夫参与护理（如协助记录出入量、观察出血点变化），鼓励其表达情感（“我知道你很担心，但我们一起配合治疗”）；联系医院社工部评估经济需求（是否符合慈善赠药政策），减轻经济顾虑。四、多学科讨论要点1.医生：目前诊断为重型再生障碍性贫血（SAA-Ⅰ型，中性粒细胞＜0.5×10⁹/L），需警惕感染性休克、颅内出血等危象；若治疗2周后中性粒细胞未回升（目标＞0.5×10⁹/L），需考虑加用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）；建议完善HLA配型（为后续可能的造血干细胞移植做准备）。2.药师：环孢素治疗窗窄，需严格监测血药浓度（谷浓度），避免与西柚汁同服（影响代谢）；司坦唑醇长期使用可能导致肝功能异常，需每周查ALT、AST；亚胺培南西司他丁钠需现配现用（溶解后2小时内输注），避免药效降低。3.营养师：患者存在负氮平衡（Hb低、感染消耗），需增加蛋白质摄入（1.5-2g/kg/d），如鸡蛋（每日2个）、鱼肉（每日150g）；铁剂吸收需维生素C辅助（建议餐后吃猕猴桃、橙子），避免与茶、咖啡同饮（影响铁吸收）。4.心理治疗师：患者焦虑与“疾病不确定感”高度相关，建议采用正念减压疗法（每日10分钟呼吸训练），并通过“疾病日记”帮助其整理情绪（记录每日好转迹象，如体温下降、出血点减少）。五、效果评价（截至查房当日，入院第5天）1.活动耐力：静息状态无胸闷，可床边坐立10分钟/次，每日3次；Hb升至72g/L（输注红细胞后），心率88次/分。2.感染控制：体温波动于36.8-37.3℃（抗感染治疗48小时后体温正常），咽拭子培养示草绿色链球菌（对亚胺培南敏感），血培养阴性；中性粒细胞升至0.8×10⁹/L（G-CSF起效）。3.出血预防：皮肤出血点未新增，鼻腔未再出血；口腔溃疡缩小至0.2cm×0.2cm，无渗血；PLT升至32×10⁹/L（输注血小板后）。4.心理状态：SAS评分降至45分（轻度焦虑），能主动询问“今天血象怎么样”，夜间睡眠6小时（需辅助阿普唑仑0.4mg）。