中医内科住院病历范文【范本模板】

中医内科住院病历范文【范本模板】一、一般情况姓名：李XX性别：男年龄：56岁民族：汉婚姻状况：已婚职业：退休工人出生地：[具体地名]现住址：[详细地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]发病节气：[节气名称]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复胃脘部疼痛5年，加重1周。三、现病史患者于5年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，疼痛性质为隐痛，时轻时重，发作无明显规律，伴胃脘部胀满不适，食欲不振，偶有嗳气、反酸。曾在当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予“胃苏颗粒、奥美拉唑”等药物治疗，症状有所缓解，但病情时有反复。近1周来，因饮食不节，过食生冷油腻之品，上述症状加重，胃脘部疼痛较前剧烈，呈胀痛，痛连两胁，嗳气频繁，每因情志不畅而加重，伴有胸闷、善太息，纳差，眠差，大便溏薄，每日2-3次，小便正常。自服“胃药”（具体不详），症状未见明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。五、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，饮食不规律，喜食生冷油腻之品。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有1子1女，均体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查1.生命体征体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。2.整体状况神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。3.皮肤黏膜皮肤色泽正常，弹性可，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。4.头面五官头颅无畸形，头发花白，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡红，苔薄白，脉弦。5.颈部颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。6.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。8.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无浮肿。9.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、辅助检查1.胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴糜烂。2.幽门螺杆菌检测：阳性。3.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。4.肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。5.肾功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。十、中医辨病辨证依据患者以胃脘部疼痛为主症，故辨病为“胃脘痛”。患者情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃，致胃失和降，气机阻滞，不通则痛，故见胃脘部胀痛，痛连两胁；肝气不舒，气机不利，故嗳气频繁，胸闷、善太息；肝郁乘脾，脾失健运，故纳差、大便溏薄；舌质淡红，苔薄白，脉弦均为肝胃不和之象。综上，本病当属胃脘痛之肝胃不和证。十一、西医诊断依据1.反复胃脘部疼痛5年，加重1周。2.胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张。3.胃镜检查提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌检测阳性。十二、诊断1.中医诊断病名：胃脘痛证型：肝胃不和证2.西医诊断慢性浅表性胃炎伴糜烂幽门螺杆菌感染十三、鉴别诊断1.中医鉴别诊断与真心痛相鉴别：真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸、气短、汗出等症，病情危急。而本病以胃脘部疼痛为主，可伴有嗳气、反酸等脾胃症状，一般无心悸、气短等心经症状，故可鉴别。2.西医鉴别诊断与胃溃疡相鉴别：胃溃疡疼痛多有规律性，常于进食后1小时左右出现，疼痛性质多为钝痛、灼痛或胀痛，胃镜检查可发现胃黏膜有溃疡病灶。而本病胃镜检查提示为慢性浅表性胃炎伴糜烂，无明显溃疡形成，故可鉴别。十四、诊疗计划1.中医治疗-治法：疏肝理气，和胃止痛。-方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g，白芍15g，川芎10g，香附10g，枳壳10g，陈皮10g，甘草6g，延胡索10g，川楝子10g。每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服。-针灸治疗选穴：中脘、内关、足三里、太冲、期门。针法：毫针泻法，留针30分钟，每日1次。2.西医治疗-抗幽门螺杆菌治疗：采用质子泵抑制剂+铋剂+抗生素的三联疗法。奥美拉唑肠溶胶囊20mg，口服，每日2次；枸橼酸铋钾颗粒220mg，口服，每日2次；阿莫西林胶囊1.0g，口服，每日2次；克拉霉素片0.5g，口服，每日2次。疗程为14天。-对症治疗给予多潘立酮片10mg，口服，每日3次，促进胃肠蠕动，缓解胃脘部胀满不适；给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g，口服，每日3次，中和胃酸，保护胃黏膜。3.护理调摄-饮食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、生冷、油腻等刺激性食物，戒烟戒酒。-保持心情舒畅，避免情志刺激，保证充足的睡眠。-密切观察患者的病情变化，包括胃脘部疼痛的程度、性质、发作频率等，以及生命体征的变化。十五、病程记录[具体日期1]首次病程记录患者李XX，男，56岁，因“反复胃脘部疼痛5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，伴胀满不适、食欲不振等症状，曾诊断为“胃炎”，经治疗症状缓解但时有反复。近1周因饮食不节症状加重，现胃脘部胀痛，痛连两胁，嗳气频繁，伴胸闷、善太息，纳差，眠差，大便溏薄。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，胃脘部压痛明显。舌质淡红，苔薄白，脉弦。辅助检查：胃镜提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌检测阳性。中医辨病为胃脘痛，证属肝胃不和证，因情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃所致。西医诊断为慢性浅表性胃炎伴糜烂、幽门螺杆菌感染。诊疗计划：中医采用疏肝理气、和胃止痛之法，予柴胡疏肝散加减治疗，配合针灸治疗；西医给予抗幽门螺杆菌的三联疗法及对症治疗。同时加强护理调摄，密切观察病情变化。[具体日期2]患者入院第2天，诉胃脘部疼痛较前有所减轻，嗳气次数减少，仍感胃脘部胀满不适，纳差，睡眠改善不明显。查体：生命体征平稳，胃脘部压痛较前减轻。继续目前治疗方案，向患者及家属解释病情，嘱其保持心情舒畅，饮食规律。[具体日期3]患者入院第3天，胃脘部疼痛进一步缓解，胀满减轻，食欲稍有改善。但出现轻微腹泻，每日3-4次，大便稀溏，考虑可能与服用抗生素有关。调整治疗方案，暂停克拉霉素片，继续观察大便情况。同时在中药方剂中适当加入健脾止泻之品，如白术10g、茯苓15g。[具体日期4]患者腹泻症状有所缓解，每日大便2次，仍较稀。胃脘部疼痛明显减轻，胀满基本消失，食欲继续好转。复查血常规、肝肾功能未见明显异常。继续当前治疗，加强饮食护理，避免食用生冷食物。[具体日期5]患者入院第5天，胃脘部疼痛基本消失，无明显胀满不适，食欲恢复正常，睡眠质量良好。大便每日1次，成形。查体：胃脘部无压痛。继续完成抗幽门螺杆菌治疗疗程，同时中药继续服用，巩固疗效。[具体日