前列腺癌管理应注意事项

前列腺癌管理应注意事项核心要点摘要全程管理：涵盖筛查、诊断、治疗、随访及生活方式干预。筛查关键：50岁以上男性应重视PSA筛查，有家族史者应提前至45岁。个体化治疗：根据危险分层选择主动监测、根治性治疗或系统治疗。长期随访：PSA是核心监测指标，同时需关注心理及治疗相关副作用。生活方式：健康饮食、规律运动、体重管理及戒烟限酒已成为影响疾病进程的关键因素。引言前列腺癌的管理是一项贯穿疾病全程的系统工程，涵盖筛查、诊断、治疗、随访及生活方式干预等多个维度。随着诊疗技术的进步和对疾病生物学行为的深入理解，前列腺癌的管理已从单一治疗模式转向以患者为中心的个体化、全程化管理模式。本文依据《前列腺癌全程管理专家共识（2025版）》[1]，结合国际指南与循证医学证据，系统阐述前列腺癌患者在各阶段需关注的核心事项。早期筛查与风险评估本阶段旨在识别高危人群并早期发现疾病，核心在于把握筛查指征与风险因素。筛查策略与核心指标主要手段：前列腺特异抗原（PSA）检测是核心筛查手段。因其特异性有限，需联合直肠指检（DRE）进行初步判断。影像学辅助：当PSA水平升高或DRE异常时，推荐采用多参数磁共振（mpMRI）进行精准评估，以指导后续决策[1]。筛查时机：普通人群：建议50岁以上男性定期进行PSA检测。高危人群（如有前列腺癌家族史）：筛查年龄应提前至45岁[1]。结果解读：PSA>4ng/mL需警惕并进一步评估。应特别注意PSA“灰区”（4-10ng/mL）的存在，避免过度诊断与不必要的干预。风险评估要素个体化的风险评估应综合以下因素，有助于识别高危人群并制定更具针对性的筛查计划[1,2]：不可变因素：年龄、家族史、种族。可干预因素：肥胖：超重或肥胖，尤其是中心性肥胖，是高级别前列腺癌的明确危险因素[2]。生活习惯：吸烟与过量饮酒可能促进疾病发生与进展[3]。诊断与危险分层本阶段的目标是明确疾病性质与侵袭程度，为治疗决策提供核心依据。确诊流程：穿刺活检与病理诊断金标准：前列腺癌的确诊必须依赖于前列腺穿刺活检获取组织学证据。推荐技术：为提高检出率并减少漏诊，推荐在mpMRI影像引导下进行靶向穿刺结合系统穿刺[1]。病理解读：活检组织应由经验丰富的泌尿病理医师进行评估，并依据国际泌尿病理学会（ISUP）分级系统（基于Gleason评分）给出最终分级，这是评估肿瘤恶性程度的关键。危险分层：治疗方案的决策基础在确诊后，需立即进行危险分层。目前临床普遍采用NCCN或D‘Amico分层标准，综合以下三项指标将患者分为低危、中危、高危及极高危[1]：PSA水平临床T分期（通过DRE和影像学确定）Gleason评分（或ISUP分级）此分层直接决定了后续的治疗方向：是采取主动监测，还是实施根治性治疗（手术或放疗），或是需要联合系统治疗。治疗阶段的个体化决策非转移性前列腺癌：以根治为目标对于局限性前列腺癌，主要根治手段为根治性前列腺切除术（RP）和放射治疗（RT），两者疗效相当，具体选择需结合患者年龄、合并症、预期寿命及个人意愿。手术治疗：适用于较年轻、健康状况良好且预期寿命超过10年的患者。术后需密切监测PSA水平，理想情况下应在术后2个月内降至不可测水平（通常指<0.1ng/mL）[4]。若术后出现PSA连续两次升高，则定义为生化复发，需进行进一步的影像学评估。放射治疗：包括外照射放疗（EBRT）和近距离放疗（Brachytherapy）。现代放疗技术如调强放疗（IMRT）、容积弧形调强（VMAT）能够精准靶向肿瘤，有效减少对直肠和膀胱的损伤。对于中危和高危患者，放疗常需联合雄激素剥夺治疗（ADT）以提升疗效[1]。质子放疗：虽在理论上具有物理剂量优势，但现有循证医学证据表明，其在生化控制率和长期毒性方面并未显著优于先进的光子放疗技术[5]。若选择质子治疗，推荐采用笔形束扫描技术和图像引导（如CBCT），并可考虑在前列腺与直肠间注射可吸收凝胶以保护直肠[5]。转移性前列腺癌：以延长生存、控制症状为核心转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）：标准治疗方案为ADT联合新型内分泌治疗（如阿比特龙、恩杂鲁胺）或联合多西他赛化疗，这些方案可显著延长患者的总生存期。治疗目标在于深度抑制雄激素信号通路，延缓疾病进展为去势抵抗。转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）：治疗选择日益丰富，包括新型内分泌药物（阿比特龙、恩杂鲁胺）、化疗（多西他赛、卡巴他赛）、针对BRCA等基因突变的靶向治疗（PARP抑制剂）、放射性核素治疗（如镭-223）以及免疫治疗（Sipuleucel-T）。提倡基于分子检测结果实施个体化精准治疗[1]。随访监测：以PSA为核心，兼顾生活质量PSA监测是随访工作的基石。接受根治性治疗（手术或放疗）后，PSA应持续维持在低水平或不可测水平。根据《2025年欧洲泌尿外科学会（EAU）指南》[4]，根治术后PSA监测频率建议如下：术后前3年，每6个月检测一次；3年后，每年检测一次；若患者预期寿命有限（如<10年），可考虑终止规律PSA随访。需特别警惕的是，约50%的生化复发发生在术后3年以上，部分患者甚至在术后20年内仍可能出现PSA升高，这凸显了长期随访的必要性[4]。随访内容不应仅限于肿瘤学指标，还应全面关注患者的生活质量，包括：心理状态评估：焦虑、抑郁在前列腺癌患者中常见，应纳入常规筛查与管理。治疗相关并发症管理：如尿失禁、性功能障碍、肠道功能紊乱等。骨健康监测：骨是前列腺癌最常见的转移部位，可能引发骨痛、病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件（SREs）。建议对高危患者定期行骨扫描或PSMA-PET/CT评估[1]。生活方式干预：从辅助手段到核心管理策略的转变强有力的证据表明，生活方式干预能直接影响疾病进程与患者生活质量，应被视为主动管理的重要组成部分[3,6]。本部分涵盖可干预的核心领域。营养与饮食模式推荐模式：优先选择地中海饮食或得舒（DASH）饮食，强调摄入丰富蔬菜（特别是十字花科）、水果、全谷物、坚果与豆类，并限制红肉及加工食品[6]。有益成分：番茄红素（来自番茄）、儿茶素（来自绿茶）等植物化学物显示出潜在抗癌活性[6]。机制与禁忌：高膳食纤维摄入有助于改善胰岛素敏感性，与风险降低相关[2]。同时，应严格避免高糖、高脂饮食，以控制血糖与胰岛素水平，因高胰岛素血症可促进肿瘤进展[2]。体重与运动管理体重控制：肥胖是高级别前列腺癌的独立危险因素。PALS研究证实，通过结构化干预使体重减轻（平均7.1%），可显著改善胰岛素抵抗等关键生物标志物，或可延缓疾病进展[7]。运动处方：有氧运动：每周不少于150分钟中等强度（如快走）或75分钟高强度运动。抗阻训练：每周2-3次，以对抗ADT引发的肌肉减少和代谢异常[3]。规律运动可提升生活质量，并可能降低PSA进展风险[3]。行为与心理支持戒烟限酒：烟草与酒精均为I类致癌物。应提供戒烟支持，并严格限制酒精摄入，尤其对于服用5α-还原酶抑制剂者[2,3]。心理调适：鼓励采用正念冥想、瑜伽等方法缓解压力与焦虑，必要时转介心理支持小组[3]。睡眠管理：睡眠障碍与炎症水平升高有关，应评估并干预睡眠问题，以优化免疫功能[3]。多学科协作与患者教育：实现个体化管理的制度保障多学科协作（MDT）的核心价值前列腺癌管理的复杂性要求多学科团队共同参与。一个高效的MDT通常包括泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科医师，以及营养师、康复师和心理医生[1]。通过MDT讨论，能够为患者（尤其是中高危、复杂病例）制定出最科学、最合理的个体化治疗方案，避免单一学科的局限性。患者教育的关键作用赋能患者：帮助患者及其家属建立对疾病的正确认知，理解不同治疗方案的预期效果、潜在风险与副作用，是实施共享决策的基础。提升治疗结局：研究表明，充分知情的患者其治疗依从性更高，对副作用的心理适应能力更强，从而能获得更好的生活质量与治疗结局[6]。医疗机构应提供易于理解的宣教材料，并鼓励患者积极参与治疗决策。未来方向与政策建议：构建支持性诊疗生态系统为全面提升我国前列腺癌的防治水平，需从学术引导与政策支持两个层面共同推进。临床指南的更新与整合当前，将具体的生活方式干预方案（如结构化减重计划、运动处方）明确纳入主流临床指南的实践仍不足[8]。各专业学会应积极推动指南更新，将循证支持的营养、运动、体重及心理管理措施，整合为标准诊疗路径的必需环节，为临床医生提供明确指导[8]。公共卫生政策的支持与覆盖强化筛查体系：特别是在医疗资源有限的地区，推广并落实成本效益高的筛查策略，提高早期诊断率[1]。支付机制改革：推动将科学验证的生活方式医学干预项目纳入医疗保险覆盖范围，破除经济障碍，使更多患者能从中受益，这将是提升整体疗效与生活质量的关键一步[6,8]。总结前列腺癌的全程管理是一项整合了精准医疗与整体健康理念的系统工程。PSA监测、规范治疗、积极的生活方式干预和全面的心理支持，共同构成了现代前列腺癌管理的四大支柱。唯有通过系统性的综合管理，方能最终实现延长患者生存期、改善其生活质量的终极目标。参考文献前列腺癌全程管理专家共识（2025版）.中华肿瘤杂志,2025,47(7).ZiglioliF,PateraA,IsgròG,etal.Impactofmodifiablelifestyleriskfactorsforprostatecancerprevention:areviewoftheliterature.FrontOncol.2023;13.GautamG.Lifestylemedicineandprostatecancer:Timetolookatthebiggerpicture?IndianJUrol.2024;40(3):143-144.2025EAU指南：前列腺癌.欧洲泌尿外科学会官网,2025.中国前列腺癌放射治疗指南（2020年版）.中华肿瘤防治杂志,2021,28(5):323-337.García-PerdomoHA,Gómez-OspinaJC,Chaves-MedinaMJ,etal.Impactoflifestyleinprostatecancerpatients.Whatshouldwedo?IntBrazJUrol.2022;48(2):244-262.WrightJL,SchenkJM,GulatiR,etal.TheProstateCancerActiveLifestyleStudy(PALS):Arandomizedcontrolledtrialofdietandexerciseinoverweightandobesemenonactivesurveillan