特发性肺动脉扩张的护理个案

特发性肺动脉扩张的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，因“反复活动后胸闷、气促3个月，加重1周”于2025年6月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，日常行走约50米即出现明显胸闷、气促，伴轻微乏力，无胸痛、咯血、晕厥等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺动脉扩张原因待查”收入呼吸内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。（二）现病史详细描述患者3个月前在爬楼梯（3层）时首次出现胸闷、气促，感觉胸部压迫感明显，呼吸频率加快，休息5-10分钟后症状逐渐缓解。此后症状反复发作，活动耐力逐渐下降，从最初可耐受日常家务活动，到1个月前需减少活动量，日常散步100米即感不适。1周前患者因天气变化后，上述症状进一步加重，行走50米即出现胸闷、气促，伴轻度头晕、乏力，夜间可平卧休息，无夜间阵发性呼吸困难。病程中患者精神状态尚可，食欲略有下降，睡眠质量可，大小便正常，体重较前无明显变化（近3个月体重波动在±1kg）。（三）体格检查入院查体：T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，SpO₂93%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约2.0-。心音有力，心率92次/分，律齐，P₂＞A₂，肺动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。血气分析（自然空气下）：pH7.42，PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE0.5mmol/L。生化检查：肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L；肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶80U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L；BNP（脑钠肽）：120pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。2.影像学检查：胸部X线片：胸廓对称，双肺纹理清晰，心影大小形态尚可，肺动脉段明显突出，右下肺动脉干横径约18mm（正常＜15mm），肺门血管影增粗，余未见明显异常。胸部CT血管造影（CTA）：肺动脉主干扩张，直径约32mm（正常成人肺动脉主干直径一般不超过28mm），左右肺动脉及其分支未见明显狭窄、栓塞或畸形，双肺实质未见异常密度影，纵隔内未见肿大淋巴结，心包未见积液。3.心电图：窦性心律，心率90次/分，电轴右偏（+30°），顺钟向转位，V₁导联R/S＞1，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，无ST段异常改变。4.超声心动图：左心房前后径32mm，左心室舒张末期内径45mm，收缩末期内径28mm，射血分数65%；右心房前后径35mm，右心室舒张末期内径25mm；肺动脉主干内径33mm，右肺动脉内径18mm，左肺动脉内径17mm；肺动脉收缩压35mmHg（正常＜30mmHg），舒张压15mmHg，平均压22mmHg；各心瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，房室间隔连续性完整，未见心包积液。超声提示：特发性肺动脉扩张，肺动脉收缩压轻度升高。5.肺功能检查：用力肺活量（FVC）3.2L（占预计值90%），第一秒用力呼气量（FEV₁）2.5L（占预计值88%），FEV₁/FVC78%，肺总量（TLC）5.0L（占预计值92%），一氧化碳弥散量（DLco）85%预计值。提示肺通气功能及弥散功能基本正常。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：特发性肺动脉扩张。诊断依据：患者反复活动后胸闷、气促，体格检查示P₂＞A₂，肺动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音；胸部X线片示肺动脉段突出，右下肺动脉干增粗；胸部CTA示肺动脉主干扩张（直径32mm）；超声心动图示肺动脉主干内径33mm，肺动脉收缩压轻度升高（35mmHg）；排除了肺动脉高压、肺动脉栓塞、先天性心脏病、结缔组织病、慢性肺部疾病等可能导致肺动脉扩张的继发性因素，故诊断为特发性肺动脉扩张。2.鉴别诊断：（1）肺动脉高压：肺动脉高压患者多有明显的活动后呼吸困难、乏力、胸痛等症状，超声心动图显示肺动脉收缩压≥30mmHg，且常伴有右心扩大、右心功能不全表现，本例患者肺动脉收缩压轻度升高（35mmHg），右心大小及功能正常，BNP轻度升高，结合CTA结果可排除。（2）肺动脉栓塞：肺动脉栓塞患者多有突发胸痛、咯血、呼吸困难等症状，D-二聚体升高，CTA可见肺动脉及其分支栓塞灶，本例患者无相关症状，D-二聚体正常，CTA未见栓塞灶，可排除。（3）先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损）：先天性心脏病患者多自幼发病，超声心动图可见房室间隔缺损等结构异常，本例患者既往体健，超声心动图未见结构异常，可排除。（4）慢性阻塞性肺疾病：慢性阻塞性肺疾病患者多有长期吸烟史，表现为慢性咳嗽、咳痰、气短，肺功能检查示FEV₁/FVC＜70%，胸部CT可见肺气肿改变，本例患者无吸烟史，肺功能正常，胸部CT无肺气肿表现，可排除。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损：与肺动脉扩张导致肺循环血流动力学改变，肺动脉收缩压轻度升高有关。依据：患者活动后胸闷、气促，自然空气下SpO₂93%。2.活动无耐力：与气体交换受损、组织供氧不足有关。依据：患者日常行走50米即出现胸闷、气促，活动耐力下降。3.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。依据：患者入院后表现为对检查结果及治疗过程担忧，频繁向医护人员询问病情。4.知识缺乏：缺乏特发性肺动脉扩张的疾病知识、自我护理方法及康复指导相关知识。依据：患者首次发病，对疾病的病因、临床表现、治疗及预防措施不了解。5.潜在并发症：肺动脉高压加重、右心功能不全、心律失常等。依据：特发性肺动脉扩张患者若病情x，可能导致肺动脉高压进一步升高，长期可引起右心负荷增加，进而出现右心功能不全，严重时可诱发心律失常。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，活动后胸闷、气促症状缓解，自然空气下SpO₂维持在95%以上。2.患者活动耐力逐渐提高，能够耐受日常活动（如行走200米）而无明显不适。3.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。4.患者能够掌握特发性肺动脉扩张的疾病知识、自我护理方法及康复指导内容。5.患者住院期间无潜在并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.气体交换受损的护理措施：（1）密切监测患者生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每2小时监测1次，必要时增加监测频率。（2）给予患者舒适的体位，如半坐卧位或端坐位，以利于肺部扩张，改善通气。（3）保持病室空气流通，室内温度控制在22-24℃，湿度50-60%。（4）指导患者进行有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，以保持呼吸道通畅。（5）根据患者SpO₂情况，必要时给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，维持SpO₂在95%以上。2.活动无耐力的护理措施：（1）评估患者活动耐力水平，制定个体化的活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边站立、行走等。（2）活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、头晕等不适症状，若出现上述症状，立即停止活动，协助患者休息。（3）指导患者合理安排活动与休息，避免过度劳累，保证充足的睡眠。（4）鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，以增强机体抵抗力，改善活动耐力。3.焦虑的护理措施：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧与诉求，给予心理支持与安慰。（2）向患者详细介绍疾病的性质、病因、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可控性，减轻其心理负担。（3）鼓励患者家属参与护理过程，给予患者情感支持，增强患者战胜疾病的信心。（4）为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。4.知识缺乏的护理措施：（1）采用口头讲解、发放健康教育手册、图文展示等多种方式，向患者讲解特发性肺动脉扩张的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等。（2）指导患者自我护理方法，如合理饮食、适当活动、避免诱发因素（如感冒、劳累、情绪激动等）。（3）向患者介绍康复指导内容，包括出院后的复查时间、注意事项等。（4）定期评估患者知识掌握情况，及时调整健康教育内容与方式。5.潜在并发症的护理措施：（1）密切监测患者心电图变化，观察有无心律失常的发生，每日行心电图检查1次，必要时进行24小时动态心电图监测。（2）监测患者BNP、心功能指标及下肢水肿情况，评估有无右心功能不全的迹象。（3）遵医嘱给予药物治疗，如口服曲美他嗪片20mg，每日3次，以改善心肌能量代谢；定期复查超声心动图，监测肺动脉压力变化。（4）告知患者并发症的早期症状，如出现明显胸闷、气促加重、下肢水肿、心悸等症状，及时告知医护人员。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）患者入院后，责任护士立即为其办理入院手续，安置床位，进行入院评估，详细询问病史，完成体格检查，并协助患者完成各项辅助检查。将患者安排在安静、通风良好的病室，温度23℃，湿度55%。监测生命体征：T36.4℃，P90次/分，R21次/分，BP122/81mmHg，SpO₂93%（自然空气下）。遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量1L/min，30分钟后复查SpO₂升至96%。患者表现出明显的焦虑情绪，反复询问“我这病严重吗？能治好吗？”，责任护士耐心向患者解释疾病的相关知识，告知其特发性肺动脉扩张是一种良性疾病，预后较好，减轻其心理负担。同时，向患者及家属介绍主管医生、责任护士及病室环境，让患者尽快熟悉住院环境。协助患者完成胸部CTA、超声心动图等检查，检查过程中密切陪伴患者，给予心理支持，告知患者检查的目的及注意事项，确保检查顺利进行。检查结果回报后，及时将结果告知患者及家属，进一步解释病情，让患者了解目前病情稳定，增强其治疗信心。遵医嘱完善血常规、生化、血气分析等实验室检查，结果均基本正常，仅BNP轻度升高（120pg/ml）。给予患者清淡易消化的饮食，指导患者多饮水，保持大便通畅。（二）住院中期护理（入院第3-7天）1.气体交换受损的护理：患者吸氧后SpO₂维持在95-97%，胸闷、气促症状较入院时有所缓解。责任护士每日评估患者呼吸情况，调整吸氧流量，当患者活动后SpO₂仍能维持在95%以上时，逐渐减少氧流量，从1L/min减至0.5L/min，观察患者无不适反应后，于入院第5天停止吸氧，改为自然空气呼吸，监测SpO₂波动在94-96%。指导患者进行腹式呼吸训练，每日2次，每次15-20分钟，以增强肺通气功能。患者咳嗽、咳痰不明显，未给予雾化吸入治疗。2.活动无耐力的护理：根据患者活动耐力评估结果，制定了详细的活动计划。入院第3天，指导患者在床上进行翻身、四肢活动，每次10-15分钟，每日3次；入院第4天，协助患者床边站立，每次5-10分钟，每日2次；入院第5天，患者可自行床边行走，每次10-15分钟，每日2次；入院第6-7天，患者可在病室内行走，每次20-30分钟，每日2次，行走过程中无明显胸闷、气促症状。活动后及时协助患者休息，监测生命体征，未见明显异常。3.焦虑情绪的护理：患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通交流，积极配合治疗与护理。责任护士定期与患者谈心，了解其心理状态，鼓励患者表达内心感受。患者家属也能积极参与护理过程，每日陪伴患者，给予情感支持。为患者提供书籍、杂志等，丰富患者的住院生活，转移其对疾病的注意力。4.知识缺乏的护理：采用口头讲解与发放健康教育手册相结合的方式，向患者系统讲解特发性肺动脉扩张的疾病知识。入院第3天，讲解疾病的病因、临床表现及诊断方法；入院第4天，讲解治疗原则及常用药物的作用、用法、注意事项；入院第5天，讲解自我护理方法及康复指导内容。在讲解过程中，及时解答患者提出的问题，如“出院后可以进行体育锻炼吗？”“需要长期服药吗？”等，确保患者理解。入院第7天，通过提问的方式评估患者知识掌握情况，患者能够正确回答疾病的主要症状、自我护理要点及复查时间等问题，知识掌握良好。5.潜在并发症的护理：密切监测患者心电图变化，每日行心电图检查，结果均为窦性心律，无心律失常发生。监测患者BNP水平，入院第5天复查BNP降至105pg/ml，较入院时有所下降。每日观察患者下肢有无水肿，测量下肢腿围，结果均正常。遵医嘱给予曲美他嗪片20mg口服，每日3次，患者服药依从性好，未出现药物不良反应。定期复查超声心动图，入院第7天复查超声心动图示肺动脉主干内径32mm，肺动脉收缩压33mmHg，较入院时略有下降，提示病情稳定。（三）出院前护理（入院第8-9天）患者经过8天的治疗与护理，胸闷、气促症状明显缓解，活动耐力显著提高，可自行行走200米无明显不适，自然空气下SpO₂维持在95%以上，焦虑情绪完全缓解，掌握了疾病相关知识及自我护理方法，无并发症发生。责任护士对患者进行出院前评估，认为患者病情稳定，符合出院条件。出院前，责任护士再次向患者及家属强调出院后的注意事项：（1）休息与活动：保证充足的睡眠，避免过度劳累，适当进行轻度体育锻炼，如散步、太极拳等，循序渐进，避免剧烈运动。（2）饮食指导：进食高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟酒，保持大便通畅。（3）药物指导：继续口服曲美他嗪片20mg，每日3次，服用1个月后复查，不可自行停药或调整剂量。（4）病情观察：注意观察自身症状变化，如出现胸闷、气促加重、下肢水肿、心悸等症状，及时就医。（5）复查指导：出院后1个月、3个月、6个月分别到医院复查超声心动图、BNP、心电图等检查，了解病情变化。协助患者办理出院手续，整理出院资料，包括病历摘要、检查报告、健康教育手册等，交给患者及家属。告知患者医院的咨询电hua，方便患者出院后咨询病情。患者及家属对本次住院期间的治疗与护理表示满意，感谢医护人员的悉心照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理计划的制定与实施：针对患者的具体病情及护理诊断，制定了个体化的护理计划，如根据患者活动耐力逐渐下降的情况，制定了循序渐进的活动计划，从床上活动到床边行走再到病室内行走，使患者的活动耐力逐步提高，取得了良好的护理效果。2.心理护理的及时介入：患者入院初期存在明显的焦虑情绪，责任护士及时发现并给予心理支持，通过耐心解释病情、介绍治疗方案及预后等方式，减轻了患者的心理负担，使患者能够积极配合治疗与护理。同时，鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持，增强了患者战胜疾病的信心。3.健康教育的多样化与有效性：采用口头讲解、发放健康教育手册等多种方式对患者进行健康教育，内容系统全面，涵盖了疾病知识、自我护理方法及康复指导等方面。在讲解过程中，注重与患者的互动交流，及时解答患者的疑问，定期评估患者知识掌握情况，确保了健康教育的有效性，使患者能够正确掌握疾病相关知识及自我护理技能。（二）护理不足1.对疾病的认识不够深入：特发性肺动脉扩张是一种少见的良性疾病，护理人员对该病的临床特点、护理要点及预后等方面的认识还不够深入，在护理过程中需要查阅大量的文献资料，才能为患者提供专业的护理服务。2.康复指导的针对性有待加强：虽然为患者制定了康复指导计划，但在具体实施过程中，对患者出院后的长期康复跟踪指导不够完善，如未建立患者出院后的随访当案，无法及时了解患者出院后的病情变化及康复情况，不能根据患