专科疾病护理常规

第五章肾内科护理常规第一节肾病综合征护理常规肾病综合征指肾小球弥漫性损害所引起的一组临床症状和体征，其主要临床特点为“三高一低”，即高度蛋白尿(35g／24h)、高度水肿、高血脂及低血浆蛋白(＜30g／L)。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施(一)一般护理1、评估患者病情及患者对疾病了解程度和知识需求2、保持环境温度、湿度适宜。3、给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食。4、给患者讲解有关疾病、药物、治疗知识，并给予心理支持。(二)水肿的护理1、保持皮肤清洁，防止局部皮肤破溃，水肿严重部位予以抬高，利于回流。2、水肿严重或伴胸腔积液者应卧床休息，并每日测量腹围、足围。水肿消退后可室内活动，整个治疗过程中应避免剧烈活动。3、遵医嘱限制入量，并严格记录出入量。每日监测体重。4、应用利尿剂患者，应注意观察用药效果及电解质水平。5、加强安全相关宣教，防止跌倒。(三)预防感染的护理1、应用激素治疗期间，注意观察药物副作用并给予及时有效的处理。2、加强皮肤、口腔护理。3、减少控制探视人数，病室内注意定时开窗通风。“(四)预防血栓的护理1、急性期应卧床休息，减少活动，防止栓子脱落，做好生活护理。2、注意观察生命体征变化，有无肺拴塞、咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗发生。3、使用抗凝药的患者需注意观察全身有无出血倾向。(五)健康指导1、避免过劳，劳逸结合，合理饮食。2、出院后应用激素患者仍需按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。3、指导患者预防各种感染的发生。4、定期门诊复查。三、主要护理问题（一）体液过多与血浆胶体渗透压降低、水钠潴留有关。（二）有皮肤完整性受损危险与水肿有关。（三）有感染的危险与蛋白质流失、营养不良、使用激素免疫抑制剂治疗有关。（四）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿及食欲减退有关。（五）知识缺乏与不了解疾病的相关知识、自我护理、用药注意事项有关。第二节经皮肾穿刺活检术护理常规肾活检术是肾脏疾病检查中一项重要的辅助诊断方法，是通过光学显微镜、荧光显微镜和电子显微镜检查肾活组织标本。它主要用于了解各种原发性肾脏疾病和继发于全身性疾病的肾脏损害的形态学和免疫学改变，建立诊断观察药物疗效，判断预后。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）术前准备1、向患者说明肾穿刺的必要性、安全性，讲解手术的简要过程。2、教会患者配合医师进行吸气、呼气、屏气锻炼及卧床排尿。3、术前1日患者需沐浴，尤其是背部及肾区皮肤的清洁；如患者不便，应协助清洗。4、注意休息，控制血压。5、术前排空膀胱、测血压。（二）术后护理1、患者需绝对卧床24小时，平卧位12小时，如无肉眼血尿、持续性腰痛、腹痛、脐周痛，12小时后可翻身。2、监测生命体征术后每半小时监测血压、心率、呼吸1次，血压波动大或血压降低，应给予对症处理，注意观察有无脉搏细数、大汗等出血性休克的表现。2小时后如生命体征平稳可改为每小时监测一次生命体征。3、术后嘱患者适量多饮水，以利于血凝块排出，防止出血所致尿路梗阻，观察小便颜色。4、注意观察穿刺局部伤口敷料有无渗血。5、卧床期间进食易消化饮食，防止腹胀及消化不良。6、经常巡视患者，对患者进行生活护理，满足患者的基本生活需要患者躯体活动。7、倾听患者主诉，如患者主诉剧烈腰痛，应及时告知医师。8、术后24小时后如病情平稳即可下床活动。起床应排空大小便床，避免腰部剧烈活动。9、肾活检后第三日复查B超，观察肾周有无血肿。三、主要护理问题（一）潜在并发症：出血、感染。（二）部分生活自理能力缺陷与肾活检有关。（三）疼痛与肾穿刺及术后被动体位有关。第三节腹膜透析护理常规腹膜透析是利用腹膜作为半透膜向腹腔内注入透析液，借助膜两侧毛细血管内血浆及腹腔内透析液的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透的原理，清除机体内的代谢废物和多余的水分。代谢废物和水分随透析液排出体外，同时透析液可以补充人体所需要的物质，这个过程反复进行，则可达到清除毒素、脱水、纠正酸中毒和电解质紊乱的目的。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）置管术前准备1、心理护理向患者解释透析目的、位置、手术方式、手术过程，以取得合作。2、皮肤准备术前一日让患者洗澡，不能自理的患者由护士协助清洁皮肤。多毛者可备皮。3、术前尽量排空肠腔，膀胱，避免手术误伤。4、备齐用物(肝素帽、腹带、腹透液加热至37℃)。(二)腹透置管术后护理1、卧床24小时，置管后2周内腹带包扎，禁止做增加腹压的动作。2、术后第l天、第7天1.5％1000ml腹透液三组冲洗腹腔，检查管路是否通畅，冲出残留血块(或当日台上冲)。第1天冲洗后留取腹膜透析液标本。3、分别在术后第1天、3天、7天、14天换药，观察伤口有无渗血、渗液。4、术后14天拆线(糖尿病患者时间稍长)。5、术后第3天腹透置管处留取咽拭子培养，根据患者情况遵医嘱再留取咽拭子培养。6、每天检查敷料情况，伤口情况及导管固定情况。7、导管妥善固定，禁止提拉，防止出血。8、一周后开始做有关正规腹透的宣教，包括方式，要点，饮食等。9、3周后可擦洗全身，3个月后可保护性淋浴，6个月后可直接淋浴，洗浴后应及时更换敷料。(三)常规腹透患者1、严格无菌操作规程，正规操作，严格记录腹透超滤量及时间。2、每日换药(按要求)，注意管路情况，管道连接情况。3、患者房间每日紫外线消毒两次，每次40分钟。4、按要求为患者行腹膜平衡试验(PET)、透析充分性(KT／V)测定。5、保持大便通畅，每日2～3次。6、给予易消化、高热量、高维生素、优质蛋白质饮食者应限制水和钠的摄入。(四)并发症的护理1、注意患者有无腹痛，腹胀等不适，注意腹透液的清亮度，排出液的性状、颜色，有无絮状沉淀。及时留取腹透标本，应用抗生素。2、密切观察患者有无出液不畅等情况，检查管路有无打折、堵塞、漂浮。有其他异常情况时，通知医师，必要时按“腹透异常问题处理办法”执行。3、注意观察导管出口处是否有感染，如有红、肿、热、分泌物，及时留取分泌物培养。（五)健康指导居家行腹透治疗期间，嘱患者定期到门诊复诊，并遵照腹透培训内容进行自我照护。三、主要护理问题（一）潜在的并发症：感染。（二）知识缺乏与患者缺乏对腹透相关知识的了解有关。第四节永久颈内静脉置管护理常规永久颈内静脉置管是以一种带cuff(涤纶套)的双腔导管作为透透析通路，由硅胶或聚氨基甲酸酪等制成，质地柔软、光滑，通常置于颈内静脉或锁骨下静脉，cuff置于皮下，与皮下组织联合牢固，使导管不易脱出，而且可以有效地防止皮下隧道感染，使导管留置时间延长。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施(一)一般护理1、插管及透析间期严格执行无菌操作技术。2、随时保证导管周围清洁、干燥，每周定时换药两次。3、保持无菌敷料完好覆盖于出口处及外露部分的导管，保持导管部位的敷料干燥，减少感染机会。4、透析导管只用于透析治疗，不可使用于输液或其他治疗。5、加强卫生安全宣教，给患者解释保持透析导管无菌的重要性，注意管路的自我保护，指导患者保持敷料清洁和干燥，活动时及穿衣时注意保护管路防止被刮蹭或脱出。建议患者不要淋浴，洗澡时注意保护敷料，不要淋湿。禁止游泳。6、插管后妥善固定导管，注意有无脱出现象，防止意外拔管。7、观察患者体温变化，定期查血象。8、注意管路通畅情况，及时发现是否有血栓形成。(二)留置导管期间并发症1、导管堵塞主要与导管内血栓形成有关，严禁强行冲管。并密切观察有无相关栓塞的并发症。2、导管相关性感染局部有污染时（渗血、渗液、出汗多时）及时换药。（三）封管的护理1、物品准备空针、生理盐水20ml、无菌手套、治疗巾、方纱巾、肝素钠12500U、肝素帽、无菌治疗巾。2、方法(1)两端用空针抽出原有封管液，直至引出血液(2m1)。(2)用生理盐水冲入中心静脉，每管10ml。(3)肝素钠2m1十生理盐水2ml、动脉端1.2ml、静脉端1.3ml（精准注入）。(4)操作过程中注意无菌操作。(5)整个操作过程应戴无菌手套完成，并使用无菌治疗巾。三、主要护理问题（一）知识缺乏与缺乏管路自我护理相关知识有关。（二）潜在并发症:血栓、感染。第五节慢性肾小球肾炎护理常规慢性肾小球肾炎(CGN)是一种病程迁延，病变进展缓慢，最终发展成为肾功能不全的一组肾小球疾病。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能下降为基本表现一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）评估患者情况，向患者介绍慢性肾小球肾炎的基本知识及常见诱发因素。（二）如患者无明显水肿、高血压，血尿和蛋白尿不严重，无肾功能不全的表现，可自理生活，甚至可从事轻微劳动，但切忌劳累。有明显高血压、水肿或短期内有肾功能减退者，应限制食盐的摄入，摄入量为2～3g／d。（三）盐、蛋白质和水分的供给应视水肿、高血压和肾功能情况而定，一般给予低盐、低脂、低蛋白、富含维生素饮食。（四）保持房间空气新鲜，防止上呼吸道感染。注意休息，避免过于劳累。（五）准确记录出入量。对水肿明显的患者，应用利尿剂后，不仅要注意尿量及水肿消退情况，还应注意血钾的变化，以防出现高血钾或低血钾。（六）高血压患者每日监测患者血压变化，严格遵医嘱服用降压药，将血压控制在相对平稳的范围内。同时保持排便通畅。（七）应用肾上腺皮质激素的患者应严格遵医嘱服药，不得自行停药、减药以免引起反跳，并注意激素的副作用，如兴奋、失眠、脱发、骨质疏松等，注意预防感染。（八）应用免疫抑制剂的患者，注意有无恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎、肝脏损害等副作用。禁用对肾脏有毒性的药物，以防加重对肾脏的损害。（九）健康指导1、对育龄期的女患者，要告知妊娠对慢性肾炎的影响。请其慎重妊娠。2、根据患者不同情况做好饮食指导。3、预防感染，控制血压，减少和避免可以导致肾功能恶化的因素。4、指导患者合理按时用药，了解药物毒副作用。5、定期复诊。三、主要护理问题（一）体液过多与肾小球滤过率下降，导致水钠潴留有关。（二）营养失调低于机体需要量与食欲差，摄入少，尿蛋白质丢失增多有关。（三）有感染的危险与丢失蛋白，抵抗力下降有关。（四）潜在并发症慢性肾衰竭。第六节急性肾衰竭护理常规急性肾衰竭(ARF)是指数小时至数周内发生的肾功能急剧恶化，引起急性少尿或无尿，氮质代谢产物在体内游留，从而产生一系列临床症状，常发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，并由之引发循环、呼吸、消化、内分泌、代谢等功能变化的临床综合征。全病程分为少尿期、多尿期及恢复期。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）做好患者心理护理，护士应以关心安慰患者为主，以减轻患者的不安情绪和恐惧感。（二）少尿期应绝对卧床，以减轻肾脏负担，直至症状消失。注意肢体功能。（三）保持温度、湿度适宜。注意病室环境，定时开窗通风保证空气清洁。（四）避免与易感人群接触。（五）准确记录24小时出入量，每日测体重。少尿期应严格控制入水量，每小时测量尿量，每日进水量应约为前1日排出量加500m1。（六）饮食护理应适当补充营养，原则上应进食低钾(少尿期)、低钠、高热量、高维生素食物及适量的蛋白质。尿少时应限制含钾食物。多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化，注意补充营养。（七）监测电解质、酸碱平衡、肌酐、尿素氮等。（八）监测生命体征，尤其注意血压变化，如出现高血压应及时采取措施。（九）做好血液透析、血液滤过、腹膜透析的准备。（十）遵医嘱给予利尿剂、脱水剂。注意大剂量静脉注射利尿剂，如呋塞米可产生耳鸣、面红等副作用，注射速度不宜过快，并注意观察用药效果。（十一）做好口腔及皮肤护理，积极预防、控制感染。（十二）健康指导1、指导患者积极治疗原发病。2、增加抵抗力，减少感染的发生。3、避免使用伤害肾脏的食物、药物。三、主要护理问题（一）排尿异常与疾病有关。（二）体液过多与肾脏不能排出足够液体和电解质有关。（三）潜在并发症心排血量减少。（四）营养失调低于机体需要量与厌食、食欲减退、恶心、呕吐有关。（五）有受伤危险与血小板减少、贫血有关。（六）有感染的危险与中心静脉插管、营养状态差引起的衰弱状态、免疫力降低有关。（七）知识缺乏与不了解用药及预后有关。第七节慢性肾衰竭护理常规慢性肾衰竭(CRF)是由各种原因造成的慢性进行性肾实质不可逆损害以尿毒素潴留水电解质紊乱肾性贫血和钙磷代谢紊乱等为主要表现的一组综合征。慢性肾衰竭是肾功能不全的严重阶段。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）注意休息与适量活动相结合，改善活动耐力。对长期卧床患者，应避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。（二）合理膳食，未行透析者应维持足够营养，采用优质低蛋白饮食，饮食宜以清淡，易消化膳食为主，满足机体的需要。行透析治疗者原则上不必限制蛋白质的摄人。含钾食物应根据体内血钾水平调节，并避免含磷高的食物。（三）严密观察病情动态变化，加强对生命体征的监测。注意是否有并发症发生。（四）准确记录患者24小时出入量，指导患者限制水的摄入，每日测量体重。对于无水肿和无少尿者应补充足够水分，保证每日尿量在1500m1以上。（五）遵医嘱使用利尿剂，并注意观察用药效果。（六）预防感染慢性肾衰竭患者多见呼吸道和尿路感染，其次是皮肤和消化道感染。应注意保暖和室内清洁消毒，减少探视，避免与呼吸道感染者接触。保持皮肤清洁，加强口腔护理，督促患者餐后漱口。（七）皮肤瘙痒明显者，可用温水擦洗，必要时可涂止痒霜。切忌用手搔伤皮肤。（八）督促患者按时服用降压药，并注意观察用药效果。每日监测血压l～2次。（九）给予心理支持，增强治疗信心，积极给患者讲解有关知识及日常生活注意事项，帮助患者尽快适应透析生活方式。（十）如患者出现白细胞及血小板减少，及时给予保护性隔离和其他预防感染的措施，并注意患者出血倾向，防止跌倒。（十一）贫血患者，遵医嘱注射促红细胞生成素，给予患者相关安全宣教，严重贫血者适当减少活动。（十二）已行血液透析的患者，透析结束返回病室后，应测量血压，注意观察各类透析通路止血及固定情况，并记录超滤量。（十三）注意患者意识变化，观察有无尿毒症脑病或透析失衡的出现，如患者出现烦躁、抽搐时防止舌咬伤及坠床发生，加用床档及适当约束患者。以免发生危险。（十四）健康指导1、定期复诊。2、劳逸结合，根据肾功能合理安排饮食。3、预防继发感染。4、按时、合理的用药，注意观察药物的毒副作用。5、根据不同透析方式，给予患者相关指导。三、主要护理问题（一）体液过多与盐摄入量过多、液体摄入量过多有关。（二）潜在并发症心排血量减少。（三）感染与白细胞减少导致机体免疫力下降有关。（四）有受伤危险与血压高或肾性骨病有关。（五）有皮肤完整性受损危险与晚期肾病引起的水肿有关。（六）知识缺乏与对疾病过程不熟悉、信息不足有关。第六章血液内科护理常规第一节血液系统疾病病人一般护理常规一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）按内科住院病人一般护理常规。（二）高热、出血及重度贫血的患者需绝对卧床休息，并有安全防护措施，以后视病情酌情增加活动量。（三）给予高热、高蛋白、高维生素易消化的饮食。（四）密切观察病情变化，注意贫血程度，有无出血倾向及感染发热等。（五）大出血病人应定时监测生命体征，观察末梢循环情况，并准确记录。避免外伤出血，备好抢救物品及药品，配合医生进行抢救。（六）做好细致的心理护理，使病人情绪稳定，积极配合医疗护理。（七）保持病室环境整洁、通风、注意保暖，避免受凉感冒。严格执行消毒隔离制度及保护性隔离措施，防止交叉感染。（八）保持皮肤及衣被清洁干燥，长期卧床者应预防褥疮及肺炎等并发症。（九）保持口腔卫生，经常漱口，有出血倾向病人应避免刷牙，及时处理口腔溃疡。（十）防止便秘，保持会阴部及肛周卫生，每次便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。（十一）接受化疗或放疗病人应密切观察疗效及不良反应，鼓励多饮水以促进尿酸的排泄。（十二）作好卫生宣教及出院指导。三、主要护理问题（一）有损上的危险出血与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁异常有关。（二）恐惧与出血量大或反复出血有关。（三）潜在并发症感染、出血。（四）营养失调低于机体需要量与各种原因导致的造血物质摄入不足，消耗增加或丢失过多有关。（五）活动无耐力与贫血导致机体组织缺氧有关。第二节缺铁性贫血护理常规缺铁性贫血是体内贮存铁缺乏，影响血红蛋白合成所引起的贫血。主要表现为面色苍白、乏力。实验室检查为小细胞性贫血。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）遵医嘱给予患者补铁治疗，口服补铁者应告知餐后服用．不可用茶水送服。服药期间若出现胃部不适，及时告知医护人员。（二）嘱患者食用含铁丰富的食物．如红色肉类、动物肝脏、血豆腐、蛋黄、海带、绿色蔬菜等。（三）给予患者健康指导，改善不良饮食习惯，纠正偏食。（四）给予中重度贫血患者预防跌倒的健康指导，告知改变体位要缓慢。（五）告知女性贫血患者不要化妆、如涂口红、腮红、染指甲等，不利于病情观察。（六）健康指导1、遵医嘱服药，定期复查。2、适当补充含铁丰富的食物。3、贫血纠正前不要参加剧烈活动。三、主要护理问题（一）营养失调：低于机体需要量与铁缺乏有关。（二）有受伤的危险与贫血有关。（三）活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。第三节淋巴瘤护理常规淋巴瘤是淋巴细胞和(或)组织细胞恶性增殖性疾病。根据病理组织学的不同，可分为霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤的病因不详，遗传、病毒、环境等共同组成了致病因素。临床表现可分为淋巴结受累和结外组织和器官受累。全身表现为发热、盗汗及体重下降。淋巴结受累主要表现为淋巴结肿大，包括浅表淋巴结肿大和深部淋巴结肿大，肝脾大常见。一般常见于颈部、腋下、腹股沟及纵隔淋巴结肿大。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）患者可以活动，适当休息，严重贫血、出血、感染者应卧床休息。（二）给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化、无刺激性饮食，并补充足量水分，勿食带刺及坚硬的食物。（三）保持病室环境清洁、舒适，每日通风换气2次，每次30分钟。（四）保持口腔、皮肤的清洁，进食后使用氯已定漱口水漱口，定期沐浴，更换内衣。（五）保持排便通畅，便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。（六）观察有无出血倾向，若发生剧烈头痛、呕血、便血等及时报告医师，做好急救准备。（七）对于纵隔受累或有肿瘤压迫症状的患者，给予半卧位，高流量氧气吸入，（八）健康指导1、遵医嘱定期化疗，按时进行门诊复查、随诊。2、预防感染，少去公共场所，外出戴口罩。注意个人卫生及饮食卫生。3、加强营养，进食高蛋白、高维生素饮食，多食粗纤维食物，多饮水，定时排便。4、注意休息，生活有规律，避免过度劳累。5、学会观察病情变化，如出现发热、皮肤有出血点、淋巴结肿大等及时就诊。三、主要护理问题（一）潜在并发症1、出血与化疗后骨髓抑制有关。2、高尿酸血症与化疗副作用有关。3、窒息与肿瘤压迫气管有关。（二）有感染的危险与化疗后骨髓抑制有关。（三）体温过高与感染有关。（四）黏膜完整性受损与化疗副作用有关。第四节急性白血病护理常规白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性血液系统疾病。其特点是克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力。而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。白血病的病因尚不清楚，可能与病毒感染、电离辐射、化学因素、遗传因素有关。急性白血病起病急，临床主要表现为感染、出血、贫血及髓外组织器官的白血病细胞浸润。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）患者应卧床休息。给予心理支持，使患者保持心情、精神愉快。（二）给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的清淡饮食。（三）保持口腔清洁，进食后使用氯己定漱口水含漱，清除口腔内食物残渣，预防口腔黏膜溃疡。若化疗后出现口腔炎，每日口腔护理2次，局部外涂口腔溃疡散。（四）保持排便通畅，便后使用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，预防肛裂及肛周感染。（五）监测体温，注意观察有无口腔溃疡、咽部及肺部感染的体征。（六）病室保持清洁，空气新鲜，每日通风换气2次，并限制探视人员。（七）探视人员应戴口罩。（八）观察有无出血倾向，如皮肤有无出血点、瘀斑，有无尿血、呕血、便血及颅内出血的表现。（九）化疗时观察药物的毒副作用，静脉输液时，观察药物有无外渗，保护外周静脉。（十）健康指导1、遵医嘱按时门诊复诊，按时化疗，监测血象变化。2、预防感染，外出时戴口罩，避免去人多的公共场所。注意口腔、皮肤、肛周的清洁。3、合理饮食，饮食应营养均衡、易消化、无刺激性，禁食生冷、不洁食物，预防胃肠道感染。4、适当活动，避免过度劳累，生活有规律。5、出现发热、出血等症状及时就诊。三、主要护理问题（一）有感染的危险与化疗后骨髓抑制有关。（二）潜在的并发症出血与化疗后骨髓抑制有关。（三）体温过高与感染有关。（四）黏膜完整性受损与化疗副作用有关。（五）知识缺乏与缺乏急性白血病的相关知识有关。第五节过敏性紫癜护理常规过敏性紫癜是一组由不同病因引起的血管性紫癜。由于机体对某些物质发生变态反应，因而在血管内出现IgA的沉积，引起小动脉、小静脉以及毛细血管通透性增加而导致出血。过敏性紫癜是临床常见的出血性疾病．累及皮肤和黏膜最多见，但也可发生于胃肠道、关节和肾脏。本病多为自限性疾病，也可反复发作或累及肾脏而经久不愈。大多数病例找不到明确的病因，明确的过敏原较难确定。可能与感染(病毒、细菌)、食物因素、抗生素、预防接种等因素有关。临床表现以对称性皮肤紫癜、关节痛、腹痛和黑便、血尿为特征。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）病室环境清洁，温度、湿度适宜，空气新鲜。（二）避免接触反应原及相关刺激因素，活动时注意安全，避免意外伤害。（三）避免食用可疑的致敏食品，有消化道出血时，遵医嘱给予冷流食或禁食。（四）密切观察有无新鲜出血点、瘀斑、腹痛症状，有无消化道出血、血尿、尿量改变等。（五）遵医嘱按时服药，使用肾上腺皮质激素时给予指导。（六）进低盐、低脂饮食。（七）监测血压变化。（八）不可擅自停药及减量，应遵医嘱逐渐减量。（九）应用免疫抑制剂时，要预防感染和出血等并发症、监测血象变化。（十）健康指导1、居住环境保持清洁，空气清新，阳光充足，温度、湿度适宜，远离过敏原，避免感染。2、定期随诊、复查。3、长期服用肾上腺皮质激素，应遵医嘱逐渐减量，不可擅自减量、停药。4、注意饮食卫生，禁食生冷及不洁食物。三、主要护理问题（一）疼痛腹痛、关节痛与疾病本身有关。（二）潜在并发症出血、肾炎、肠套叠。（三）皮肤黏膜完整性受损：与疾病累及黏膜有关。（四）躯体移动障碍与疾病累及关节有关。（五）知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关。第六节弥散性血管内凝血护理常规弥散性血管内凝血(DIC)不是一种独立的疾病，而是一种在多种疾病发展过程中的病理状态，是由于致病因素激活凝血系统，超过了体内天然抗凝机制的制约能力，促发了微小血管内广泛性纤维蛋白沉着(弥散性微血栓形成)，导致的器官血流灌注障碍、功能衰竭，继而消耗性降低多种凝血因子及血小板，继发纤溶亢进，造成全身出血、栓塞、微循环衰竭的临床症状。DIC最常见的原因为感染性疾病、恶性肿瘤、严重创伤和组织损伤、烧伤毒蛇咬伤或某些药物中毒、病理产科及全身各系统疾病。DIC常见的临床表现有出血倾向、休克、血栓引起的器官功能障碍和血管病性溶血等。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）卧床休息，避免身体受伤和外伤。（二）病室环境清洁、舒适，温度、湿度适宜。（三）饮食宜营养均衡，易消化，无刺激性。消化道出血时应禁食。（四）保持口腔清洁，每日口腔护理2次，观察口腔黏膜的改变。（五）避免肌内、皮下注射，各种穿刺后，穿刺局部加压止血并延长按压时间。（六）注意观察各脏器有无出血征象，监测生命体征，记录出入量。（七）遵医嘱准确给予抗凝剂、止血药、凝血因子、血小板等。（八）严密观察用药后药物作用和副作用。三、主要护理问题（一）潜在并发症出血与凝血因子被消耗有关。（二）气体交换受损与血液凝固、血红蛋白含量降低有关。（三）外周组织灌注不足与小血栓形成血容量减少有关。（四）组织完整性受损与皮下出血、黏膜出血有关。（五）知识缺乏与缺乏疾病相关的知识有关。第七节骨髓增生异常综合征护理常规骨髓增生异常综合征(MDS)是一种源于造血干／祖细胞的克隆性疾病，常同时或先后累及红细胞、白细胞及巨核细胞系造血祖细胞，引起周围血红细胞、粒细胞及血小板减少。MDS病因尚不明了，目前认为DNA病毒、体细胞基因突变、遗传、电离辐射或环境污染为启动因素，导致骨髓造血干细胞增殖分化异常，造血细胞发生形态、结构、功能和细胞遗传学的变化，而形成病态造血。临床表现以贫血为主，可合并感染和出血倾向。部分患者最后发展为急性白血病。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）根据病情评估患者活动能力。嘱患者适当休息，注意活动中体力变化，加强保护，避免意外伤害。病情危重者卧床休息。（二）遵医嘱给予营养丰富、易消化的饮食，避免刺激性强、过硬、带刺的食物。（三）给予患者及家属心理支持，对需隐瞒病情的患者应遵守保护性医疗制度，对于危重或终末期患者家属，应给予特别的关怀，在不影响治疗及病情的情况下安排好探视。（四）保持病室清洁，空气新鲜，每日通风换气2次。限制探视人员，探视、接触患者时戴口罩。（五）注意个人卫生，定期沐浴、更换内衣。保持口腔清洁，进食后使用氯己定漱口水含漱。保持肛周皮肤清洁，便后使用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。（六）观察用药后的反应，如维A酸可引起黏膜干燥、口唇炎、皮肤瘙痒、肝脏损害；干扰素可引起发热等。转变为白血病的患者化疗的用药护理见“白血病护理”。（七）患者通常表现出悲观、焦虑，甚至绝望、恐惧，应给予心理支持和关怀，帮助患者建立积极的情绪，增强治疗疾病的信心。（八）健康指导1、注意个人卫生，避免感冒，预防各种感染。2、饮食要营养均衡，易消化，无刺激性。3、遵医嘱服用药物。4、按时门诊复诊，监测血象变化。三、主要护理问题（一）有感染的危险与原发疾病有关。（二）潜在并发症出血与原发疾病有关。（三）焦虑与疾病预后不良有关。（四）活动无耐力与血红蛋白低有关。第八节再生障碍性贫血护理常规再生障碍性贫血简称再障，是多种病因引起的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）急性患者绝对卧床休息，慢性不严重者可适当活动，重型患者绝对卧床休息。（二）给予中、重度贫血患者预防跌倒的健康指导，告知改变体位要缓慢。（三）给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，有出血倾向者应给予少渣半流食。（四）重型再障应给予保护性隔离，中性粒细胞＜0.5×109/L时，应住单间病房，避免交叉感染。（五）皮肤护理保持皮肤清洁，定期更换内衣及被服；每晚用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。卧床患者应定时更换体位，预防压疮。（六）口腔卫生三餐后及睡前刷牙或用氯己定漱口液漱口，必要时给予口腔护理。（七）保持病室空气新鲜，每天至少通风2次。（八）注意患者有无感染及出血倾向监测体温；观察患者有无咳嗽、咳痰、咽部疼痛；皮肤有无出血点、瘀斑；鼻腔及口腔黏膜有无出血；注意分泌物、排泄物的颜色、性质；注意有无颅内出血的症状；如头痛、烦躁、呕吐、意识障碍。如有异常及时通知医师。（九）输血治疗时，对重度贫血患者，输血速度应缓慢并严密观察输血反应，严格执行无菌技术操作。若出现发热、皮疹等情况应立即减慢输血速度并通知医师。（十）给予患者心理护理，解除患者心理负担，以配合医护人员的治疗。（十一）健康指导1、定期复查，遵医嘱服药，如有病情变化及时就诊。2、保持居室通风，保持个人卫生，预防感染。3、注意自我观察有无出血倾向。4、适当锻炼身体，劳逸结合，生活规律。三、主要护理问题（一）有受伤的危险与贫血有关。（二）有感染的危险与粒细胞缺乏有关。（三）有出血的危险与血小板减低有关。第七章感染内科护理常规第一节感染内科病人一般护理常规一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）按内科住院病人一般护理常规护理。（二）严格按消毒隔离原则进行工作，避免交叉感染。（三）收集资料进行护理评估，实施护理程序（四）健康教育：1、做好心理护理，消除各种顾虑，增强与疾病作斗争的信心。2、急性期病人应早期卧床休息，以减轻病损器官的负担。随病情好转可适当活动。3、给予高热量、富含早期营养、易消化的饮食。（五）密切观察病情，注意神志、面色、生命体征及用药反应，及时为医生提供可靠信息，并做好一切抢救准备工作。（六）高热和昏迷病人按发热和昏迷常规进行护理。（七）积极防治并发症。三、主要护理问题（一）焦虑与疾病对健康的威胁有关。（二）体温过高与疾病有关。（三）知识缺乏与缺乏疾病的相关知识有关。第二节结核病护理常规肺结核是由结核分技杆菌引起的慢性呼吸道传染病，临床常有全身不适，低热、乏力、盗汗、咳嗽、咯血、食欲差﹑体重下降等表现。感染途径以呼吸道传染为最常见，患者的痰液、咳嗽、喷嚏的飞沫喷射到空气中，健康人吸入后可引起肺部感染。护理肺结核患者时，严格消毒隔离很重要。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）结核病是慢性传染病，主要是通过呼吸道传染的，其次是通过被结核菌传染的食物或食具引起肠道感染，因此要做好肺结核患者的消毒与隔离。患者的寝具、食具独用，痰杯固定，定期消毒。（二）结核病进展期（活动期）应卧床休息，尤其是有发热、咯血和肺代偿功能不全者；没有明显中毒症状的恢复期患者可进行一般活动，但需限制活动量，保证充分休息时间；好转期过渡到稳定期，应循序渐进，增加活动量，可参与一定的劳务，不宜过度劳累，减少复发。（三）饮食指导进食高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质食物。饮食要有规律不能偏食，以保证各种营养成分的摄入。患者应戒烟、忌酒。（四）用药指导抗结核药物治疗的原则是早期、联合、规律、适量、全程。了解患者服药情况，在整个治疗过程中，住院患者每次用药都必须在医务人员的直接目睹下进行，避免漏服与中断。介绍有关药物的剂量、用法及副作用，询问患者用药后情况，发现异常，及时与医师联系，给予相应处理。定期复查肝、肾功能，取得患者及家属的主动配合。（五）病情观察了解患者的生活条件，生活环境及心理状态。观察患者体温、脉搏、呼吸和血压。观察有无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状。有无全身中毒症状，如乏力、午后低热、食欲减退、体重减轻和夜间盗汗等。观察有无并发症，如气胸、肝肾功能损害等，观察患者用药后不良反应，以便及时发现异常，及时处理。（六）咳嗽、咳痰的护理遵医嘱给予相应止咳祛痰药。喉痒时可用局部蒸气湿化，痰多时采取体位引流。（七）发热的护理应卧床休息，多饮水，必要时给予物理降温或遵医嘱给予小剂量解热镇痛药，并监测体温变化。（八）盗汗的护理及时擦身，更换衣服，避免衣被过厚。（九）、咯血的护理患者发生少量咯血时，首先要稳定患者情绪，嘱其头偏向一侧，避免引起窒息，咯血刚停，不宜立即起床活动。患者如突然大量咯血或咯血突然停止，并伴有胸闷、气急、烦躁、出冷汗，甚至面色发紫，这是窒息的预兆，应立即让患者侧卧，鼓励和帮助患者将血块咳出，必要时负压吸引。（十）胸痛的护理采取患侧卧位，遵医嘱给止痛药。（十一）心理护理患者正确认识疾病，科学养病，休息包括体力及精神，两者缺一不可。当出现大咯血时，患者易产生悲观情绪，患者会感到紧张、恐惧。护士要做耐心细致的解释工作，使患者建立信心，积极配合治疗。（十二）健康指导1、宣传消毒隔离的方法，预防传染；严禁随地吐痰，不要对着他人咳嗽或打喷嚏。尽可能和家人分餐、分床、分碗、分筷、分毛巾等，物品定时消毒。尽量减少公共场所活动，以免传染他人。2、指导患者生活规律，戒烟、酒，少去人多的场所，保证充足的睡眠和休息时间。进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。注意营养搭配和饮食调理，进食高蛋白、高热量、高维生素食物，增加机体抗病能力，避免复发。3、定期复查，以便调整治疗方案。4、结核患者机体抵抗力较差，应保持愉快的心情，循序渐进地进行体育锻炼，以增强体质，注意个人防护，避免呼吸道感染。三、主要护理问题（一）清理呼吸道低效与痰液黏稠，不易咳出有关。（二）气体交换受损与疾病致肺通／换气障碍有关。（三）体温过高与机体感染致病菌有关。（四）营养失调低于机体需要量与慢性疾病消耗有关。（五）活动无耐力与疾病致体力下降有关。（六）知识缺乏与缺乏肺结核的预防保健知识有关。（七）有窒息的危险与大咯血有关。（八）焦虑与疾病具有传染性、不了解疾病预后有关。第三节结核性腹膜炎病人护理常规结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。本病常合并有肠系膜淋巴结结核、胃肠道结核、女性盆腔结核等，统称为腹部结核病。多数患者的首先症状是发热、腹胀，以及不同程度的腹痛。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）休息：发热病人应卧床休息，按发热常规护理。腹水较多可取半卧位，因休息能降低代谢，减慢血液循环，减少毒素吸收，减轻毒性症状。（二）饮食护理：给高热、高蛋白、高维生素、易消化饮食。（三）病情观察：1、观察腹痛、腹胀，出现剧烈腹痛需考虑肠穿孔，应紧急处理。腹胀明显，行肛管排气，出现肠梗阻应禁食，行胃肠减压。2、观察使用抗痨药物、肾上腺皮质激素后的副作用。（四）腹水护理：大量腹水者可行腹腔穿刺适当放腹水，并观察腹水性质，对腹穿次数较多病人应做好腹部皮肤护理，预防感染。三、主要护理问题（一）疼痛腹痛与肠结核、腹膜炎症及伴盆腔结核和肠结核有关。（二）营养失调低于机体需要量与疾病消耗增加、吸收障碍有关。（三）体液过多与腹膜炎症致腹水形成有关。（四）腹泻与溃疡型肠结核、腹膜炎所致肠功能紊乱有关。第四节结核性脑膜炎病人护理常规结核性脑膜炎是由结核杆菌经血-脑脊液进入颅内引起的脑膜炎，是结核病中最严重的类型。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）按感染科一般常规护理。（二）高热病人按发热护理常规护理（三）保持口腔清洁，注意翻身，防止褥疮，防止脑疝危象。如发生按颅内压增高及脑疝病人护理常规护理（四）注意抽搐次数及发作情况，随时与医生联系。（五）必要时口腔放置用纱布包好的压舌板，防止舌咬伤，昏迷病人按昏迷护理常规。（六）头侧卧，以免呕吐物引起窒息或吸入性肺炎。（七）供给充分的营养、液体，昏迷者鼻饲。鼻饲管5～7天更换一次，同时注意更换胶布粘贴部位。（八）必要时用氧和吸痰。（九）留置PICC导管病人，按PICC导管护理常规护理（十）腰穿病人，去枕平卧6～8小时，椎管内注射治疗者应卧床休息，并注意有无不良反应，穿刺部位有无渗出。（十一）对失语及智力低下者，进行语言训练及适当的教育。有瘫痪者，进行功能训练及理疗。（十二）做好出院宣教，坚持抗痨治疗定期随防。三、主要护理问题（一）疼痛头痛与结核杆菌引起脑膜炎，致颅内压增高有关。（二）有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关。（三）潜在并发症脑疝、窒息。第五节颅内压增高及脑疝病人护理常规颅内压增高是神经外科病人常见的症状。正常成人颅内压为0.7～2.0kpa，儿童为0.5-1.0kpa。脑疝是因颅内压增高后脑组织移位嵌入硬脑膜裂隙或枕骨大孔，压迫脑干、血管、神经所产生的一系列临床症状，颞叶沟回疝的典型表现为：病变同侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪、进行性意识障碍。小脑扁桃疝的典型表现为：剧烈头痛、呕吐、进行性呼吸抑制，双侧锥体束征及强迫头位，乃至小脑性发作。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）颅内压增高病人均应抬高床头，保持大便通畅禁忌灌肠，避免一切可引起颅内压骤然升高的因素，如气道不畅、用力排便、剧烈呛咳或躁动挣扎等。（二）警惕脑疝的出现。如发现①头痛加剧；②呕吐频繁；③尿床、不合作等轻微意识障碍；④脉缓，每分钟在50次以下，呼吸每分钟在12次以下；⑤突发癫痫等颅内压进行性增高表现时，应及时通知医生，共同采用相应措施。（三）对己出现脑疝者，应立即采取以下抢救措施：1、尽快脱水快速从静脉推注脱水剂，安置保留尿管，了解脱水效果。2、保持呼吸道通畅，吸尽口腔及气道分泌物，舌根后坠者可置口咽通气管,或用舌钳将舌拉出口外;呼吸停止者，立即进行人工呼吸，气管内插管行辅助呼吸、静脉注入呼吸兴奋剂；3、心跳停止者，及时行胸外心脏按压，注射三联针；4、密切配合作经眶脑室穿刺；5、根据病情作术前检查或术前准备。三、主要护理问题：（一）脑组织灌注异常与颅内压增高、脑疝有关。（二）有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关。（三）疼痛与颅内压增高有关。（四）潜在并发症脑疝、意识障碍、呼吸心跳骤停。第六节躁动病人护理常规躁动不安常见于患者由昏迷转为清醒或由清醒进入昏迷的过程中。其原因为气道不畅、尿潴留、便秘、冷、热、疼痛、瘙痒以及瘫痪肢体受压、卧姿不适等，颅内压进行性增高亦常引起患者躁动。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）凡清醒患者突然躁动不安，或躁动患者突然安静深睡，应提高警惕，了解是否病情恶化，意识障碍加深。（二）切勿强力捆束病人，以免过分挣扎导致颅内压增高并消耗能量。（三）加用床挡，适当约束双手以防意外，必要时专人守护。（四）修剪指甲，带上手套以防抓伤。（五）认真寻找躁动原因，给予相应护理。（六）妥善固定各种管道，为患者作注射时，需有人协助，以防针头折断于体内。（七）不能正常进食者，应予置胃管鼻饲流质保证入量及营养的供给。三、主要护理问题：（一）潜在并发症组织完整性受损、有坠床、受伤的危险。（二）无自理能力与疾病有关。第七节肾结核病人护理常规肾结核多见于青壮年，男性多于女性，绝大多数为一侧性病变。原发病灶主要在肺。主要表现为尿频、尿急、尿痛、终末血尿及脓尿，晚期继发膀胱结核，出现严重膀胱挛缩，膀胱挛缩，膀胱容量小，排尿次数增多或整日尿滴沥，甚至多伴有生殖系统结核。只有在肾功能严重破坏或伴有严重泌尿系并发症时，才施行手术治疗。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）病情观察注意生命体征的变化及电解质情况，注意观察药物的副作用。（二）全身支持疗法：加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食；并注意休息，避免过度劳累。（三）活动性肺结核病人，注意呼吸道隔离。（四）督促正确服药，观察药物反应。1、抗结核药物需长期有计划的进行，经常检查病员用药是否规律，剂量是否正确，切勿自行中断治疗，以免结核病灶复发与扩散。2、联合用药，用够疗程，防止结核菌产生抗药性。（五）心理护理：结核病患者加强消除顾虑，早日恢复健康。三、主要护理问题（一）恐惧与焦虑与病程长、病肾切除、晚期并发症有关。（二）排尿形态异常与结核性膀胱炎、膀胱痉挛有关。（二）潜在并发症继发细菌感染。第八节病毒性肝炎护理常规病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。临床上以疲乏，食欲减退，肝大，肝功能异常为主要表现，部分病例可出现黄疸，无症状感染者常见，目前已发现的病毒性肝炎按病原分类，有甲、乙、丙、丁、戊五型。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）甲、戊型肝炎按消化道隔离时，按病原学分型分室收治。丁型肝炎按血液／体液隔离。（二）患者使用的食具、大小便器和排泄物均按规定消毒。接触乙、丙、丁型肝炎患者的血液／体液后要立即洗手，工作中注意避免碰伤皮肤。（三）病情观察注意患者的精神、食欲及疲乏程度，有无意识障碍及其程度；皮肤、巩膜黄染情况；尿、便的颜色；黄疸消退情况；皮肤、黏膜有无出血点，消化道有无出血等。（四）急性肝炎和重症肝炎需卧床休息，慢性肝炎注意劳逸结合，要避免过度劳累。（五）合理营养进高蛋白质、低脂肪、适量糖类和热能的饮食，适当补充维生素。（六）预防并发症注意观察牙龈出血、皮肤淤血、瘀斑等早期出血征象，通知医师作相应处理。注意观察尿量，准确记录出入量，定期测量腹围、体重。保持室内清洁，定时通风，定期做好重症患者病房内物体表面和空气的消毒，加强口腔护理，可用3％碳酸氢钠溶液漱口，防止皮肤、肺部感染。（七）健康指导1、急性肝炎应给予适合患者口味的清淡流质或半流质饮食，食欲好转后给予营养丰富食物。鼓励多饮水，以促进代谢产物及毒素的排泄，多吃水果与新鲜蔬菜，供给足量的维生素、碳水化合物(如糖、谷类、面包、水果、豆类)、极易消化的饮食。慢性肝炎应适当进食较多的蛋白质，避免过高热量的饮食，以防肝脏脂肪变性。不宜进食过量的糖，以免导致糖尿病。可服用酵母、多酶片及山楂片等有助于消化的食物，减轻腹胀。禁忌烟酒，因酒精中的代谢产物直接损害肝脏。重症肝炎有肝性脑病前驱症状者，应限制蛋白质摄入，以减少肠道内氨的来源。有腹水者应限制钠盐、水分的摄入，少食易产气食物，如牛奶、豆制品等。2、急性肝炎应强调早期卧床休息，待症状和肝功能明显好转或黄疸消退约1个月左右，可逐渐增加活动，但应避免劳累。患者卧床休息，可使肝脏血流量增加40％，有利于肝脏的恢复。慢性肝炎宜采用动静结合的原则，活动期以卧床休息为主，静止期可从事力所能及的轻工作，适当进行体育活动。重症肝炎更应强调绝对卧床休息，嘱患者尽量减少体力消耗。3、强调肝炎彻底治愈的重要性，宣传肝炎迁延不愈对人体的危害按时复查，以便能对复发做到早期发现。避免复发的诱因，如酗酒、劳累用药、不良情绪等。在病情稳定期，适当加强体格锻炼，增强体质。4、如出现厌食、疲乏、巩膜黄染，小便浓茶样等症状，及时就诊。三、主要护理问题（一）营养失调低于机体需要量与厌食，呕吐腹胀有关。（二）焦虑与感染性疾病的威胁有关。（三）潜在并发症肾功能不全、腹水、出血。第九节重症肝炎病人护理常规一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）按传染性肝炎病人护理常规护理。（二）健康教育：1、绝对卧床休息。2、给予清淡低脂、高维生素软食，有门脉高压伴食道胃底静脉曲张时应给予避免刺激性食物少渣软食；有肝昏迷前驱症状者限制蛋白摄入量，严禁含氨药物；有腹水者给予高营养低盐饮食，并限制饮入量。3、戒酒。避免使用有肝、肾损害药物。4、做好心理护理，防止并发症。（三）协助病人经常变换体位，每2～4小时翻身一次，预防褥疮。（四）做好口腔护理，防止并发症。（五）严密观察病情：1、注意一般情况，包括生命体征及瞳孔的变化。）2、注意观察有无肝昏迷的前驱症状，如性格改变、行为异常、定向力、记忆力差、计算力的减退扑翼样震颤等改变，提示有肝昏迷及脑水肿。3、注意有无出血倾向，如注射部位，牙龈、鼻衄、消化道出血等。4、准确记录24小时尿量。防止肝肾综合征，如尿量减少，有腹水及时处理，并观察腹围的变化。利尿时防止水电解质紊乱。（六）肝昏迷按昏迷病人护理常规护理。三、主要护理问题（一）营养失调低于机体需要量与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关（二）体液平衡失调体液过多与腹水形成有关。（三）出血消化道出血与门脉高压伴食管胃底静脉曲张有关。（四）焦虑与疾病对健康的威胁有关。（五）有皮肤完整性受损的危险与胆盐沉着刺激皮肤神经末梢引起搔痒：重型肝炎大量腹水形成，与长期卧床有关。第十节艾滋病护理常规艾滋病(又称获得性免疫缺陷综合征，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HIV)所引起的致命性慢性传染病。主要通过性接触和血液—体液途径传播。HIV特异性侵犯并破坏人体辅助性T淋巴细胞(CD4+T淋巴细胞)，使机体细胞免疫功能受损，最后并发各种严重的机会性感染和恶性肿瘤。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施(一)隔离艾滋病患者应执行血液—体液隔离，艾滋病期的患者须同时实施保护性隔离，遵医嘱给予预防性治疗，防止各种机会性感染。（二)营养支持的护理1、饮食以高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物为宜，鼓励患者多饮水。2、有呕吐者，给予清淡饮食，并少食多餐，遵医嘱在饭前30分钟给予止吐药。3、有腹泻者，给予低纤维素，低脂肪饮食，限制麸皮型、干炸食物及生冷饮食。4、不能进食、吞咽困难者给予鼻饲。必要时静脉补充所需营养和水分。5、定时监测患者体重、血红蛋白的变化。(三)病情观察1、严密观察病情变化，如精神状态、生命体征等。2、观察患者有无肺部、胃肠道、中枢神经系统、皮肤黏膜等感染的相应临床表现，以便及早发现并发症，及时治疗。(四)加强基础护理加强口腔护理和皮肤清洁，减轻口腔、外阴真菌、病毒等感染引起的不适。(五)用药护理服药前进行服药依从性教育，说明用药的目的、毒副作用及按医嘱服药的重要性。1、用齐多夫定(AZT)治疗，注意骨髓抑制的副作用，可引起贫血、中性粒细胞减少，症状常发生在治疗的前4个月。2、用司他夫定(D4T)治疗，警惕外周神经炎、乳酸中毒、胰腺炎以及代谢综合征等毒性反应的发生。3、用拉米夫定(3TC)治疗，观察有无头痛、恶心、腹痛、腹泻等，给予对症治疗。4、奈韦拉平（NVP）治疗的主要不良反应是皮疹，常发生在患者治疗的前3个月。5、依非韦伦(EFV)治疗的主要不良反应是中枢神经毒性。通常在患者治疗的前2周出现，要求患者睡前服用该药较好。6、用洛匹那韦(LPV／r)治疗，主要的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、高脂血症、肝功能损害、乳房增大等。该药不能和利福平同时服用。7、替诺福韦（TDF）治疗，主要的不良反应是肾功能不全，恶心、呕吐、腹泻、胃胀，头疼、衰弱，乳酸酸中毒并肝脏脂肪变。8、应按时抽血查血型、血常规、肝肾功、血糖、血脂及血气检查。(六)健康教育内容包括疾病专科知识、抗病毒治疗、依从性、相关机会性感染及预防等，特别是安全套的正确使用、家庭生活防护措施要指导到位。(七)职业防护增强医护人员防护意识；病房合理配置防护用物；操作环境宽敞、明亮；操作时采取标准防护措施；熟悉职业暴露后的应急处理流程。(八)健康指导1、注意休息，劳逸结合，病情许可情况下，适当进行体育锻炼，定期到门诊复查。2、合理饮食，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化、清淡饮食。3、戒酒、限烟。戒除不良嗜好。4、预防并发症。5、节制性生活，性行为时正确使用安全套。6、避孕。7、生活中皮肤破损时注意伤口包扎及血渍的消毒。8、免疫力低时尽量避免到公共场所。9、禁止献血、供精子、供组织和器官。10、按医嘱规律服药。三、主要护理问题（一）营养失调低于机体需要量与艾滋病期并发各种机会感染和肿瘤有关。（二）有感染的危险与艾滋病期常并发机会性感染有关。（三）恐惧与艾滋病预后不良、疾病折磨、担心受到歧视有关。（四）活动无耐力与长期发热、消耗过多、体质虚弱等有关。（五）组织完整性受损与局部组织长期受压或机会性感染和卡氏肉瘤有关。（六）腹泻与并发胃肠道机会性感染和肿瘤有关。（七）社交孤立与实施强制性管理或缺乏社会支持及易被他人歧视有关。（八）气体交换受损与肺部感染有关。（九）体温过高与感染有关。（十）便秘与疾病有关。（十一）口腔粘膜改变与真菌感染有关。（十二）知识缺乏缺乏艾滋病相关知识。附艾滋病病人的心理护理（一）理解同情并体恤病人1、努力使感染者和病人持久地保持希望，这是许多感染者能较长久生存的重要因素。向病人表示医护人员会用多种方法综合治疗、尽全力缓解和减轻他们的痛苦。2、理解感染者和病人的过激行为，看到病人发脾气、宣泄愤怒情绪时，不要觉得尴尬设法离开，此时的同情、劝慰会更有效。3、主动与感染者或病人交谈，取得他们的信任，鼓励其说出内心的感受并认真倾听内心痛苦的体验。4、创造一些条件，使HIV病毒感染者或病人能与其他HIV感染者建立联系。如条件许可，可让他们定期见面，互相诉说各自感受。5、对病人实施此类心理支持和情绪疏导时，要注重言语技巧，不宜仅强调自己的社会标准和观念，需站在病人的立场，了解病人的身心，归纳病人的问题。（二）帮助家属谅解和接纳病人一个家庭出现艾滋病人，除给家庭造成沉重的经济负担和心理负担，还可累及家人承受他人或社会的歧视，不可避免地影响照料者的情绪，有时照料者难免无意识地在言谈中流露出不耐烦或不满的情绪，应引导照料者努力克制其情绪。（三）健康教育与咨询HIV感染者和艾滋病人或怀疑感染HIV者及其家属，需经常性给予情感帮助和心理支持。因其面临的生活、医疗、工作、家庭、心理等难题可周期性出现，并加剧对其身心、情感的压力。健康教育与咨询在确认并帮助病人及亲友处理其主要问题时尤为有效。第十一节细菌性痢疾护理常规细菌性痢疾是志贺菌引起的肠道传染病，以结肠化脓性炎症为主要病变，腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便为主要临床表现，可伴有发热及全身毒血症状。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施(一)隔离措施1、同病种患者可住一室。2、接触患者污物时戴手套。接触患者或污染物后及护理下一个患者之前要洗手。3、患者餐具用一次性饭盒。4、严格执行消化道隔离，尤其是粪便、呕吐物必须用0.5％三氯异氰尿酸严格消毒后再处理。消化道隔离至症状消失，粪便持续培养2次阴性或粪便正常后l周。(二)高热的护理发热时卧床休息。保持室内通风、凉爽。每天监测体温，注意热型、发热持续时间、伴随症状。遵医嘱补充营养及液体，及时采用物理降温及药物降温。协助患者做好口腔、皮肤护理，增加患者舒适，防止感染。(三)病情观察1、密切观察排便次数、量、性状、伴随症状，生命体征、脱水体征、出入量、饮食情况、体重、治疗效果。2、休克型患者每0.5～1小时测量生命体征、神志、尿量1次，如发现面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉细速、尿少烦躁等休克征象，通知医师，配合抢救。(四)抗休克护理1、迅速建立静脉通路以便及时用药，必要时开放两条通路。2、记录24小时出入量，有利于判断病情和调整补液速度。3、遵医嘱、根据病情需要进行扩容、纠正酸中毒等抗休克治疗。4、严密观察患者有无呼吸困难、咳泡沫痰及肺底湿啰音，防止肺水肿及左心衰竭的发生。5、应用血管活性药物，维持适当的浓度和速度。6、观察药物的疗效和副作用。(五)肛周护理1、每次便后清洗肛周，并涂以凡士林，减少刺激。2、排便后应彻底洗手，防止经手传播。3、健康宣教患者排便时不要过度用力，坐便器时间不宜太长。4、发生脱肛者，戴橡胶手套涂以润滑油，用手轻揉局部，助纳回。5、每日协助患者用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，以保持局部清洁感染。(六)用药护理1、遵医嘱使用有效抗生素药物。2、注意观察胃肠道反应、肾毒性、过敏、粒细胞减少等副作用。3、患病早期禁用止泻药。(七)标本采集采集含有脓血、黏液部分的新鲜粪便作为标本，及时送检，以提高阳性率。(八)饮食护理1、严重腹泻伴呕吐者暂时禁食，静脉补充所需营养。2、能进食者，给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣、少纤维素、易消化、清淡的流食或半流饮食。3、避免生冷、多渣、油腻或刺激性食物，少食多餐。4、病情好转者饮食逐渐过渡至普食。(九)健康指导注意卫生，防范疾病。要做到不吃腐烂变质及被苍蝇、蟑螂污染过的食物。坚持做到饭前便后洗手，生吃瓜果要用流水多清洗几遍，或削皮后再吃。三、主要护理问题1、体温过高与志贺菌释放内毒素，作用于体温中枢导致体温升高有关。2、腹泻与胃肠道炎症、广泛浅表性溃疡形成导致胃肠蠕动增强、肠痉挛有关。3、组织灌注量改变与内毒素导致微循环障碍有关。第十二节麻疹护理常规麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎等。麻疹以皮肤出现红色斑丘疹和黏膜上有麻疹黏膜斑为特征。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）呼吸道隔离至出诊后5日，并发肺炎者延长至出诊后10日。工作人员严格执行消毒隔离及探视制度。（二）良好的休息环境患者卧床休息至皮疹消退、体温正常。病室环境安静，光线不宜过强，空气新鲜湿润，每日通风3～4次，每次不少于30分钟。注意保暖，避免凉风直吹患者。常用温热水擦浴，及时更衣，保持皮肤清洁。（三）进食与饮水提供清淡，富有营养的饮食，要多饮水，以利于体内毒素排出，增加和改善血液循环，促进降温和出疹。（四）发热的护理出疹前期和出疹期体温升高，一般不予以降温，否则可因体温下降，而使出疹困难，对烦躁不安或有高热抽搐史的婴幼儿，可给予异丙嗪等镇静药。体温超过40℃，酌情应用小剂量退热药使高热稍降，以防止抽搐。（五）口、鼻、眼的护理用淡盐水漱口、清洗口腔，口腔黏膜表面有真菌感染者，使用碳酸氢钠溶液清洁口腔，局部可涂抹制真菌粉剂。麻疹患者鼻分泌物多，应及时清除，以免分泌物积存，形成鼻痂堵塞鼻腔，切忌用指甲强行抠除鼻痂，以免损伤黏膜造成出血或感染，眼睛清洁可用生理盐水、温开水清洗。角膜炎、角膜溃疡及结膜炎较重者，于清洁后交替涂抗生素药液、药膏，每日4～6次。（六）密切观察体温、脉搏、呼吸及皮疹的变化。并发喉炎、肺炎或心力衰竭的患者应严格卧床休息，尽量少搬动，保持安静。（七）健康指导1、按时预防接种麻疹疫苗。2、麻疹发病的季节，不到患儿聚集的地方停留。3、居住的房间每日通风，被褥等经常暴晒，室内空气清新，注意眼卫生，注意手卫生。4、进食清淡、易消化的饮食，鼓励患者多饮水。三、主要的护理问题（一）体温过高与病毒感染有关。（二）潜在并发症肺炎与继发感染有关。（三）心功能不全与心肌炎有关。（四）皮肤黏膜完整性受损与皮疹，麻疹黏膜斑有关。（五）营养失调低于机体需要量与厌食，消耗过多有关。第十三节伤寒护理常规伤寒、副伤寒是由伤寒和副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起的急性肠道传染病，多见于儿童和青壮年，好发于夏秋季。伤寒通过粪-口途径传播，即病菌随粪便排出，污染水、食物或其他生活用品，再经口食入而传播，不良的卫生习惯是感染和传播的重要因素。患者或伤寒、副伤寒的带菌者是传染源。临床表现以持续性高热、全身乏力、食欲减退为主要特征。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）按传染病一般护理常规进行消化道隔离。对患者用物、居室环境及排泄物进行彻底消毒。隔离期限为患者体温正常后，粪便培养连续2次阴性。向患者和家属耐心讲解隔离消毒的重要性及具体方法，以取得合作。（二）伤寒者应忌食多渣、多纤维食物，忌食过硬难消化的事物，忌食过饱，少食用产气多的甜食和乳品。患者宜进食高营养、易消化的半流质饮食，并应控制每次食量，宜少食多餐。（三）便秘者禁用泻药及高压灌肠，腹胀不宜用新斯的朗，宜用肛管排气，松节油腹部热敷，但应注意不要烫伤。（四）高热时不宜用退热发汗药，体温持续39．5℃以上，可适当用温水，酒精擦浴或头部冰敷。（五）严密观察肠出血、肠穿孔。在病程第2～4周，应密切观察监测生命体征，及早识别肠道并发症的征象，如血压下降、脉搏增快、便血、腹部压痛、腹肌紧张等，发现异常时，及时报告医师并配合处理。（六）患者随意活动和过度用力，易诱发肠出血、肠穿孔。患者必须卧床休息至病程第5周，才能逐渐下地活动。做好生活护理，保持皮肤清洁，防止压疮发生。意识障碍者应注意安全，防止摔伤及其他意外的发生。（七）健康指导指导患者严格按照饮食要求进食。三、主要的护理问题（一）体温过高与毒血症有关。（二）营养失调低于机体需要量与高热有关。（三）便秘与长期卧床，无渣饮食有关。（四）潜在并发症肠出血、肠穿孔与溃疡有关。第十四节流行性出血热病人护理常规流行性出血热是由汉坦病毒引起的一种动物源性传染病，以发热、出血、肾脏损害等为主要临床表现。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）按传染病人一般护理常规护理。（二）按昆虫隔离，隔离期至急性症状消失为止。在毒血症期，患者血、尿可有病毒，具有传染性，应予消毒。（三）健康教育：1、急性期绝对卧床休息，禁忌搬动以减少并发症发生，进入恢复期后鼓励病人适当活动。2、饮食指导：高热量、高维生素流质或半流质饮食。（1）少尿期给予低蛋白、低钾、低盐饮食，并限制饮水量，病人口渴时可多次少量饮水。（2）多尿早期同少尿期的饮食。（3）多尿后期给予含钾、含钠丰富的食物，肾功能恢复后给予高蛋白饮食。（4）恢复期少食多餐、营养丰富、防止暴饮暴食。（四）口腔护理。（五）观察出血倾向。注意有无皮肤出血，有无鼻衄、咯血、呕血、便血，警惕DIC发生。（六）发热期护理。1、按发热护理常规进行护理。2、禁用退热药物及酒精擦浴，以免进一步引起血管的扩张。(七)低血压休克期护理。1、专人守护，随时观察血压、脉搏、呼吸、直至稳定。2、病人平卧，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管。3、氧气吸入。4、准确记录出入量，通过尿量可以了解休克纠正情况。5、早期、快速适量补液。对年老体弱及原有心、肾功能不全者应防肺水肿及心衰。6、如有皮肤粘膜及各腔道出血，应协助医生及时送验标本，以便了解有无DIC发生。（八）少尿期护理。1、此期应准确记录24小时出入量，严格限制入量。2、应量出每日入量为前一天的尿量加400～700ml液体。3、注意观察、尿毒症、酸中毒、电解质紊乱、高血容量综合及继发感染征等表现。4、发生尿毒症昏迷时，按昏迷护理常规护理。5、控制输液速度，每分钟不超过30滴，防止肺水肿。（九）多尿期护理1、观察有无电解质紊乱及休克，此期一般每日尿量可达4000～8000ml，甚至高达15000ml，极易出现水、电解质紊乱。可因失水、低钾、低钠再度休克。2、注意有无继发感染。（十）恢复期注意休息，逐步恢复劳动。三、主要护理问题（一）体温过高与毒血症有关。（二）营养失调低于机体需要量与高热有关。（三）有感染的危险与艾滋病期常并发机会性感染有关。（四）恐惧与艾滋病预后不良、疾病折磨、担心受到歧视有关。第十五节霍乱病人护理常规霍乱与副霍乱是由霍乱弧菌与副霍乱弧菌所引起的烈性肠道传染病，以剧烈泻吐大量米泔样吐泻物、严重失水、肌肉痉挛与周围循环衰竭等为特征。副霍乱一般较轻。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、主要护理措施（一）疑诊或确诊为霍乱患者，入院后严密消化隔离。1.置人于单人房间，设专人护理。2.病人吐泻物用含氯消毒剂进行处理、用具、衣服均应用含氯消毒剂处置。3.症状完全消失，大便性状恢复正常，大便培养连续三次阴性可解除隔离。4.慢性带菌者大便培养隔日一次，连续七次阴性或胆汁培养每周一次，连续二次阴性，可解除隔离。（二）健康教育：1.卧床休息。2.给予清淡易消化的少量流质，吐泻严重时禁食。3.做好心理护理，消除病人的紧张情绪，让病人配合治疗。4.做好家属的思想工作，禁止探视，在护理人员指导下在规定时间内探视。对接触者检疫五日。（三）严密观察病情：1.随时测血压、呼吸、脉搏及体温。及体液不足、低钠、低钙，及尿量变化。2.准确记录出入液量，为制定治疗方案提供依据。（四）补液应早期、快速、足量、先盐后糖、先快后慢、纠酸补钙，有尿量补钾的原则1、输液速度是否合适。2、观察脱水改善情况。3、观察有无肺部罗音、咳嗽、吐粉红色泡沫痰等肺水肿的表现。4、有无电解质紊乱，如病人血容量得到补充后仍诉四肢乏力、鼓肠等考虑低钾综合征。（五）注意给病人保暖。（六）昏迷病人按昏迷护理常规护理。（七）做好出入院病人房间及一切用物的终末消毒处置。三、主要护理问题（一）腹泻与霍乱肠毒素作用于肠道有关。（二）组织灌注无效外周组织与烦躁、剧烈的泻吐导致严重脱水、循环衰竭有关。（三）恐惧与骤然起病、病情发展迅速，严重脱水导致极度不适，实施严密隔离有关。第十六节流行性脑脊髓膜炎病人护理常规流行性脑脊髓膜炎称流脑，是由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎。病原菌从鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜和脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜炎。主要表现为高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点及脑膜刺激征。多见于冬春季节。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、主要护理措施（一）按传染病一般护理常规护理。（二）呼吸道隔离，待症状消失后3天但不少于发病后一周，可解除隔离。（三）卧床休息，保持室内安静，房间定时开窗保持空气流通。（四）给予高热量流质或半流质。（五）严密观察病情，注意生命体征、意识状态、瞳孔大小、对光反射等变化。1、对暴发型流脑应有专人护理。2、如有皮肤粘膜广泛出血或大片瘀斑伴有面色苍白，口唇发绀、四肢发冷、血压下降等休克现象时应按休克处理。3、如病人出现剧烈头痛、喷射状呕吐、抽搐、肢体瘫痪、眼球固定、瞳孔忽大忽小、提示有颅内压增高，警惕脑疝的可能。（六）高热按发热护理常规进行护理。（七）昏迷按昏迷护理常规进行护理。（八）腰穿后去枕平卧4～6小时。三、主要护理问题（一）体温过高与脑膜炎双球菌感染导致败血症有关。（二）组织灌溉无效外周组织与内毒素导致微循环障碍有关。（三）潜在并发症惊厥、脑疝、呼吸衰竭。（四）有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、内毒素损伤皮肤小血管有关。第十七节狂犬病护理常规狂犬病是由狂犬病毒引起的中枢神经系统急性传染病，是一种人畜共患的自然疫源性疾病。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）按传染病一般护理常规。（二）接触隔离，专人护理，唾液污染的用物随时消毒，备好各种急救用物及药品。（三）单间病房，光线要暗，保持绝对安静，集中做好治疗护理操作，减少痉挛的发生。（四）医护人员应戴口罩，接触病人时戴橡皮手套，防止病儿痉挛发作时咬伤或抓伤。（五）绝对卧床休息，加用约束带，拉上床栏，以免坠床碰伤。（六）给营养丰富的流质，必要时用鼻饲法，血容量不足者应静脉补充液体。（七）严密观察意识、瞳孔、体温脉搏、呼吸、心率、心律的变化，肌肉痉挛的部位，发作次数，吞咽困难情况，精神症状，恐水现象。（八）准确记录出入量及特别护理记录单。（九）出现咽喉肌及呼吸肌痉挛时立即给氧气吸入，并准备好人工呼吸器、氧气、吸痰器、急救药物。（十）病人有烦燥、恐怖、激动、幻听时，注意安全，防止意外。（十一）避免病人失水及听到流水声。（十二）凡与病人密切接触，应接种狂犬病疫苗。三、主要护理问题（一）皮肤完整性受损与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。（二）有受伤的危险与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。（三）有窒息的危险与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌痉挛有关。（四）恐惧与疾病引起死亡的威胁有关。第十八节流行性感冒护理常规流行性感冒是流感病毒引起的呼吸系统常见疾病，临床特征为全身中毒症状较重而呼吸道症状较轻，老年、幼儿或原有较重基础疾病与采用免疫抑制剂治疗者易发生流感病毒肺炎，病程可自限。流感病毒经常发生抗原性变异，引起流感反复流行。对流行性感冒患者进行呼吸道隔离，隔离期限为退热后两日。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）高热护理发热期间患者卧床休息，给予易消化，营养丰富的富含维生素的清淡流食或半流食，如果进食过少，应遵医嘱给予静脉补液，并做好患者的心理护理。（二）监测体温高于39℃要给予头部物理降温或遵医嘱给予退热剂。监测生命体征并密切观察病情变化，发现有胸闷、咳嗽、气急、发绀等肺炎症状，及时通知医师处理。（三）病室注意通风按时进行空气消毒保持适当温度及湿度，避免受