护士院感染监测及报告操作规程

护士院感染监测及报告操作规程一、概述

护士院感染监测及报告操作规程是保障患者安全、控制医院感染传播的重要措施。本规程旨在规范护士在院感染监测中的职责、操作流程及报告要求，确保及时发现、报告和处理院感染事件，降低医院感染风险。规程涵盖监测对象、监测方法、报告流程、记录管理等方面，适用于各级医院临床科室的护士及相关人员。

二、监测对象与方法

（一）监测对象

1.所有住院患者，重点关注高危人群，如：

(1)长期住院患者（超过3天）

(2)免疫功能低下患者（如化疗、移植患者）

(3)使用侵入性操作（如气管插管、中心静脉导管）的患者

(4)手术患者（尤其是大手术）

2.卫生人员，包括护士、医师等，需监测职业暴露后的感染风险。

（二）监测方法

1.**临床监测**：

(1)每日观察患者体温、咳嗽、腹泻等感染症状。

(2)定期检查患者切口、导管部位等有无感染迹象。

2.**实验室监测**：

(1)留取标本（如痰液、尿液、血液、伤口分泌物）送检。

(2)常见病原体检测包括细菌培养、真菌涂片等。

3.**环境监测**：

(1)定期对病房、医疗设备表面进行消毒效果检测。

(2)监测空气中的微生物浓度。

三、报告流程

（一）即时报告

1.发现疑似院感染患者，护士需立即通知主管医师。

2.填写《院感染病例报告卡》，内容包括：

(1)患者基本信息（年龄、性别、住院号）。

(2)感染部位、症状、体征。

(3)实验室检测结果。

（二）正式报告

1.按医院规定时限（通常24小时内）将报告卡提交至感染管理科。

2.感染管理科审核后，录入医院感染监测系统。

3.对于暴发疫情（如3例以上同源感染），需立即启动应急报告程序。

（三）报告要点

1.信息完整准确，无遗漏关键数据。

2.报告卡填写清晰，字迹工整。

3.如病情变化，需及时补充报告。

四、记录与跟进

（一）记录管理

1.患者感染相关记录需归档于病历中，包括：

(1)临床观察日志。

(2)实验室报告复印件。

(3)治疗方案调整记录。

2.感染管理科定期抽查记录完整性。

（二）感染控制措施

1.根据报告结果，采取针对性措施：

(1)暂停高风险操作（如导管使用）。

(2)加强病房消毒频次。

(3)对接触者进行健康监测。

2.跟踪患者恢复情况，直至感染风险解除。

五、培训与考核

（一）培训要求

1.新护士需接受院感染监测培训，考核合格后方可上岗。

2.定期组织案例分析会，提升护士监测能力。

（二）考核标准

1.检查报告卡填写规范性。

2.评估临床观察的及时性。

3.测试对感染控制措施的掌握程度。

六、注意事项

1.保护患者隐私，报告内容仅限医疗相关人员知悉。

2.避免主观臆断，以实验室数据为依据。

3.发现报告流程缺陷时，及时向感染管理科反馈改进。

**一、概述**

护士院感染监测及报告操作规程是保障患者安全、控制医院感染传播的重要措施。本规程旨在规范护士在院感染监测中的职责、操作流程及报告要求，确保及时发现、报告和处理院感染事件，降低医院感染风险。规程涵盖监测对象、监测方法、报告流程、记录管理等方面，适用于各级医院临床科室的护士及相关人员。其核心目标在于建立系统化、标准化的监测网络，通过护士的日常观察和严格执行的操作，实现院感染的早期预警和有效干预。

**二、监测对象与方法**

（一）监测对象

1.所有住院患者，重点关注高危人群，如：

(1)**长期住院患者**：指住院时间超过48小时的患者，此类患者皮肤黏膜屏障受损风险增加，易发生感染。

(2)**免疫功能低下患者**：包括接受化疗、放化疗的患者，器官移植术后患者，以及患有糖尿病、艾滋病等基础疾病导致免疫功能受损的患者。

(3)**使用侵入性操作患者**：如气管插管或气管切开患者、中心静脉导管患者、留置导尿管患者、手术患者等，这些操作可能破坏身体天然屏障，为病原体入侵提供途径。

(4)**新生儿**：特别是早产儿，其免疫系统尚未发育成熟，抵抗力较弱。

(5)**手术患者**：尤其是接受大型手术或手术时间超过2小时的患者，手术创伤和应激状态增加感染风险。

2.**卫生人员**：包括护士、医师、药师等在诊疗护理过程中发生职业暴露（如针刺伤、黏膜接触感染性物质）的人员，需监测其感染风险。

（二）监测方法

1.**临床监测**：

(1)**体温监测**：每日至少测量体温2次，注意观察发热（通常指体温≥38℃）或低热（如体温在37.5℃至38℃之间持续超过3天）情况。记录体温变化趋势，并注意伴随症状。

(2)**呼吸道症状观察**：询问并观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、呼吸困难、胸痛等症状。注意痰的性质（如黄绿色脓痰）、量及频率。

(3)**泌尿系统症状观察**：询问并观察患者有无尿频、尿急、尿痛、腰痛等症状。注意尿液颜色、气味及是否浑浊。

(4)**消化道症状观察**：询问并观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲不振等症状。记录腹泻次数、性状（如水样、黏液样、脓血样）及大便颜色。

(5)**切口/伤口观察**：每日至少检查伤口1次，观察有无红、肿、热、痛、渗液（注意渗液的性质和颜色，如脓性）、裂开或愈合延迟等情况。中心静脉导管、气管插管、导尿管等管道出口处亦需重点检查。

(6)**血象检查**：关注患者外周血白细胞计数及分类，特别是中性粒细胞比例的变化，可作为感染的实验室辅助指标。

2.**实验室监测**：

(1)**标本采集与送检**：

-**痰液**：指导患者深咳，采集中段痰液或痰液沉淀物，使用无菌痰杯或痰袋。怀疑下呼吸道感染时，需按无菌操作规范采集。

-**尿液**：留取中段尿，避免污染。尿路感染时，可采集导尿管口周围尿液或膀胱穿刺尿。

-**血液**：采集静脉血，怀疑败血症时，需同时采集血培养和血药敏标本，并立即送检。

-**伤口分泌物**：用无菌棉签蘸取伤口不同部位分泌物，或用无菌容器收集浅表脓肿分泌物。

-**脓液**：从有脓液的部位用无菌注射器抽取脓液。

-**粪便**：采集新鲜粪便，注意避免粪便表面污染。

-**其他**：根据感染部位和怀疑的病原体，可能还需采集脑脊液、胸水、腹水、组织活检等标本。所有标本采集均需严格遵循无菌操作原则，并按要求标注标本容器信息（姓名、住院号、床号、科室、标本类型、采集时间等），及时送至检验科。

(2)**病原学检测**：检验科对送检标本进行常规培养（细菌、真菌）、药敏试验、病毒学检测（如呼吸道病毒核酸检测）等，以确定病原体种类和敏感性。

3.**环境监测**：

(1)**清洁消毒效果监测**：对病房地面、物体表面（如床栏、床栏扶手、门把手、呼叫按钮、医疗设备表面）、医疗设备（如呼吸机管道、体温计）等定期进行微生物学采样（如使用标准琼脂平板进行接触皿采样），检测清洁消毒效果是否符合规定标准（如细菌总数≤10cfu/cm²，未检出致病菌）。

(2)**空气微生物监测**：对病房、治疗室、手术室等区域的空气进行细菌总数和溶血性链球菌等监测，评估空气洁净度。常采用沉降法或空气采样器进行检测。

(3)**手卫生依从性监测**：通过现场观察或使用手卫生监测系统，评估医护人员手卫生执行的频率和正确性。

**三、报告流程**

（一）即时报告

1.**发现疑似院感染病例**：当护士在临床工作中发现患者出现上述监测对象中定义的疑似院感染迹象或症状时，应立即通知主管医师或科室感染管理负责人。通知内容应包括患者姓名、床号、主要症状、体征、相关操作时间等关键信息。

2.**启动监测**：医师接到通知后，初步判断并决定是否需要启动院感染监测。如需监测，则立即按照规定采集标本送检，并开始临床观察。

3.**填写《院感染病例报告卡（初报）》**：

-**信息填写**：在规定时间内（通常为发现疑似感染后数小时内，具体时限遵照医院规定，一般不超过4小时），护士或医师需填写《院感染病例报告卡》。信息应准确、完整，包括：

(1)患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、床号、入院日期、诊断等。

(2)感染部位：明确记录感染发生的具体部位（如上呼吸道、下呼吸道、泌尿道、切口、血液等）。

(3)疑似感染症状/体征：详细描述患者出现的具体症状和体征，及其发现时间。

(4)相关操作日期和时间：记录可能引发感染的诊疗操作（如手术日期、置管日期等）。

(5)初步诊断：根据现有信息给出的初步判断。

(6)标本采集信息：已采集的标本类型及送检情况。

-**报告提交**：填写完毕后，报告卡需立即提交至科室感染管理小组或医院感染管理科指定的接收人员。

（二）正式报告

1.**实验室确认**：检验科完成病原学检测后，如确认存在医院感染（通常指在入院48小时后发生的感染，或出院后48小时内发生的与医院内治疗相关的感染），需及时将《检验报告单》反馈给临床科室医师。

2.**填写《院感染病例报告卡（正报）》**：医师根据检验报告结果，确认院感染后，需在《院感染病例报告卡（初报）》基础上补充或修正信息，并填写正式报告卡。主要内容补充包括：

(1)确认的感染部位。

(2)确认的病原体名称。

(3)感染发生日期。

(4)诊断依据（结合临床表现和实验室结果）。

3.**报告卡流转与录入**：

(1)科室感染管理小组审核《院感染病例报告卡（正报）》的完整性和准确性。

(2)审核通过后，将报告卡原件或电子版按医院规定流程提交至医院感染管理科。

(3)感染管理科工作人员对报告卡进行再次核查，并录入医院感染监测信息系统（如有）。信息系统需包含患者基本信息、感染部位、病原体、发生时间、处理措施等字段。

4.**暴发疫情报告**：如短时间内（通常指3天内）同一科室或同一病房发生3例以上同源院内感染，或发现疑似医院感染暴发迹象，需立即启动暴发疫情报告程序。报告流程需加速，并可能需启动多部门协作控制预案。

(1)立即向医院感染管理科负责人及医院领导汇报。

(2)感染管理科迅速组织调查小组，进行现场调查、病例追踪、环境采样、病原学鉴定等工作。

(3)按规定时限（通常24小时内）上报至更高级别的卫生行政部门（如当地疾控中心），并采取紧急控制措施（如暂停相关诊疗活动、加强环境消毒、隔离患者等）。

（三）报告要点

1.**及时性**：确保报告在规定时限内完成并提交，延迟报告可能影响感染控制措施的及时实施。

2.**准确性**：报告信息必须真实、准确，不得漏报、瞒报或虚报。特别是患者信息、感染部位、病原体等关键数据。

3.**完整性**：报告卡应填写所有必填项目，内容描述应清晰、具体，便于理解和后续分析。

4.**规范性**：使用医院规定的标准化报告表格和术语，字迹工整或电子录入清晰无误。

5.**保密性**：在报告过程中，需保护患者隐私，仅限授权医疗人员接触完整的患者信息。

**四、记录与跟进**

（一）记录管理

1.**患者病历记录**：

(1)所有与感染相关的观察、诊断、治疗、护理措施均需详细、及时地记录在患者病历中，包括体温单、护理记录单、病程记录等。

(2)记录内容应包括感染症状出现的时间、发展过程、检查结果（实验室、影像学等）、治疗反应、病原学检测结果、采取的感染控制措施（如隔离、消毒）及其效果等。

(3)病历记录是院感染监测和诊疗的重要依据，需按规定进行归档管理。

2.**监测记录**：

(1)科室可建立《院感染监测工作记录本》，记录每日监测到的疑似/确认感染病例、采取的措施、环境消毒情况、手卫生依从性观察结果等。

(2)记录本由科室感染管理小组指定专人管理，定期整理和总结。

3.**报告卡存档**：

(1)感染管理科收到的《院感染病例报告卡》（初报和正报）应按编号顺序存档，建立电子或纸质档案。

(2)存档资料需保存一定年限（如3年），以备查阅和统计分析。

（二）感染控制措施

1.**针对单例感染**：

(1)**隔离措施**：根据感染部位和病原体特性，遵照医院感染管理科的建议或规定，对患者采取相应的接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施。护士需严格执行隔离技术操作规程。

-接触隔离：穿戴一次性手套，接触患者前后、摘手套后洗手或手消毒。

-飞沫隔离：进入患者房间需佩戴口罩和手套，离开时脱去，洗手或手消毒。

-空气隔离：患者应住单间，关闭门窗，保持通风，医护人员进入需佩戴口罩。

(2)**消毒与灭菌**：对患者接触的物品和环境进行加强消毒，如床单位消毒、医疗器械的清洁消毒等。对患者的排泄物、分泌物按感染性废物处理。

(3)**标本追踪与处理**：对感染患者接触过的物品或共同使用的设备进行采样检测，必要时进行针对性消毒或更换。

(4)**健康教育**：向患者及其家属（如适用）进行院感预防知识的宣教，如勤洗手、咳嗽礼仪等。

2.**针对暴发疫情**：

(1)**启动预案**：立即启动医院或科室制定的院感暴发应急预案。

(2)**强化监测**：增加对相关患者、接触者、环境、物品的监测频率和范围。

(3)**扩大隔离**：可能需要扩大隔离范围，对同病房或同科室的其他患者进行评估和必要的隔离。

(4.**多部门协作**：感染管理科、临床科室、检验科、后勤保障等部门需密切协作，共同执行控制措施。

(5)**环境干预**：对暴发相关的区域进行彻底的终末消毒。

(6)**原因调查与控制**：深入调查暴发原因（如水源污染、消毒失败、人员操作不当等），并采取针对性纠正措施。

（三）效果评估与跟进

1.**临床效果评估**：跟进感染患者的治疗情况，评估隔离、治疗等措施的效果，如症状改善、体温恢复正常、病原体清除等。

2.**病原学监测**：持续监测感染相关病原体的分布和耐药性变化。

3.**措施持续性**：确保各项感染控制措施得到持续、有效的执行。

4.**总结与反馈**：对发生的院感染事件或暴发疫情进行总结分析，找出原因，提出改进建议，并反馈给科室和相关人员，用于后续培训和流程优化。

**五、培训与考核**

（一）培训要求

1.**新护士培训**：

(1)在岗前培训中，必须包含院感染基本知识、监测方法、报告流程、消毒隔离技术等内容。

(2)通过理论考试和实践操作考核，确保新护士掌握基本技能和知识，考核合格后方可独立承担监测任务。

2.**在岗护士培训**：

(1)定期（如每年一次）组织院感染相关知识更新培训，内容可包括最新监测指南、病原体新动态、感染控制新进展等。

(2)结合实际案例进行讨论和分析，提升护士的识别、报告和初步处理能力。

(3)针对新引进的诊疗技术或设备，进行相应的院感风险点和监测培训。

3.**培训资料**：培训应使用标准化的教材或课件，并保留培训记录和考核结果。

（二）考核标准

1.**理论知识考核**：通过笔试或口试方式，检查护士对院感染定义、监测对象、报告时限、消毒隔离原则等知识的掌握程度。

2.**临床技能考核**：

(1)**症状识别能力**：通过模拟病例或现场观察，评估护士对疑似院感染症状的识别能力。

(2)**标本采集规范性**：考核护士进行痰液、尿液、血液等标本采集的操作是否符合无菌原则和规范要求。

(3)**手卫生依从性观察**：评估护士在日常工作中执行手卫生的频率和正确性。

(4)**隔离技术操作**：考核护士执行接触隔离、飞沫隔离等基本隔离措施的掌握程度。

3.**报告及时性与准确性**：检查护士在日常工作中报告疑似/确认院感染病例的及时性和报告卡填写的准确性。

4.**持续改进**：将考核结果作为绩效评估的参考，并对考核中发现的问题进行针对性辅导和再培训。

**六、注意事项**

1.**保护隐私**：在执行监测、报告、记录等所有环节中，必须严格遵守患者隐私保护原则，不得泄露患者个人信息。医院感染报告通常仅限于授权的医务人员和感染管理专业人员知晓。

2.**客观报告**：报告内容应以临床观察和实验室检测结果为依据，避免主观臆断或猜测。对于不确定的情况，应如实记录并注明。

3.**标准化操作**：所有监测和报告活动均应遵循医院制定的标准操作规程（SOP），确保操作的统一性和可比性。

4.**沟通协作**：护士应与医师、感染管理科工作人员保持良好沟通，及时交流患者情况、报告信息和控制措施进展。

5.**流程反馈**：如果在监测或报告流程中发现问题（如系统故障、规定不明确、执行困难等），应及时向科室感染管理小组或医院感染管理科反馈，以便及时解决和改进。

6.**个人防护**：在进行感染患者护理、标本采集、环境清洁消毒等操作时，护士必须根据风险评估结果，正确佩戴和使用个人防护用品（如手套、口罩、防护服、护目镜等），并掌握其正确的使用和处置方法。

一、概述

护士院感染监测及报告操作规程是保障患者安全、控制医院感染传播的重要措施。本规程旨在规范护士在院感染监测中的职责、操作流程及报告要求，确保及时发现、报告和处理院感染事件，降低医院感染风险。规程涵盖监测对象、监测方法、报告流程、记录管理等方面，适用于各级医院临床科室的护士及相关人员。

二、监测对象与方法

（一）监测对象

1.所有住院患者，重点关注高危人群，如：

(1)长期住院患者（超过3天）

(2)免疫功能低下患者（如化疗、移植患者）

(3)使用侵入性操作（如气管插管、中心静脉导管）的患者

(4)手术患者（尤其是大手术）

2.卫生人员，包括护士、医师等，需监测职业暴露后的感染风险。

（二）监测方法

1.**临床监测**：

(1)每日观察患者体温、咳嗽、腹泻等感染症状。

(2)定期检查患者切口、导管部位等有无感染迹象。

2.**实验室监测**：

(1)留取标本（如痰液、尿液、血液、伤口分泌物）送检。

(2)常见病原体检测包括细菌培养、真菌涂片等。

3.**环境监测**：

(1)定期对病房、医疗设备表面进行消毒效果检测。

(2)监测空气中的微生物浓度。

三、报告流程

（一）即时报告

1.发现疑似院感染患者，护士需立即通知主管医师。

2.填写《院感染病例报告卡》，内容包括：

(1)患者基本信息（年龄、性别、住院号）。

(2)感染部位、症状、体征。

(3)实验室检测结果。

（二）正式报告

1.按医院规定时限（通常24小时内）将报告卡提交至感染管理科。

2.感染管理科审核后，录入医院感染监测系统。

3.对于暴发疫情（如3例以上同源感染），需立即启动应急报告程序。

（三）报告要点

1.信息完整准确，无遗漏关键数据。

2.报告卡填写清晰，字迹工整。

3.如病情变化，需及时补充报告。

四、记录与跟进

（一）记录管理

1.患者感染相关记录需归档于病历中，包括：

(1)临床观察日志。

(2)实验室报告复印件。

(3)治疗方案调整记录。

2.感染管理科定期抽查记录完整性。

（二）感染控制措施

1.根据报告结果，采取针对性措施：

(1)暂停高风险操作（如导管使用）。

(2)加强病房消毒频次。

(3)对接触者进行健康监测。

2.跟踪患者恢复情况，直至感染风险解除。

五、培训与考核

（一）培训要求

1.新护士需接受院感染监测培训，考核合格后方可上岗。

2.定期组织案例分析会，提升护士监测能力。

（二）考核标准

1.检查报告卡填写规范性。

2.评估临床观察的及时性。

3.测试对感染控制措施的掌握程度。

六、注意事项

1.保护患者隐私，报告内容仅限医疗相关人员知悉。

2.避免主观臆断，以实验室数据为依据。

3.发现报告流程缺陷时，及时向感染管理科反馈改进。

**一、概述**

护士院感染监测及报告操作规程是保障患者安全、控制医院感染传播的重要措施。本规程旨在规范护士在院感染监测中的职责、操作流程及报告要求，确保及时发现、报告和处理院感染事件，降低医院感染风险。规程涵盖监测对象、监测方法、报告流程、记录管理等方面，适用于各级医院临床科室的护士及相关人员。其核心目标在于建立系统化、标准化的监测网络，通过护士的日常观察和严格执行的操作，实现院感染的早期预警和有效干预。

**二、监测对象与方法**

（一）监测对象

1.所有住院患者，重点关注高危人群，如：

(1)**长期住院患者**：指住院时间超过48小时的患者，此类患者皮肤黏膜屏障受损风险增加，易发生感染。

(2)**免疫功能低下患者**：包括接受化疗、放化疗的患者，器官移植术后患者，以及患有糖尿病、艾滋病等基础疾病导致免疫功能受损的患者。

(3)**使用侵入性操作患者**：如气管插管或气管切开患者、中心静脉导管患者、留置导尿管患者、手术患者等，这些操作可能破坏身体天然屏障，为病原体入侵提供途径。

(4)**新生儿**：特别是早产儿，其免疫系统尚未发育成熟，抵抗力较弱。

(5)**手术患者**：尤其是接受大型手术或手术时间超过2小时的患者，手术创伤和应激状态增加感染风险。

2.**卫生人员**：包括护士、医师、药师等在诊疗护理过程中发生职业暴露（如针刺伤、黏膜接触感染性物质）的人员，需监测其感染风险。

（二）监测方法

1.**临床监测**：

(1)**体温监测**：每日至少测量体温2次，注意观察发热（通常指体温≥38℃）或低热（如体温在37.5℃至38℃之间持续超过3天）情况。记录体温变化趋势，并注意伴随症状。

(2)**呼吸道症状观察**：询问并观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、呼吸困难、胸痛等症状。注意痰的性质（如黄绿色脓痰）、量及频率。

(3)**泌尿系统症状观察**：询问并观察患者有无尿频、尿急、尿痛、腰痛等症状。注意尿液颜色、气味及是否浑浊。

(4)**消化道症状观察**：询问并观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲不振等症状。记录腹泻次数、性状（如水样、黏液样、脓血样）及大便颜色。

(5)**切口/伤口观察**：每日至少检查伤口1次，观察有无红、肿、热、痛、渗液（注意渗液的性质和颜色，如脓性）、裂开或愈合延迟等情况。中心静脉导管、气管插管、导尿管等管道出口处亦需重点检查。

(6)**血象检查**：关注患者外周血白细胞计数及分类，特别是中性粒细胞比例的变化，可作为感染的实验室辅助指标。

2.**实验室监测**：

(1)**标本采集与送检**：

-**痰液**：指导患者深咳，采集中段痰液或痰液沉淀物，使用无菌痰杯或痰袋。怀疑下呼吸道感染时，需按无菌操作规范采集。

-**尿液**：留取中段尿，避免污染。尿路感染时，可采集导尿管口周围尿液或膀胱穿刺尿。

-**血液**：采集静脉血，怀疑败血症时，需同时采集血培养和血药敏标本，并立即送检。

-**伤口分泌物**：用无菌棉签蘸取伤口不同部位分泌物，或用无菌容器收集浅表脓肿分泌物。

-**脓液**：从有脓液的部位用无菌注射器抽取脓液。

-**粪便**：采集新鲜粪便，注意避免粪便表面污染。

-**其他**：根据感染部位和怀疑的病原体，可能还需采集脑脊液、胸水、腹水、组织活检等标本。所有标本采集均需严格遵循无菌操作原则，并按要求标注标本容器信息（姓名、住院号、床号、科室、标本类型、采集时间等），及时送至检验科。

(2)**病原学检测**：检验科对送检标本进行常规培养（细菌、真菌）、药敏试验、病毒学检测（如呼吸道病毒核酸检测）等，以确定病原体种类和敏感性。

3.**环境监测**：

(1)**清洁消毒效果监测**：对病房地面、物体表面（如床栏、床栏扶手、门把手、呼叫按钮、医疗设备表面）、医疗设备（如呼吸机管道、体温计）等定期进行微生物学采样（如使用标准琼脂平板进行接触皿采样），检测清洁消毒效果是否符合规定标准（如细菌总数≤10cfu/cm²，未检出致病菌）。

(2)**空气微生物监测**：对病房、治疗室、手术室等区域的空气进行细菌总数和溶血性链球菌等监测，评估空气洁净度。常采用沉降法或空气采样器进行检测。

(3)**手卫生依从性监测**：通过现场观察或使用手卫生监测系统，评估医护人员手卫生执行的频率和正确性。

**三、报告流程**

（一）即时报告

1.**发现疑似院感染病例**：当护士在临床工作中发现患者出现上述监测对象中定义的疑似院感染迹象或症状时，应立即通知主管医师或科室感染管理负责人。通知内容应包括患者姓名、床号、主要症状、体征、相关操作时间等关键信息。

2.**启动监测**：医师接到通知后，初步判断并决定是否需要启动院感染监测。如需监测，则立即按照规定采集标本送检，并开始临床观察。

3.**填写《院感染病例报告卡（初报）》**：

-**信息填写**：在规定时间内（通常为发现疑似感染后数小时内，具体时限遵照医院规定，一般不超过4小时），护士或医师需填写《院感染病例报告卡》。信息应准确、完整，包括：

(1)患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、床号、入院日期、诊断等。

(2)感染部位：明确记录感染发生的具体部位（如上呼吸道、下呼吸道、泌尿道、切口、血液等）。

(3)疑似感染症状/体征：详细描述患者出现的具体症状和体征，及其发现时间。

(4)相关操作日期和时间：记录可能引发感染的诊疗操作（如手术日期、置管日期等）。

(5)初步诊断：根据现有信息给出的初步判断。

(6)标本采集信息：已采集的标本类型及送检情况。

-**报告提交**：填写完毕后，报告卡需立即提交至科室感染管理小组或医院感染管理科指定的接收人员。

（二）正式报告

1.**实验室确认**：检验科完成病原学检测后，如确认存在医院感染（通常指在入院48小时后发生的感染，或出院后48小时内发生的与医院内治疗相关的感染），需及时将《检验报告单》反馈给临床科室医师。

2.**填写《院感染病例报告卡（正报）》**：医师根据检验报告结果，确认院感染后，需在《院感染病例报告卡（初报）》基础上补充或修正信息，并填写正式报告卡。主要内容补充包括：

(1)确认的感染部位。

(2)确认的病原体名称。

(3)感染发生日期。

(4)诊断依据（结合临床表现和实验室结果）。

3.**报告卡流转与录入**：

(1)科室感染管理小组审核《院感染病例报告卡（正报）》的完整性和准确性。

(2)审核通过后，将报告卡原件或电子版按医院规定流程提交至医院感染管理科。

(3)感染管理科工作人员对报告卡进行再次核查，并录入医院感染监测信息系统（如有）。信息系统需包含患者基本信息、感染部位、病原体、发生时间、处理措施等字段。

4.**暴发疫情报告**：如短时间内（通常指3天内）同一科室或同一病房发生3例以上同源院内感染，或发现疑似医院感染暴发迹象，需立即启动暴发疫情报告程序。报告流程需加速，并可能需启动多部门协作控制预案。

(1)立即向医院感染管理科负责人及医院领导汇报。

(2)感染管理科迅速组织调查小组，进行现场调查、病例追踪、环境采样、病原学鉴定等工作。

(3)按规定时限（通常24小时内）上报至更高级别的卫生行政部门（如当地疾控中心），并采取紧急控制措施（如暂停相关诊疗活动、加强环境消毒、隔离患者等）。

（三）报告要点

1.**及时性**：确保报告在规定时限内完成并提交，延迟报告可能影响感染控制措施的及时实施。

2.**准确性**：报告信息必须真实、准确，不得漏报、瞒报或虚报。特别是患者信息、感染部位、病原体等关键数据。

3.**完整性**：报告卡应填写所有必填项目，内容描述应清晰、具体，便于理解和后续分析。

4.**规范性**：使用医院规定的标准化报告表格和术语，字迹工整或电子录入清晰无误。

5.**保密性**：在报告过程中，需保护患者隐私，仅限授权医疗人员接触完整的患者信息。

**四、记录与跟进**

（一）记录管理

1.**患者病历记录**：

(1)所有与感染相关的观察、诊断、治疗、护理措施均需详细、及时地记录在患者病历中，包括体温单、护理记录单、病程记录等。

(2)记录内容应包括感染症状出现的时间、发展过程、检查结果（实验室、影像学等）、治疗反应、病原学检测结果、采取的感染控制措施（如隔离、消毒）及其效果等。

(3)病历记录是院感染监测和诊疗的重要依据，需按规定进行归档管理。

2.**监测记录**：

(1)科室可建立《院感染监测工作记录本》，记录每日监测到的疑似/确认感染病例、采取的措施、环境消毒情况、手卫生依从性观察结果等。

(2)记录本由科室感染管理小组指定专人管理，定期整理和总结。

3.**报告卡存档**：

(1)感染管理科收到的《院感染病例报告卡》（初报和正报）应按编号顺序存档，建立电子或纸质档案。

(2)存档资料需保存一定年限（如3年），以备查阅和统计分析。

（二）感染控制措施

1.**针对单例感染**：

(1)**隔离措施**：根据感染部位和病原体特性，遵照医院感染管理科的建议或规定，对患者采取相应的接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施。护士需严格执行隔离技术操作规程。

-接触隔离：穿戴一次性手套，接触患者前后、摘手套后洗手或手消毒。

-飞沫隔离：进入患者房间需佩戴口罩和手套，离开时脱去，洗手或手消毒。

-空气隔离：患者应住单间，关闭门窗，保持通风，医护人员进入需佩戴口罩。

(2)**消毒与灭菌**：对患者接触的物品和环境进行加强消毒，如床单位消毒、医疗器械的清洁消毒等。对患者的排泄物、分泌物按感染性废物处理。

(3)**标本追踪与处理**：对感染患者接触过的物品或共同使用的设备进行采样检测，必要时进行针对性消毒或更换。

(4)**健康教育**：向患者及其家属（如适用）进行院感预防知识的宣教，如勤洗手、咳嗽礼仪等。

2.**针对暴发疫情**：

(1)**启动预案**：立即启动医院或科室制定的院感暴发应急预案。

(2)**强化监测**：增加对相关患者、接触者、环境、物品的监测频率和范围。

(3)**扩大隔离**：可能需要扩大隔离范围，对同病房或同科室的其他患者进行评估和必要的隔离。

(4.**多部门协作**：感染管理科、临床科室、检验科、后勤保障等部门需密切协作，共同执行控制措施。

(5)**环境干预**：对暴发相关的区域进行彻底的终末消毒。

(6)**原因调查与控制**：深入