特发性肌张力异常的护理个案

特发性肌张力异常的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，因“进行性肢体不自主扭转、姿势异常3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现右侧上肢不自主扭转，情绪紧张时加重，休息后稍缓解，未予重视。1年前症状逐渐累及右侧下肢，行走时出现步态异常，表现为右脚内翻、足底不能完全着地，曾在外院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，诊断为“特发性肌张力障碍”，予口服“盐酸苯海索片2mgtid”治疗，症状控制尚可。1个月前患者自觉症状加重，右侧肢体扭转频率增加，夜间睡眠时亦有发作，影响睡眠质量，日常生活能力下降，如穿衣、进食需家人协助，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“特发性肌张力异常”收入神经内科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，无家族遗传病史。（二）入院病情评估1.意识与精神状态：患者神志清楚，精神萎靡，情绪焦虑，对疾病预后表示担忧。定向力、记忆力、计算力均正常。2.运动功能评估：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。身高160-，体重55kg。查体：右侧肢体肌张力增高，呈齿轮样强直，右侧上肢肘关节屈曲、腕关节内旋、手指屈曲畸形，被动活动阻力增大；右侧下肢髋关节内收、膝关节屈曲、踝关节跖屈内翻，行走时呈“剪刀步态”。左侧肢体肌张力、肌力正常，肌力V级。双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。指鼻试验、跟膝胫试验右侧欠稳准，左侧正常。3.感觉功能评估：双侧肢体浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）及深感觉（位置觉、运动觉、振动觉）均正常，无感觉减退或过敏。4.语言与吞咽功能：患者语言清晰，表达流利，无构音障碍。吞咽功能正常，饮水、进食无呛咳。5.日常生活能力评估：采用Barthelx评分x进行评估，患者得分55分，属于中度依赖。其中进食10分（需部分协助），穿衣5分（需大量协助），洗澡0分（完全依赖），如厕5分（需大量协助），行走10分（需辅助工具且需他人陪同），上下楼梯5分（需他人协助），大便控制10分，小便控制10分。6.睡眠质量评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）进行评估，患者得分12分，属于睡眠质量差。主要表现为入睡困难，入睡时间约1-2小时，夜间易醒，醒后难以再次入睡，多梦，睡眠总时长约4-5小时。（三）辅助检查结果1.血液检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L）均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.2pmol/L，游离甲状腺素12.5pmol/L，均正常。抗核抗体谱、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体均阴性，排除自身免疫性疾病。2.影像学检查：头颅MRI平扫+增强：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟、脑回未见增宽，中线结构居中，增强扫描未见明显强化灶。颈椎、腰椎MRI：颈椎生理曲度变直，C3-C5椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见异常；腰椎生理曲度存在，L4-L5椎间盘轻度膨出，未见明显神经受压。3.神经电生理检查：肌电图（EMG）：右侧上肢肱二头肌、肱三头肌、腕屈肌、腕伸肌及右侧下肢gu四头肌、胫前肌、腓肠肌可见大量异常自发电位（纤颤电位、正锐波），运动单位电位时限延长、波幅增高，募集电位呈混合相-单纯相，提示肌源性损害。神经传导速度（NCV）：双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动传导速度及感觉传导速度均在正常范围。4.基因检测：患者及家属拒绝行基因检测，故未获取相关结果。二、护理计划与目标（一）主要护理问题1.躯体活动障碍：与右侧肢体肌张力增高、不自主扭转及姿势异常有关。2.睡眠形态紊乱：与肢体不自主扭转、情绪焦虑有关。3.焦虑：与疾病进行性加重、担心预后及日常生活能力下降有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与肢体活动受限、长期卧床或体位固定有关。5.知识缺乏：与对特发性肌张力异常的疾病知识、治疗方案及康复训练方法不了解有关。（二）护理目标1.患者右侧肢体肌张力有所降低，不自主扭转频率减少，躯体活动能力有所提高，Barthelx评分提高至70分以上，达到轻度依赖。2.患者睡眠质量改善，PSQI评分降低至7分以下，入睡时间缩短至30分钟以内，睡眠总时长达到6-8小时。3.患者焦虑情绪缓解，焦虑自评x（SAS）评分降低至50分以下。4.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。5.患者及家属能够掌握特发性肌张力异常的疾病知识、治疗药物的作用及不良反应、康复训练方法，能够主动配合治疗与护理。（三）护理措施计划1.躯体活动障碍的护理：（1）体位护理：协助患者采取舒适体位，避免长时间保持同一姿势，定时翻身（每2小时一次），预防肢体挛缩。右侧肢体给予良肢位摆放，如右侧上肢外展、肘关节伸直、腕关节背伸、手指伸展，右侧下肢外展、膝关节伸直、踝关节背伸，可使用软枕、沙袋等辅助器具维持体位。（2）康复训练：与康复师共同制定个性化康复训练计划，包括关节活动度训练、肌力训练、平衡功能训练及步态训练。每日进行2次，每次30-60分钟。（3）药物护理：严格遵医嘱给予盐酸苯海索片口服，观察药物疗效及不良反应，如有无口干、视力模糊、便秘、尿潴留等抗胆碱能反应。（4）物理治疗：遵医嘱给予右侧肢体*局部热敷（温度40-45℃，每次15-20分钟，每日2次）、红外线照射（距离30-50-，每次20-30分钟，每日1次），促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。2.睡眠形态紊乱的护理：（1）创造良好睡眠环境：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和，避免强光刺激。（2）建立规律作息时间：指导患者每日固定时间上床睡觉和起床，避免白天长时间睡眠，适当增加日间活动量。（3）睡前护理：睡前协助患者进行温水泡脚（水温38-40℃，每次15-20分钟），给予肢体按摩（重点按摩右侧肢体肌肉，手法轻柔，每次10-15分钟），帮助放松身心。（4）心理干预：睡前与患者进行沟通交流，倾听其内心感受，给予心理疏导，缓解焦虑情绪。（5）药物辅助：若经上述措施后患者睡眠仍无改善，遵医嘱给予佐匹克隆片3mg睡前口服，观察药物疗效及不良反应。3.焦虑的护理：（1）心理评估：每日采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，了解焦虑程度变化。（2）沟通与支持：主动与患者及家属沟通，建立良好的护患关系，向患者介绍疾病的相关知识、治疗x及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，帮助缓解焦虑情绪。（4）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和生活照顾，避免患者产生孤独感。4.有皮肤完整性受损风险的护理：（1）皮肤评估：每日定时检查患者皮肤情况，重点检查右侧肢体骨隆突处（如肩胛部、肘部、髋部、膝关节外侧、踝关节等）的皮肤颜色、温度、有无压红、破损等。（2）压疮预防：使用气垫床，保持床铺平整、干燥、清洁，避免潮湿刺激。协助患者翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。（3）营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，增强皮肤抵抗力。5.知识缺乏的护理：（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍特发性肌张力异常的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。（2）药物知识宣教：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及常见不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。（3）康复训练宣教：向患者及家属示范康复训练的方法和注意事项，指导其在日常生活中坚持进行康复训练。（4）出院指导：提前向患者及家属做好出院后的注意事项宣教，包括饮食、休息、康复训练、定期复查等。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时情绪焦虑，对病房环境不熟悉，右侧肢体扭转症状明显，行走困难。责任护士首先热情接待患者及家属，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。协助患者完成各项入院检查，如血液检查、影像学检查、神经电生理检查等，密切观察患者病情变化。体位护理方面，责任护士每2小时协助患者翻身一次，将右侧肢体摆放为良肢位，使用软枕支撑右侧上肢和下肢，防止肢体挛缩。康复师对患者进行全面的康复评估后，制定了个性化的康复训练计划，责任护士协助患者进行关节活动度训练，如右侧上肢的屈伸、旋转，右侧下肢的屈伸、内收外展等，每次训练30分钟，每日2次。训练过程中，患者右侧肢体肌张力较高，被动活动时阻力较大，责任护士动作轻柔缓慢，避免用力过猛导致患者疼痛或关节损伤。药物护理方面，患者继续口服盐酸苯海索片2mgtid，责任护士严格遵医嘱给药，并告知患者服药后可能出现口干、视力模糊等不良反应，如有不适及时告知护士。患者服药后未出现明显不良反应。睡眠护理方面，病室保持安静，光线柔和，责任护士指导患者每日晚上10点上床睡觉，早上6点起床，白天适当进行活动，避免午睡时间过长。睡前协助患者温水泡脚、按摩右侧肢体，患者入睡时间仍需1小时左右，睡眠总时长约5小时。心理护理方面，责任护士每日与患者沟通交流，倾听其内心感受，向患者介绍疾病的相关知识和治疗方案，鼓励患者积极配合治疗。患者SAS评分入院时为65分，经过3天的心理疏导后，SAS评分降至58分，焦虑情绪略有缓解。（二）住院中期护理（入院第4-10天）随着治疗的进行，患者右侧肢体肌张力较前有所降低，不自主扭转频率减少。康复训练内容逐渐增加，在关节活动度训练的基础上，增加了肌力训练和平衡功能训练。肌力训练包括右侧上肢握力训练（使用握力球，每次10-15分钟，每日2次）、右侧下肢直腿抬高训练（每次抬高30°，保持5秒，重复10-15次，每日2次）。平衡功能训练包括坐位平衡训练、站立平衡训练（在护士协助下，患者站立于平衡杠内，双手握住平衡杠，保持站立姿势，每次5-10分钟，每日2次）。物理治疗方面，遵医嘱给予右侧肢体红外线照射治疗，每日1次，每次20分钟。照射过程中，责任护士密切观察患者皮肤情况，避免烫伤。患者经过红外线照射后，右侧肢体肌肉痉挛症状有所缓解。睡眠护理方面，患者入睡困难症状较前改善，入睡时间缩短至40-50分钟，睡眠总时长约6小时。但夜间仍有1-2次因肢体扭转醒来，责任护士指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，睡前可听轻柔的音乐帮助入睡。因患者睡眠改善不明显，遵医嘱给予佐匹克隆片3mg睡前口服，服药后患者入睡时间缩短至30分钟以内，夜间未再醒来，睡眠总时长达到7小时左右。皮肤护理方面，每日定时检查患者皮肤情况，患者皮肤完整，无压红、破损等情况。责任护士继续协助患者翻身、更换体位，保持床铺平整干燥。知识宣教方面，责任护士向患者及家属详细讲解了特发性肌张力异常的疾病知识、盐酸苯海索片和佐匹克隆片的作用及不良反应，发放了康复训练宣传手册，并示范了康复训练的方法。患者及家属能够认真倾听，积极提问，对疾病知识和康复训练方法有了初步的了解。患者SAS评分降至52分，焦虑情绪进一步缓解。Barthelx评分提高至65分，日常生活能力有所改善，如穿衣可在少量协助下完成，进食基本能自理。（三）住院后期护理（入院第11-14天）患者右侧肢体肌张力明显降低，不自主扭转症状明显减轻，能够在辅助工具（手杖）的帮助下独立行走一段距离。康复训练重点进行步态训练，指导患者行走时保持身体平衡，右脚尽量放平，避免内翻。责任护士在患者行走时在旁保护，防止跌倒。步态训练每次20-30分钟，每日2次。药物护理方面，患者口服盐酸苯海索片和佐匹克隆片后无明显不良反应，遵医嘱继续维持原剂量治疗。责任护士提醒患者出院后仍需按时服药，不可自行停药或调整药量。睡眠护理方面，患者睡眠质量良好，PSQI评分降至6分，入睡时间约20分钟，睡眠总时长达到7-8小时，夜间无觉醒。心理护理方面，患者看到自己的病情逐渐好转，情绪明显改善，能够主动与医护人员和其他患者交流，SAS评分降至45分，焦虑情绪基本缓解。出院指导方面，责任护士向患者及家属详细交代了出院后的注意事项：（1）饮食：清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。（2）休息：保证充足的睡眠，避免过度劳累和情绪激动。（3）康复训练：坚持进行康复训练，每天2次，每次30-60分钟，包括关节活动度训练、肌力训练、平衡功能训练和步态训练，逐渐增加训练强度和时间。（4）药物：按时服用盐酸苯海索片2mgtid和佐匹克隆片3mgqn（根据睡眠情况，1周后可逐渐减量至2mgqn，2周后如睡眠良好可停药），注意观察药物不良反应，如有不适及时就医。（5）复查：出院后1个月、3个月、6个月到神经内科门诊复查，如有病情变化及时就诊。患者出院时Barthelx评分提高至75分，达到轻度依赖，能够基本自理日常生活。皮肤完整，无压疮发生。患者及家属对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化康复训练计划的制定与实施：针对患者的具体病情和功能障碍，与康复师共同制定了个性化的康复训练计划，分阶段进行训练，从关节活动度训练到肌力训练、平衡功能训练再到步态训练，循序渐进，逐步提高患者的躯体活动能力。在训练过程中，责任护士密切观察患者的反应，及时调整训练强度和时间，确保训练的安全性和有效性。2.多维度的睡眠干预措施：针对患者睡眠形态紊乱的问题，采取了创造良好睡眠环境、建立规律作息时间、睡前护理、心理干预及药物辅助等多维度的干预措施。通过综合护理，患者的睡眠质量得到了明显改善，为疾病的恢复奠定了良好的基础。3.全程化的心理护理：从患者入院开始，责任护士就重视患者的心理状态，通过每日的沟通交流、心理疏导、放松训练及家庭支持等方式，缓解患者的焦虑情绪。患者的焦虑评分逐渐降低，能够积极配合治疗和护理，提高了治疗效果。（二）护理不足1.康复训练的专业性有待进一步提高：虽然责任护士协助患者进行康复训练，但在训练技巧和专业知识方面仍有不足，如对患者肌力训练的负荷控制不够精准，平衡功能训练的方法不够丰富。在今后的工作中，应加强与康复师的沟通与学习，提高自身的康复护理水平。2.对患者家属的健康宣教不够深入：在住院期间，虽然对患者及家属进行了疾病知识和康复训练的宣教，但对家属的心理支持和照护技巧指导不够深入，导致家属在协助患