中医门诊病例书写范文

中医门诊病例书写范文患者姓名：林XX性别：男年龄：56岁民族：汉婚姻状况：已婚职业：退休教师出生地：XX市现住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：20XX年X月X日发病节气：小满病史陈述者：患者本人一、主诉反复胃脘部疼痛伴胀满不适5年，加重1周。二、现病史患者于5年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，伴有胀满不适，进食后症状稍加重，偶有嗳气、反酸，无恶心、呕吐，无呕血、黑便等。曾于当地医院就诊，行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，给予“奥美拉唑、铝碳酸镁”等药物治疗，症状有所缓解，但病情时有反复。近1周来，因饮食不节，上述症状加重，胃脘部疼痛较前明显，胀满感加剧，伴有食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，每日2-3次。为求进一步系统治疗，遂来我院门诊就诊。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。四、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。平素喜食辛辣、油腻食物，吸烟30余年，平均每日10-15支，饮酒20余年，平均每周饮酒2-3次，每次白酒约1-2两。生活作息不规律，常熬夜。五、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有1子1女，均体健。六、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查1.整体状况-神清，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，营养一般，自动体位，查体合作。-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。2.皮肤黏膜-全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，弹性正常，无肝掌、蜘蛛痣。3.头面五官-头颅无畸形，头发花白，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇淡红，黏膜无溃疡，伸舌居中，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。4.颈部-颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。7.脊柱四肢-脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。8.神经系统-生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1.实验室检查-血常规：白细胞6.8×10⁹/L，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白110g/L，血小板180×10⁹/L。-肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L。-肾功能：尿素氮5.6mmol/L，肌酐85μmol/L。-幽门螺杆菌检测：阳性。2.影像学检查-胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴糜烂。-上腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常。九、中医辨病辨证依据1.辨病依据：患者以胃脘部疼痛伴胀满不适为主症，故辨病为“胃痛”。2.辨证依据：患者平素饮食不节，嗜食辛辣、油腻之品，损伤脾胃，致脾胃运化功能失常，水湿内停，聚而成痰，痰湿中阻，气机不畅，故见胃脘部疼痛、胀满；脾失健运，气血生化不足，不能濡养全身，故见面色萎黄、神疲乏力；脾气虚弱，不能运化水湿，水湿下注肠道，则大便溏薄；舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑均为痰湿中阻之象。综观舌、脉、症，本病当属胃痛之痰湿中阻证。十、西医诊断依据1.有反复胃脘部疼痛伴胀满不适5年，加重1周的病史。2.胃镜检查提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌检测阳性。3.体格检查：胃脘部压痛明显。十一、诊断1.中医诊断-病名：胃痛-证型：痰湿中阻证2.西医诊断-慢性浅表性胃炎伴糜烂-幽门螺杆菌感染十二、治疗原则1.中医治疗原则：健脾化痰，理气和胃。2.西医治疗原则：根除幽门螺杆菌，保护胃黏膜，促进胃动力。十三、方药1.中药方剂-半夏泻心汤合二陈汤加减。-半夏10g、黄芩6g、黄连3g、干姜6g、党参15g、炙甘草6g、陈皮10g、茯苓15g、白术15g、厚朴10g、枳壳10g、木香6g、砂仁6g（后下）。-7剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服。2.中成药-香砂养胃丸，每次9g，每日3次，口服。-胃苏颗粒，每次15g，每日3次，冲服。十四、西医治疗1.根除幽门螺杆菌治疗：采用质子泵抑制剂+铋剂+抗生素的四联疗法。-奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，饭前半小时口服。-枸橼酸铋钾颗粒220mg，每日2次，饭前半小时口服。-阿莫西林胶囊1.0g，每日2次，饭后半小时口服。-克拉霉素片0.5g，每日2次，饭后半小时口服。-疗程为14天。2.保护胃黏膜：铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，饭后1-2小时嚼服。3.促进胃动力：多潘立酮片10mg，每日3次，饭前15-30分钟口服。十五、调护1.饮食调护-饮食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋等。-定时定量进食，避免暴饮暴食，可少食多餐。-多吃一些具有健脾益胃作用的食物，如山药、薏米、芡实、白扁豆等。2.生活调护-保持规律的生活作息，避免熬夜，保证充足的睡眠。-注意腹部保暖，避免受寒。-适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，以增强体质。3.情志调护-保持心情舒畅，避免精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，可通过听音乐、旅游等方式缓解压力。十六、复诊记录1.第一次复诊（20XX年X月X+7日）-患者自述胃脘部疼痛及胀满症状较前减轻，食欲有所改善，大便仍溏薄，但次数较前减少，每日1-2次。精神状态较前好转，面色仍略显萎黄。-查体：胃脘部压痛较前减轻，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻稍减，脉弦滑。-调整方药：上方去黄连，加苍术10g、山药20g，以增强健脾燥湿之力。继续服用7剂，服法同前。-西医治疗：继续按原方案进行根除幽门螺杆菌治疗。2.第二次复诊（20XX年X月X+14日）-患者胃脘部疼痛及胀满症状基本消失，食欲明显改善，大便成形，每日1次。精神状态良好，面色较前红润。-查体：胃脘部无压痛，舌质淡红，边齿痕减轻，苔薄白，脉弦缓。-调整方药：上方去厚朴、枳壳，加黄芪20g、当归10g，以益气养血。再服7剂，巩固疗效。-西医治疗：完成14天的根除幽门螺杆菌治疗疗程后，停用抗生素及铋剂，继续服用奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次，晨起空腹口服，铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，饭后1-2小时嚼服，巩固治疗2周。3.第三次复诊（20XX年X月X+21日）-患者诸症悉除，无不适主诉。-查体：生命体征平稳，面色红润，胃脘