保险理赔领域职务犯罪的特点、原因和预防对策

保险理赔领域职务犯罪

的特点、原因和预防对策

保险理赔作为保险业务处理程序的最后环节，是保险公

司经营的重要环节，是评估其他工作效率的最佳手段。多年

来，保险理赔问题一直是困扰着中国保险监管者和经营者的

“头疼大事”，也是滋生贪污、骗取或索取保险理赔费职务犯

罪案件的土壤。案件的不断杳处虽然打击了犯罪，震慑了

犯罪分子，但在办案中发现的保险理赔中存在的问题也困扰

着办案人员。为此，我们进行了专题调研，对历年来保险理

赔领域职务犯罪的发案情况进行了认真的分析，并针对存在

的问题提出了相应的预防对策，以期达到“标本兼治''的目

的。

一、保险理赔职务犯罪的特点

（一）犯罪人员以中青年为主，文化程度较高。被查处

人员年龄在30至45岁之间，文化程度全都在大专以上。

（二）罪名集中于贪污、挪用公款和贿赂犯罪。作案手

段主要有以下三种：

1、虚假理赔

包括三种情形，一是编造案件，套取保险理赔金。个别

保险业务员与业务分管领导相勾结，或者是在主管领导的指

使策划下，虚构事故勘查鉴定结论，进行虚假理赔，侵吞公

款。有的保险公司欺骗上级主管部门，套取虚假理赔款，存入

单位私设的“小金库”被集体私分或挪用。2002年12月18日

至2006年11月16日止，原任中国人民财产保险股份有限

公司南丹支公司经理廖海丹，副经理张明军、宋东风，综合

部经理黎祖雄，经理助理罗军、陆思洲六人利用职务之便，

以辖区内个别村庄遭受冰雹灾害以及泥石流出险等为由，制

造假赔案件，共虚构保险赔案六起，套取保险理赔金304757

元，其中廖海丹分得赃款136122.94元、张明军分得

114822.94元、宋东风分得107247.94元、黎祖雄分得41175

元、罗军分得33175元、陆思洲分得23400元。

二是实际赔付与做帐两套依据，侵吞套出部分的差额

款。当保险事实发生后，从业人员在赔付上与索赔方讨价还

价后，开具一份赔付依据进行理赔，而在企'业内部却夸大受

损事实，开具另一份超出实际赔付的依据在财会做支出帐，

从中套取赔付差额款。如某企业的吊车在某保险公司投保

后，在作业中因驾驶员操作失误，致使吊车支架撞死一施工

人员。在赔付时，保险公司开具一份8950元赔款依据，以

了结赔付。而保险从业人员根据领导的旨意，重新开具了一

份22950元的赔款依据拿到公司财会上做了支出帐，从中套

取理赔款14000元予以私分。

三是实施保险诈骗。在保险诈骗案子中，除了某些不法

客户造假外，也存在内外勾结，共同作案。保险公司内部工

作人员与被保险人共同作案，共同骗取保险赔款。这类骗赔

行为外有被保险人作伪，内有保险人接应，一般人很难识破。

如山西某市发现欺诈保险骗赔案320多起，诈骗金额达270

多万元。人保大连某分公司去年仅1至4月份，在索赔总额

达19万元的758个住院医疗保险案件中，假案竟有606个。

2、贪污截留赔款

2005年4月至7月，李某利用职务之便，从中国人寿保

险股份有限公司僧州市支公司财务处代领白沙黎族自治县

22位客户共27笔医疗赔付款共计21336.96元后，没有将赔

付款发放给客户，而是将该款挪用于个人开销。

3、行贿受贿

调查发现，保险行业行贿受贿现象日趋严重，手段繁多。

有的以“吃、喝、玩、乐一条龙”拉拢腐蚀；有的以节日送

礼、赠送购物券进行“感情交流”;有的以高回扣为诱饵.・・・・・

（三）窝案、串案现象突出口随着制度的完善和对权力

制约的加强，使犯罪主体单个人进行犯罪难以一步到位和完

成。为了牟取非法利益，实现各自的犯罪目的，上下级之间、

不同行业、不同部门之间的人员互相拉拢、互相利用，相互

勾结串通，打通关节，编织关系网，形成违规甚至犯罪的纽

带。如从中国人民财产保险股份有限公司深圳分公司监察

室，采取独立调查的形式，对全市车险赔案开展了试验性调

查，随机抽查了48宗车险赔案，发现修理厂、被保险人、

保险查勘定损人员、理赔人员以及交警多方勾结串通，伪造

虚假的事故、虚假的索赔资料进行恶意骗保，保险业务人员

违反承保业务操作流程等一系列问题，在结束调查并形成报

告的14宗车险赔案中，有11宗属多方串通炮制的“假赔案”,有

3宗定损水份大，可以减少赔付，这14宗赔案的理算金

额高达70多万元，如让他们得逞将给国家造成60多万元的

损失。

（四）作案次数多、时间长，一般是在4至8年间连续

多次使用相同手法作案，不断累积的数额巨大。

二、保险理赔职务犯罪的原因

（一）保险业一直存在着违规操作，不正当竞争等违规、

违法问题，导致保险行业在经营过程及管理环节上存在着诸

多漏洞，制约其科学、规范、健康地向前发展，也为职务犯

罪埋下了隐患。特别是保险费率执行监管弱化，恶性削价竞

争引发保险行业“潜规则”盛行。我国从1980年以来，基本

上实行的是主要险种的统一条款费率制度，条款费率的高

度同一性也使得个别保险公司采取高手续费和高返还等方

式变相降低费率，导致以“高手续费、高退费、低费率”为

主要手段的恶性削价竞争屡禁不止，手续费标准不透明、随

意性大，不仅扰乱了市场秩序，而且影响了保险业务的健康

发展。按照国家的相关规定，保险公司想要通过正常的财务

手续来完成高标准、不合规的手续费支付是根本办不到的，

所以采取一些违规、违法的手段势在必行。一些保险业务人

员或保险公司为了达到套取费用的目的，编造虚假事实，制

作假的理赔卷宗，从而以不合法的手段套取理赔款，给投保

单位或投保人提取手续费，致使职务犯罪隐患重重!此外，

理赔环节商业贿赂盛行，保险业恶性竞争难逃干系。

（二）保险理赔运作不规范，制度不健全。虽然保险企

业制定了很多管理制度，法律也作了相应的规定，但还不完

善，在运作过程中，没有一套能够制约违纪行为的配套措施。

在运作中，有的领导对发生的保险理赔不实地进行考察，往

往出现业务科科长说了算的现象。加之制度不健全，个别人

员在金钱的诱惑下，虚构保险事故，侵吞公款。因此，健全

严格的管理制度，规范保险运作势在必行。

（三）监督制约不力。保险公司某些业务部门的设置不

科学，使得保险公司与其他行业甚至各业务部门之间职责衔

接处空档，相互监督、制约薄弱。特别是国有保险业务实行

经理负责制，“一支笔”审批经费，人员安排一人说了算，

企业内部对权力制约就显得缺乏有效的监督检查。

（四）法律意识不强。法律意识不强的人不可能正确地

行使职权，不能壬确地行使职权必然导致职务犯罪。这些人

往往把权力与法律对立起来，把权力凌驾于法律之上。因此

在市场经济条件下，心理上的不平衡，价值取向改变，私欲

必然恶性膨胀起来，大搞权钱交易、铤而走险，走上职务犯

罪道路。

（五）在某些违法违纪的事件发生后，处罚力度不够。

特别是某些案件涉及到其他行业、部门的工作人员时，保险

部门和这些行业、部门缺少必要的沟通，也没有采取相应的

防范措施。调查发现，由于检查手段等原因，保险机构对一

些违法行为特别是采取假赔案套取费用或违规支付手续费

等行为无法彻底查清，即使查清了，但有时处罚力度不够，

不能有效打击保险违法行为。如车险理赔历来是保险部门情

况最复杂、出现问题最多的一项业务，一宗车险事故从发生

到理赔涉及到保险理赔人员、被保险人、汽车修理厂及交警

等许多人员和环节，而保险部门也存在查勘、定损、初审、

理算、核赔等环节脱钩现象。据业内人士透露，有些修理厂

为了争取车修业务，在被保险人不需支付分文修车的同时，

给带来修车业务的交警和保险理赔人员、勘查定损人员以修

车费的15%—30%作回扣。往往事件被发现后，保险公司只

按事件大小处分公司员工，并未建立“黑名单”制度，把编

造

虚假事故资料进行骗赔的修理厂列入“黑名单”，并与之终

止合作关系；更没有与交警等执法部门沟通汇报，以确俣事

故发生的真实及定责的准确，在这种环境下车险理赔假赔

案、定损水分多利假保单为何屡禁不止就不难理解了。

三、预防对策与建议：

（一）加强内部管理

1、加强制度建设，从制约机制上预防。严格理赔内控

制度，健全制约机制。理赔环节是最容易发生职务犯罪的环

节，要严格理赔制度和制约措施。要实行保赔分离、查勘和

定损或者查勘定损与结案分开作业，杜绝理赔“一手清”；要

严格定损、审批权限，落实理赔小组集体研究制度，纠正

理赔小组集体研究流于形式的现象。严格落实财务收支两条

线制度；严格支付管理规定，对单位采用转账不使用现金；

应由业务和财务部门分别设立台账登记，定期回访客户和每

季核对，并报上一级公司，防止截留和挪用。特别要在规范

精算制度的基础上，实行严格而科学的核赔制度，实现核赔

权与行政职务分离，保证核赔工作的独立性，实行专业化管

理，建立独立调查制度、定期抽查复查制度，从制度与流程

上堵塞漏洞。

2、加强监督机制，从措施落实上预防。强化监督，使

制度和措施落到实处，是预防职务犯罪的关键。保险行业切

勿为业务量的上升、为市场份额的占有率的提高，而忽视对

内部的监督。对违规违纪行为，一律不搞下不为例，一查到

底，绝不姑息手软。上级主管部门和当地党委、政府要加强

对保险企业的监督，充实保险企业领导班子，并经常督促、

检查保险企业的业务运作情况，加强管理制度及运作机制配

套建设，充分发挥上级保险企业的制约作用，规范保险市场。

坚决扼制保险企业在运作过程中的随意性和乱编乱造行为，

建立一套完整的监督管理制度，促进保险业务的正常开展。

要充分发挥集体决策作用，做到费用开支公开，自觉接受职

工监督。要对保险理赔等统一单据进行严格的微机管理，票

据管理部门要认真对领用单据进行微机登记入档，以便定时

核对检查，发现问题，及时予以纠正。

3、加强法制宣传教育，提高法律意识。教育是预防职

务犯罪的基础，也是提高保险工作人员法律意识的一种手

段。要完善教育培训制度，进行岗位轮换，定期开展法制培

训，提高保险队伍的综合素质。保险是以风险为经营对象的

特殊行业，保险人员特别是营销人员综合素质的普遍提高和

业务的规范运作对保险业的健康发展至关重要。不仅要注重

对专业知识、专业技能的培训，而且加强队伍服务意识、法

制观念和职业道德的教育，开展警示教育，做到警钟长鸣。

（二）严格执行《保险公估人管理规定（试行）》，实现

由传统的评估、检查和理赔管理转向分权限独立的模式。公

估人制度的透明化，不仅有利于保险业务的市场运作，加速

保险展业模式的结构调整，而且保险机构也能借助第三方一

一公估人的专业技术和中介地位，及时获得评估、检查和理

赔的合理评算结果，减少承保、理赔等业务人员与人内外勾

结骗取保险赔偿等职务犯罪的发生。

（三）加强与其他行业与部门的合作与沟通，形成信息

通报和共享制度，完善与其他行业和部门的操作流程。对发

现的违纪违法事件要及时查处，构成犯罪的要及时移交司法

机关处理。特别要加强检、险联手，共同做好保险行业职务

犯罪预防工作。保险行业的领导一旦发现公司的干部员工涉

嫌贪污受贿、渎职等职务犯罪，应当及时移交检察机关，并

配合做好案件的查处工作。检察机关应主动协助保险行业开

展各项预防职务犯罪的工作，及时了解保险行业对预防职务

犯罪工作的意见和建议，共同推进预防职务犯罪工作的深入

开展。要充分发挥司法机关的职能作用，针对企业的运作特

点和可能发生职务犯罪活动，开展形式多样的法制宣传教

育，提高保险工作人员的法律意识；要运用相关典型案例，

以案讲法，以警示教育，提高遵纪守法的自觉性。企\||/领导

要带头学法，严格守法，经常督促检查，及时发现问题，把

职务犯罪的苗头解决在萌芽状态之中。

（四）加大打击力度。打击是特殊预防，