解除工伤关系合同范本

解除工伤关系合同范本甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方经友好协商，就解除工伤关系事宜达成如下协议：一、工伤事故情况说明乙方于年月日在甲方处工作时，因[具体工伤事故经过]导致受伤。经[工伤认定机构名称]认定为工伤，工伤认定决定书编号为：。乙方受伤后，在[医疗机构名称]接受治疗，目前已基本康复。二、解除工伤关系的原因及目的甲乙双方经协商一致，同意解除因工伤事故所产生的劳动关系及相关权益义务关系，以明确双方在工伤事故处理后的权利义务，避免后续可能产生的纠纷。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与工伤事故相关的真实、准确的资料，包括但不限于病历、诊断证明、工伤认定决定书等。有权对乙方工伤后的康复情况进行了解和监督。2.义务按照法律法规及本合同约定，向乙方支付工伤待遇相关费用。协助乙方办理工伤理赔等相关手续，提供必要的证明文件和信息。在乙方工伤治疗期间，按照法律法规规定保障乙方的基本生活待遇。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本合同约定支付工伤待遇相关费用。有权要求甲方协助办理工伤理赔等相关手续。2.义务向甲方如实陈述工伤事故的经过及相关情况，提供真实、准确的资料。积极配合甲方办理工伤理赔等相关手续，按照甲方要求提供所需文件和信息。在收到甲方支付的工伤待遇相关费用后，签署收款确认文件。四、工伤待遇支付（一）已支付费用甲方已为乙方支付了工伤治疗期间的医疗费用共计人民币元（大写：元整），该费用明细如下：1.[具体医疗费用支出明细，包括药品费、检查费、治疗费等，注明日期及金额]2.……（二）待支付费用1.根据法律法规及乙方工伤情况，甲方应向乙方支付以下工伤待遇费用：一次性伤残补助金：按照乙方工伤前月工资标准元/月，乘以[伤残等级对应的月数]个月，共计人民币元（大写：元整）。一次性工伤医疗补助金：按照当地上年度职工月平均工资标准元/月，乘以[规定的月数]个月，共计人民币元（大写：元整）。一次性伤残就业补助金：按照当地上年度职工月平均工资标准元/月，乘以[规定的月数]个月，共计人民币元（大写：元整）。停工留薪期工资：乙方停工留薪期为个月，按照月工资标准元/月计算，共计人民币元（大写：元整）。住院伙食补助费：乙方住院治疗天，按照每天元标准计算，共计人民币元（大写：元整）。护理费：根据乙方实际护理需求及当地护理费标准，甲方应支付护理费共计人民币元（大写：元整）。其他工伤待遇费用（如有）：，共计人民币元（大写：元整）。以上各项工伤待遇费用总计人民币元（大写：元整）。2.支付方式及时间甲方应在本合同签订后的个工作日内，将上述工伤待遇费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：五、工伤理赔相关事宜1.甲方应协助乙方办理工伤理赔手续，提供必要的证明文件和信息，包括但不限于劳动合同、工资发放记录、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论等。2.乙方应积极配合甲方办理工伤理赔手续，按照甲方要求提供所需文件和信息。因乙方原因导致工伤理赔无法顺利进行或延误的，乙方应承担相应责任。3.工伤理赔所得款项归乙方所有，但乙方应将从保险机构获得的与甲方已支付的工伤待遇费用等额部分返还给甲方。若工伤理赔所得款项不足以支付本合同约定的甲方应支付的工伤待遇费用差额部分，由甲方补足；若工伤理赔所得款项超过本合同约定的甲方应支付的工伤待遇费用，超过部分归乙方所有。六、保密条款1.双方应对在工伤事故处理及本合同履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本合同生效之日起年。七、违约责任1.若甲方未按照本合同约定按时足额支付工伤待遇费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本合同，并要求甲方一次性支付全部工伤待遇费用及违约金。2.若乙方未按照本合同约定如实陈述工伤事故情况、提供虚假资料或不配合办理工伤理赔手续等，导致甲方遭受损失的，乙方应承担赔偿责任。3.任何一方违反本合同约定的保密条款，应向对方支付违约金人民币元（大写：元整）；若因违约行为给对方造成损失的，还应承担赔偿责任。八、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：