中医科病历模版

中医科病历模版一、一般项目姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶等]民族：[具体民族]职业：[具体职业]出生地：[具体出生地]现住址：[详细现住址]联系方式：[电话号码]入院日期：[具体年月日时分]记录日期：[具体年月日时分]发病节气：[节气名称]病史陈述者：[患者本人/家属等]，可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠等]二、主诉[简明扼要地描述患者最主要的痛苦或不适症状及持续时间]，如“反复胃脘疼痛3年，加重1周”。三、现病史患者[具体时间]前无明显诱因（或有明确诱因，如饮食不节、情志不畅等）出现[主要症状]，初起[症状的具体表现，如疼痛的性质、程度、部位等]，[症状的发展变化情况，如是否逐渐加重、缓解因素等]。曾于[就诊医院名称]就诊，行[相关检查项目，如胃镜、B超等]检查，诊断为[疾病名称]，给予[具体治疗措施，如药物名称、剂量、用法等]治疗，症状[缓解情况，如缓解、未缓解、加重等]。近[具体时间]来，上述症状[变化情况，如加重、减轻等]，伴有[伴随症状，如恶心、呕吐、反酸等]，[对日常生活、饮食、睡眠等的影响情况]。自发病以来，精神[状态，如精神可、精神差等]，食欲[情况，如食欲正常、食欲减退等]，睡眠[情况，如睡眠好、失眠等]，大小便[情况，如大便正常、便秘、腹泻等，小便正常、尿频等]，体重[变化情况，如体重无明显变化、体重减轻等]。四、既往史患者既往[是否有其他疾病史，如有则详细描述疾病名称、诊断时间、治疗情况及目前控制情况等]，如“既往有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有糖尿病病史3年，口服二甲双胍片降糖治疗，血糖控制一般”。否认[常见传染病史，如肝炎、结核等]、手术史、外伤史、输血史。预防接种史按当地计划免疫进行。五、个人史出生并生长于[出生地]，[是否到过疫区等特殊地区]，生活[环境情况，如生活环境良好、潮湿等]，[是否有吸烟、饮酒等不良嗜好，如有则描述吸烟、饮酒的量及时间等]，如“吸烟20年，20支/日；饮酒15年，每周饮酒3-4次，每次白酒约100ml”。[个人的饮食习惯，如喜食辛辣、油腻等]，[工作情况，如工作压力大、工作环境是否有有害物质接触等]。月经史：[女性患者填写，包括初潮年龄、月经周期、经期、经量、经色、经质、有无痛经等]，如“14岁初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，经色暗红，有少量血块，无痛经”。婚育史：[婚姻及生育情况，如已婚，育有1子1女等]。六、家族史家族中[是否有类似疾病史或遗传性疾病史，如有则详细描述亲属关系、疾病名称等]，如“家族中父亲有冠心病病史，母亲有糖尿病病史”。七、体格检查1.生命体征体温：[具体体温数值]℃脉搏：[具体脉搏次数]次/分呼吸：[具体呼吸次数]次/分血压：[收缩压/舒张压数值]mmHg2.一般情况发育[情况，如发育正常、发育不良等]，营养[情况，如营养良好、营养不良等]，神志[情况，如神志清楚、神志模糊等]，精神[状态，如精神可、精神萎靡等]，体位[情况，如自动体位、被动体位等]，步态[情况，如步态正常、步态蹒跚等]，面色[色泽情况，如面色红润、面色苍白等]，形体[情况，如形体适中、形体肥胖等]，毛发[情况，如毛发润泽、毛发稀疏等]，语言[情况，如语言清晰、语言謇涩等]，对答[情况，如对答切题、对答不切题等]。3.皮肤黏膜皮肤色泽[情况，如皮肤色泽正常、皮肤黄染等]，弹性[情况，如皮肤弹性好、皮肤弹性差等]，有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、瘢痕、溃疡等。毛发分布[情况，如毛发分布正常、毛发分布异常等]。4.头面部头颅大小、形态[情况，如头颅大小正常、头颅畸形等]，有无压痛、包块等。头发[情况，如头发乌黑、头发枯黄等]。眼：眉毛[情况，如眉毛浓密、眉毛稀疏等]，睫毛[情况，如睫毛正常、睫毛倒睫等]，眼睑[情况，如眼睑无浮肿、眼睑浮肿等]，眼球[情况，如眼球活动正常、眼球突出等]，结膜[情况，如结膜无充血、结膜充血等]，巩膜[情况，如巩膜无黄染、巩膜黄染等]，角膜[情况，如角膜透明、角膜混浊等]，瞳孔[大小、形状、对光反射情况，如瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏等]。耳：耳廓[情况，如耳廓正常、耳廓畸形等]，外耳道[情况，如外耳道无异常分泌物、外耳道有脓性分泌物等]，乳突[有无压痛等情况]。鼻：外形[情况，如鼻外形正常、鼻外形畸形等]，鼻道[情况，如鼻道通畅、鼻道堵塞等]，有无流涕、出血等。口腔：口唇[色泽情况，如口唇红润、口唇紫绀等]，口腔黏膜[情况，如口腔黏膜光滑、口腔黏膜有溃疡等]，牙齿[情况，如牙齿整齐、牙齿松动等]，牙龈[情况，如牙龈无红肿、牙龈红肿出血等]，舌[舌象情况，如舌淡红，苔薄白，舌体适中，舌边有齿痕等]，扁桃体[情况，如扁桃体无肿大、扁桃体肿大Ⅱ度等]，咽[情况，如咽部无充血、咽部充血等]。5.颈部颈部对称[情况，如颈部对称、颈部不对称等]，软硬度[情况，如颈部柔软、颈部强硬等]，有无抵抗感，颈动脉搏动[情况，如颈动脉搏动正常、颈动脉搏动增强等]，颈静脉怒张[情况，如颈静脉无怒张、颈静脉怒张等]，甲状腺[情况，如甲状腺无肿大、甲状腺肿大Ⅰ度等]，气管[位置情况，如气管居中、气管偏移等]。6.胸部胸廓[情况，如胸廓对称、胸廓畸形等]，胸壁[情况，如胸壁无压痛、胸壁有压痛等]，乳房[情况，如乳房对称、乳房有肿块等]。肺部：视诊：呼吸运动[情况，如呼吸运动对称、呼吸运动减弱等]，肋间隙[情况，如肋间隙正常、肋间隙增宽等]。触诊：胸廓扩张度[情况，如胸廓扩张度对称、胸廓扩张度减弱等]，语颤[情况，如语颤正常、语颤增强等]，有无胸膜摩擦感。叩诊：肺部叩诊音[情况，如肺部叩诊呈清音、肺部叩诊呈浊音等]。听诊：呼吸音[情况，如呼吸音清晰、呼吸音减弱等]，有无干、湿啰音，语音传导[情况，如语音传导正常、语音传导增强等]。心脏：视诊：心前区[情况，如心前区无隆起、心前区隆起等]，心尖搏动[位置、范围、强度情况，如心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围约2cm，搏动强度正常等]。触诊：心尖搏动[情况，如心尖搏动正常、心尖搏动弥散等]，有无震颤、心包摩擦感。叩诊：心脏相对浊音界[情况，如心脏相对浊音界正常、心脏相对浊音界扩大等]。听诊：心率[具体次数]次/分，心律[情况，如心律齐、心律不齐等]，心音[情况，如心音正常、心音减弱等]，有无杂音、额外心音等。7.腹部视诊：腹部外形[情况，如腹部平坦、腹部膨隆等]，腹壁静脉[情况，如腹壁静脉无曲张、腹壁静脉曲张等]，胃肠型及蠕动波[情况，如未见胃肠型及蠕动波、可见胃肠型及蠕动波等]。触诊：腹部柔软度[情况，如腹部柔软、腹部紧张等]，有无压痛、反跳痛，肝脾[情况，如肝脾未触及、肝肋下1cm可触及等]，胆囊[情况，如胆囊未触及、胆囊压痛阳性等]，肾[情况，如双肾未触及、双肾有叩击痛等]。叩诊：肝浊音界[情况，如肝浊音界正常、肝浊音界缩小等]，移动性浊音[情况，如移动性浊音阴性、移动性浊音阳性等]，肾区叩击痛[情况，如双侧肾区无叩击痛、右侧肾区叩击痛阳性等]。听诊：肠鸣音[情况，如肠鸣音正常、肠鸣音亢进等]，有无血管杂音。8.脊柱四肢脊柱[情况，如脊柱生理弯曲存在、脊柱侧弯等]，有无压痛、叩击痛，活动度[情况，如脊柱活动正常、脊柱活动受限等]。四肢关节[情况，如四肢关节无畸形、四肢关节肿胀畸形等]，有无红肿、压痛、活动障碍，肌肉[情况，如肌肉无萎缩、肌肉萎缩等]，肌力、肌张力[情况，如肌力正常、肌张力增高、肌张力减低等]，下肢有无水肿。9.神经系统生理反射[情况，如角膜反射、腹壁反射、膝腱反射等正常、减弱或亢进等]，病理反射[情况，如巴氏征、克氏征、布氏征等阴性或阳性等]。脑膜刺激征[情况，如脑膜刺激征阴性、脑膜刺激征阳性等]。八、辅助检查[列出本次入院前及入院后所做的相关检查结果，包括检查项目、检查医院、检查日期及检查结果]，如：1.[医院名称]，[检查日期]，血常规：白细胞[具体数值]×10⁹/L，红细胞[具体数值]×10¹²/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10⁹/L。2.[医院名称]，[检查日期]，肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L。3.[医院名称]，[检查日期]，胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。九、中医辨病辨证依据1.辨病依据根据患者[主要症状]，结合中医经典著作及临床实践，符合中医[疾病名称]的诊断标准。如《[中医古籍名称]》中记载：“[相关原文论述]”，与患者目前症状相符，故辨病为[疾病名称]。2.辨证依据患者[整体情况，如年老体弱、情志不舒等]，导致[脏腑功能失调情况，如脾胃虚弱、肝郁气滞等]。[从症状、体征、舌象、脉象等方面详细分析]，如患者胃脘疼痛，痛势隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱，此为脾胃虚寒之象。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚寒，中阳不振，运化失常，故见上述诸症。十、西医诊断依据1.[主要症状]，如“反复胃脘疼痛3年，加重1周”。2.[相关体征]，如“上腹部压痛”。3.[辅助检查结果]，如“胃镜检查提示慢性糜烂性胃炎”。十一、中医鉴别诊断[与相似疾病进行鉴别，从病因、症状、辨证等方面进行分析]，如：本病需与胃痛之肝胃郁热证相鉴别。二者均有胃脘疼痛症状。但肝胃郁热证多因情志不舒，肝郁化火，横逆犯胃所致，疼痛特点多为胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数；而本病为脾胃虚寒证，疼痛特点为痛势隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，神疲乏力，手足不温，舌淡苔白，脉虚弱。故可鉴别。十二、西医鉴别诊断[与相似疾病进行鉴别，从症状、体征、辅助检查等方面进行分析]，如：本病需与胃溃疡相鉴别。二者均有胃脘疼痛症状。胃溃疡疼痛多具有节律性，常在餐后1小时内出现，经1-2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。胃镜检查可发现胃黏膜有溃疡病灶。而慢性糜烂性胃炎胃镜下表现为胃黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，无明显溃疡形成。故可鉴别。十三、诊断1.中医诊断病名：[疾病名称]证型：[证型名称]2.西医诊断[疾病名称]十四、治疗原则1.中医治则[根据辨证结果确定治疗原则，如健脾和胃、理气止痛等]2.西医治疗原则[根据西医诊断确定治疗原则，如抑制胃酸分泌、保护胃黏膜等]十五、治疗方法1.中药汤剂[方剂名称]加减[列出具体药物名称、剂量、用法]，如：党参15g白术12g茯苓12g炙甘草6g黄芪20g桂枝9g白芍12g干姜6g木香9g砂仁6g（后下）用法：每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服。方解：方中党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气；黄芪补中益气；桂枝、干姜温阳散寒；白芍缓急止痛；木香、砂仁理气和胃。诸药合用，共奏健脾和胃、理气止痛之效。2.中成药[列出所用中成药名称、剂量、用法]，如：香砂养胃丸，每次9g，每日3次，口服。3.针灸治疗[列出针灸穴位、针刺手法、留针时间等]，如：选穴：中脘、足三里、脾俞、胃俞、章门。针刺手法：平补平泻法。留针时间：30分钟，每日1次。4.西医治疗[列出所用西药名称、剂量、用法]，如：奥美拉唑肠溶胶囊，20mg，每日2次，口服，抑制胃酸分泌；铝碳酸镁片，1g，每日3次，口服，保护胃黏膜。十六、调护1.饮食调护[根据疾病和体质特点给出饮食建议，如饮食宜清淡，忌食辛辣、油腻、生冷食物等]，如：患者脾胃虚寒，饮食宜温热、易消化，可适当食用山药、芡