中国2型糖尿病防治指南(2017版)

中国2型糖尿病防治指南(2017版)1.概述本指南在2013版基础上，结合近年来国内外糖尿病防治领域的最新研究进展和循证医学证据，针对我国2型糖尿病的流行病学特征、诊断标准、治疗策略及综合管理等方面进行了全面更新。指南制定过程中充分考虑了我国医疗资源分布不均、城乡差异显著等国情特点，旨在为各级医疗机构提供科学、规范、实用的临床指导，提高我国2型糖尿病的整体防治水平。2.流行病学与危险因素2.1流行病学特征根据全国糖尿病流行病学调查，我国糖尿病前期患病率高达15.5%，这意味着约1.5亿人处于糖尿病高危状态。若不采取有效干预措施，其中相当比例将在510年内进展为临床糖尿病。糖尿病知晓率、治疗率和控制率仍不理想，分别为36.5%、32.2%和49.2%，表明我国糖尿病防治工作面临严峻挑战。2.2危险因素2型糖尿病的发生发展是遗传因素和环境因素共同作用的结果。主要危险因素包括：不可改变因素：家族史：一级亲属有糖尿病史者患病风险增加24倍种族：亚洲人群较西方人群在较低BMI水平即可发生糖尿病性别：绝经后女性患病风险高于同龄男性可改变因素：超重与肥胖：BMI≥24kg/m²风险增加2倍，BMI≥28kg/m²风险增加3倍中心性肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm体力活动不足：每周中等强度运动少于150分钟不健康饮食：高糖、高脂、低纤维饮食模式高血压：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg血脂异常：高甘油三酯血症和低HDLC血症吸烟：当前吸烟者风险增加3040%睡眠障碍：睡眠时间过短或过长、睡眠质量差2.3高危人群筛查年龄≥40岁超重或肥胖（BMI≥24kg/m²或中心性肥胖）一级亲属有糖尿病史有巨大儿（出生体重≥4kg）生育史或妊娠期糖尿病史的女性高血压（≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗血脂异常或正在接受调脂治疗动脉粥样硬化性心血管疾病患者长期缺乏体力活动者筛查方法首选空腹血糖检测，必要时进行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。对于高危人群，建议每年至少进行一次糖尿病筛查，以便早期发现、早期干预。3.诊断与分型3.1诊断标准空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）75gOGTT中2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%有典型高血糖症状（多饮、多尿、多食、体重减轻）且随机血糖≥11.1mmol/L需要注意的是，上述诊断标准应在无明确诱因的情况下，采用不同日两次检测结果确认。对于无症状患者，建议采用两种不同方法进行交叉验证以提高诊断准确性。3.2鉴别诊断1型糖尿病：多见于青少年，起病急，有酮症倾向，胰岛素绝对缺乏妊娠期糖尿病：妊娠期间首次发现的糖代谢异常特殊类型糖尿病：包括单基因缺陷糖尿病、胰腺外分泌疾病所致糖尿病等继发性糖尿病：由内分泌疾病、药物或化学物质引起的糖代谢异常4.治疗策略4.1治疗目标2型糖尿病的治疗应采取个体化目标设定，综合考虑患者年龄、病程、并发症情况、合并疾病、低血糖风险等因素。一般控制目标为：糖化血红蛋白<7.0%空腹血糖4.47.0mmol/L餐后2小时血糖<10.0mmol/L血压<140/90mmHgLDLC<2.6mmol/L（合并心血管疾病者<1.8mmol/L）对于病程较短、预期寿命较长、无严重并发症的患者，可考虑更严格的血糖控制目标（HbA1c<6.5%）；而对于老年、病程较长、有严重并发症或低血糖高风险患者，可适当放宽控制目标（HbA1c<8.0%）。4.2生活方式干预生活方式干预是2型糖尿病治疗的基础，应贯穿于疾病管理的全过程。主要包括：医学营养治疗：控制总热量摄入，达到并维持理想体重合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪比例（分别为5060%、1520%、2530%）选择低血糖指数食物，减少精制碳水化合物摄入增加膳食纤维摄入（2530g/天）限制钠盐摄入（<5g/天）运动治疗：每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车）每周进行23次抗阻运动避免长时间静坐，建议每30分钟起身活动运动强度应根据患者年龄、并发症情况个体化调整其他生活方式干预：戒烟限酒保证充足睡眠（78小时/天）减轻精神压力，保持良好心态4.3药物治疗当生活方式干预3个月后血糖仍未达标时，应启动药物治疗。药物选择应基于患者具体情况，包括血糖水平、体重、并发症、低血糖风险、经济因素等。口服降糖药物：双胍类：一线首选药物，尤其适用于超重/肥胖患者磺脲类：胰岛素促泌剂，降糖效果强但低血糖风险较高α糖苷酶抑制剂：适用于餐后高血糖为主的患者DPP4抑制剂：降糖效果温和，低血糖风险小SGLT2抑制剂：具有降糖、减重、降压、心肾保护等多重获益噻唑烷二酮类：改善胰岛素抵抗，但可能引起水肿和体重增加注射类药物：GLP1受体激动剂：降糖效果显著，具有减重和心血管保护作用胰岛素：适用于口服药物联合治疗仍不达标或初诊血糖过高的患者4.4综合管理2型糖尿病是一种全身性疾病，需要综合管理各种代谢异常和并发症风险：血压管理：血压控制目标<140/90mmHg，能耐受者可控制在<130/80mmHgACEI/ARB类药物为首选，尤其合并蛋白尿时血脂管理：他汀类药物为一线选择，根据心血管风险分层调整治疗强度TG≥5.6mmol/L时需加用贝特类药物预防急性胰腺炎抗血小板治疗：心血管疾病高危患者应使用阿司匹林（75100mg/天）进行二级预防一级预防需个体化评估获益与风险5.随访与并发症管理5.1随访监测2型糖尿病患者应建立规律的随访制度，监测内容包括：血糖监测：根据治疗方案确定监测频率，胰岛素治疗患者需监测空腹和餐后血糖HbA1c：每36个月检测一次体重、腰围：每次随访时测量血压：每次随访时测量血脂：每年至少检测一次，异常者36个月复查肾功能：每年检测血肌酐、eGFR和尿白蛋白/肌酐比值眼底检查：确诊时进行基线检查，无病变者12年复查一次足部检查：每次随访时进行5.2急性并发症管理糖尿病酮症酸中毒（DKA）：补液：首选生理盐水，初始补液速度1520ml/kg/h胰岛素治疗：静脉输注小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）纠正电解质紊乱：特别注意钾的补充处理诱因：如感染、心肌梗死等高渗高血糖状态（HHS）：补液：更为积极的补液策略，初始补液速度可达1520ml/kg/h胰岛素治疗：剂量通常小于DKA预防血栓形成：低分子肝素预防性抗凝5.3慢性并发症管理糖尿病肾病：严格控制血糖（HbA1c<7.0%）和血压（<130/80mmHg）ACEI/ARB类药物为首选，可延缓肾病进展限制蛋白质摄入（0.8g/kg/d）避免使用肾毒性药物糖尿病视网膜病变：严格控制血糖、血压和血脂定期眼底检查，早期发现和治疗增殖期病变应及时行激光光凝治疗黄斑水肿可考虑抗VEGF治疗糖尿病神经病变：严格控制血糖可延缓进展对症治疗：疼痛者可选用加巴喷丁、普瑞巴林等药物预防足部溃疡：定期足部检查，穿着合适鞋袜糖尿病足：多学科协作管理分级治疗：从基础伤口护理到血管重建手术预防为主：加强患者教育，定期足部检查6.特殊人群管理6.1老年糖尿病患者个体化血糖控制目标，避免低血糖简化治疗方案，提高依从性加强功能状态评估和衰弱预防关注认知功能和精神心理健康多重用药管理和药物相互作用评估6.2儿童和青少年2型糖尿病儿童和青少年2型糖尿病管理特点：生活方式干预为首要治疗措施药物选择需考虑生长发育影响心理支持和家庭参与至关重要定期筛查并发症，特别是微血管并发症6.3妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病管理要点：血糖控制目标较严格：空腹<5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L饮食控制为主，必要时使用胰岛素加强胎儿监测产后612周重新评估糖代谢状态7.预防策略7.1一级预防针对高危人群的预防措施：推广健康生活方式，合理膳食，适量运动控制体重，维持BMI在18.523.9kg/m²范围内定期筛查，早期发现糖代谢异常加强健康教育，提高糖尿病防治意识7.2二级预防针对糖尿病前期人群的干预：强化生活方式干预，目标体重减轻57%必要时可考虑使用二甲双胍等药物干预定期监测血糖变化，每年至少一次OGTT综合管理心血管危险因素8.医疗质量与持续改进8.1医疗质量评估糖尿病医疗质量评估应包括：过程指标：筛查率、随访率、检查完成率等结果指标：血糖、血压、血脂控制达标率结局指标：并发症发生率、住院率、死亡率等患者报告结局：生活质量、满意度等8.2持续质量改进建立糖尿病管理质量持续改进机制：基于证据的临床实践指南更新医务人员培训和能力建设临床路径和标准化流程优化信息化建设和数据管理多学科协作模式推广患者教育和自我管理支持随着医学科技的不断进步，新型降糖药物、智能化管理技术、