天疱疮的护理个案

天疱疮的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，58岁，因“全身皮肤反复出现水疱、破溃伴瘙痒疼痛1月余，加重3天”于2025年7月15日入院。患者1月前无明显诱因于胸背部出现散在绿豆大小水疱，疱壁薄，易破溃，破溃后形成糜烂面，伴轻微瘙痒及疼痛，自行外用“红霉素软膏”治疗，症状无明显缓解。3天前上述症状加重，水疱迅速增多，蔓延至头面、四肢及躯干，部分水疱融合成大疱，破溃后糜烂面渗液明显，疼痛加剧，影响睡眠及进食，遂来我院就诊，门诊以“天疱疮”收入皮肤科病房。（二）现病史患者1月前发病初期，胸背部出现少量水疱，疱液清亮，疱壁薄，尼氏征阳性（用手指轻推水疱一侧，水疱沿推压方向移动；或用手指轻压疱顶，疱液向四周扩散）。自行处理后症状未控制，水疱数量逐渐增多，累及范围扩大。近3天来，水疱爆发性出现，部分水疱直径达2-3-，破溃后形成大片糜烂面，表面覆黄色渗出物，有异味。患者自觉疼痛明显，VAS疼痛评分7分，夜间因疼痛难以入睡，进食时口腔黏膜受刺激疼痛加剧，进食量较前减少约1/3。无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。精神状态欠佳，睡眠差，大小便正常。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）个人史与家族史生于本地，无长期外地居住史。否认吸烟、饮酒史。无特殊职业暴露史。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病史。（五）体格检查1.全身检查：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜可见散在小水疱及糜烂面，覆白色假膜，易擦去，擦去后创面渗血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：全身皮肤可见广泛分布的水疱、大疱及糜烂面，以头面、胸背、四肢近端为主。水疱疱壁薄，疱液清亮或淡黄色，部分水疱已破溃，形成大小不一的糜烂面，面积约占体表面积的30%，表面覆黄色渗出物，部分区域可见结痂。尼氏征阳性。糜烂面触痛明显，周围皮肤轻度红肿。指（趾）甲未见异常，毛发分布正常。（六）辅助检查1.血常规（2025-07-15）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比15.6%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查（2025-07-15）：白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，总蛋白60g/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。3.免疫指标检查（2025-07-16）：抗核抗体（ANA）阴性，抗天疱疮抗体（抗Dsg3抗体）阳性，滴度1:1280；抗Dsg1抗体阳性，滴度1:640。4.皮肤组织病理检查（2025-07-16，取胸背部水疱组织）：表皮内水疱，棘层松解，疱腔内可见棘层松解细胞，符合天疱疮病理改变。5.分泌物培养及药敏试验（2025-07-15，取糜烂面渗出物）：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、万古霉素敏感，对青霉素耐药。（七）护理评估1.生理功能评估：患者全身皮肤黏膜有大量水疱、糜烂面，皮肤完整性严重受损，存在感染风险；疼痛明显，VAS评分7分，影响睡眠和进食；口腔黏膜受累，进食困难，已出现低蛋白血症（白蛋白32g/L），营养状况欠佳；精神状态差，睡眠质量差。2.心理状态评估：患者因病情x迅速，皮肤外观改变明显，疼痛不适，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑、恐惧情绪，情绪低落，与医护人员沟通时语速较慢，表情担忧。3.社会支持评估：患者家属陪伴在旁，对患者关心体贴，愿意积极配合治疗护理，但对天疱疮疾病知识了解较少，存在护理知识缺乏的问题。家庭经济状况良好，能承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与天疱疮导致皮肤水疱、破溃有关。2.急性疼痛：与皮肤黏膜糜烂面刺激有关。3.营养失调：低于机体需要量，与口腔黏膜受损进食困难、皮肤创面渗出消耗增加有关。4.有感染的危险：与皮肤黏膜屏障功能破坏、机体抵抗力下降、分泌物培养出金黄色葡萄球菌有关。5.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。6.焦虑：与疾病预后不确定、皮肤外观改变有关。7.知识缺乏：患者及家属缺乏天疱疮的疾病知识、治疗护理要点及自我护理方法。（二）护理目标1.患者皮肤水疱停止新增，原有糜烂面逐渐愈合，皮肤完整性得到改善，住院期间无新的感染发生。2.患者疼痛程度减轻，VAS疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善，能正常进食。3.患者营养状况得到改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理，主动与医护人员沟通。5.患者及家属掌握天疱疮的疾病知识、治疗护理要点及自我护理方法。（三）护理措施1.皮肤完整性受损的护理措施：（1）病室环境管理：保持病室清洁干燥，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。每日定时开窗通风2次，每次30分钟，通风时注意为患者保暖，避免受凉。病室地面、床头柜、床栏等每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次。限制探视人员，避免交叉感染。（2）皮肤护理：①水疱护理：对于未破溃的小水疱，避免摩擦、挤压，防止破裂；对于较大水疱（直径＞1-），在无菌操作下用无菌注射器抽取疱液，保留疱壁，以保护创面。操作前严格消毒*局部皮肤，操作后用无菌纱布覆盖。②糜烂面护理：每日用生理盐水或3%硼酸溶液清洁创面2次，去除表面渗出物及坏死组织。清洁时动作轻柔，避免用力擦拭，防止加重皮肤损伤。清洁后根据创面情况涂抹合适的药膏，如莫匹罗星软膏（针对金黄色葡萄球菌感染），然后用无菌纱布或油纱布覆盖创面，必要时使用创面敷料，如泡沫敷料吸收渗液，保持创面湿润环境，促进愈合。③翻身护理：每2小时协助患者翻身1次，避免*局部皮肤长时间受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突处垫软枕或气垫床，减轻*局部压力。④皮肤保护：指导患者穿宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性衣物。保持床单位清洁、平整、干燥，无渣屑，及时更换污染的床单、被套。2.急性疼痛的护理措施：（1）疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，采用VAS疼痛评分法，每4小时评估1次，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。当患者疼痛评分＞4分时，及时报告医生处理。（2）疼痛缓解：①药物止痛：遵医嘱给予镇痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；若疼痛明显，可遵医嘱肌内注射盐酸布桂嗪注射液100mg，必要时使用。用药后观察药物疗效及不良反应，如胃肠道反应、头晕等。②非药物止痛：采取舒适的体位，避免创面受压。通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。保持病室安静，减少外界刺激。3.营养失调的护理措施：（1）饮食指导：根据患者口腔黏膜受损情况，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜汁、果汁等。避免食用辛辣、刺激性、过硬、过烫的食物，以免刺激口腔黏膜，加重疼痛。少量多餐，每日5-6餐，保证营养摄入。（2）营养支持：若患者口腔黏膜受损严重，进食困难明显，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等，纠正低蛋白血症，补充机体所需营养。定期监测血常规、生化指标，根据检查结果调整营养方案。（3）进食护理：协助患者进食，进食时动作轻柔，避免食物刺激创面。进食后用温开水或生理盐水漱口，保持口腔清洁，防止食物残渣残留引起感染。4.有感染的危险的护理措施：（1）病情观察：密切观察患者体温变化，每日监测体温4次，若体温＞38.5℃，及时报告医生。观察皮肤创面情况，注意创面有无红肿、渗液增多、异味等感染迹象。观察口腔黏膜情况，有无新的糜烂面或假膜形成。定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标，以及创面分泌物培养及药敏试验结果。（2）用药护理：遵医嘱使用抗生素，如头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时1次。严格按照医嘱剂量、时间给药，确保药物疗效。用药期间观察药物不良反应，如皮疹、胃肠道反应等。（3）无菌操作：在进行皮肤护理、水疱抽取、创面换药等操作时，严格遵守无菌操作原则，戴无菌手套、口罩，使用无菌器械和敷料，防止交叉感染。（4）个人卫生：协助患者进行床上擦浴，保持皮肤清洁。指导患者勤洗手，避免用手搔抓创面。保持口腔清洁，每日用复方氯己定含漱液漱口4-6次。5.睡眠形态紊乱的护理措施：（1）睡眠评估：每日评估患者睡眠质量，包括睡眠时间、睡眠深度、入睡困难程度等，记录睡眠情况。（2）睡眠环境改善：保持病室安静、光线柔和，温度适宜。夜间减少探视和护理操作，避免打扰患者睡眠。（3）促进睡眠：指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品。睡前可给予温水泡脚、听轻柔音乐等放松措施，促进睡眠。若患者因疼痛或焦虑导致睡眠困难，及时给予相应的处理，如使用镇痛药物或进行心理疏导。6.焦虑的护理措施：（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和担忧。向患者讲解天疱疮的疾病知识、治疗方案及预后情况，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。（2）情绪支持：鼓励患者表达自己的情绪，给予情感上的支持和安慰。邀请病情好转的患者与该患者交流，分享治疗经验，减轻患者的孤独感和焦虑感。（3）家属配合：与家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。7.知识缺乏的护理措施：（1）疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解天疱疮的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后等知识，发放疾病宣传手册，让患者及家属随时查阅。（2）治疗护理要点宣教：向患者及家属讲解常用药物的作用、用法、剂量及不良反应，告知患者按时按量服药的重要性，不可自行增减药量或停药。讲解皮肤护理、口腔护理、饮食护理等要点，指导家属协助患者进行自我护理。（3）出院指导：提前向患者及家属进行出院后的自我护理指导，包括皮肤护理、饮食注意事项、药物服用方法、定期复查时间等，确保患者出院后能得到持续的护理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者入院后，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，护送患者至病房。向患者及家属介绍病室环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。立即为患者测量生命体征，T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%。进行详细的护理评估，重点评估皮肤黏膜情况，记录水疱、糜烂面的分布、大小、数量及渗液情况。协助患者更换病号服，安排舒适体位，避免创面受压。遵医嘱采集血常规、生化、免疫指标等血标本，以及皮肤组织病理标本和创面分泌物培养标本。给予生理盐水清洁创面，涂抹莫匹罗星软膏后用无菌纱布覆盖。向患者及家属进行初步的疾病知识宣教，缓解患者的紧张情绪。（二）入院第2-3天护理患者仍有少量新水疱出现，原有糜烂面渗液较多，VAS疼痛评分6分，睡眠质量差，夜间仅入睡3-4小时。口腔黏膜糜烂面疼痛明显，进食困难，仅能进食少量流质饮食。遵医嘱给予头孢呋辛钠静脉滴注抗感染治疗，布洛芬缓释胶囊口服止痛，以及静脉输注白蛋白10g补充营养。皮肤护理方面，每日用3%硼酸溶液清洁创面2次，清洁后涂抹莫匹罗星软膏，更换无菌纱布。对于新增的小水疱，避免挤压，密切观察；对于较大水疱，在无菌操作下抽取疱液。每2小时协助患者翻身1次，使用气垫床减轻*局部压力。床单位保持清洁干燥，及时更换污染的床单。疼痛护理方面，每4小时评估疼痛评分，当患者疼痛评分＞4分时，及时报告医生。除药物止痛外，指导患者听音乐转移注意力，缓解疼痛。夜间遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠，患者睡眠质量有所改善，入睡时间缩短，睡眠时间延长至5-6小时。营养护理方面，根据患者口腔情况，调整饮食为温凉的流质饮食，如凉牛奶、藕粉等，少量多餐，每日6餐。协助患者进食，进食后用复方氯己定含漱液漱口。监测患者白蛋白水平为33g/L，较入院时略有上升。心理护理方面，主动与患者沟通，了解患者的焦虑情绪，向患者讲解治疗方案的有效性，告知患者目前病情的变化情况，增强患者的治疗信心。家属对患者关心体贴，患者情绪较前稳定。（三）入院第4-7天护理患者新水疱出现明显减少，原有糜烂面渗液减少，创面开始有新鲜肉芽组织生长，部分小糜烂面已结痂。VAS疼痛评分降至4分，睡眠质量明显改善，夜间能入睡6-7小时。口腔黏膜糜烂面较前缩小，疼痛减轻，能进食半流质饮食，如鸡蛋羹、肉末粥等，进食量逐渐增加。皮肤护理方面，继续每日用3%硼酸溶液清洁创面，根据创面情况调整药膏使用，对于渗液较少的创面，改用重组人表皮生长因子凝胶促进创面愈合。更换敷料时注意观察创面愈合情况，发现部分创面有轻微红肿，及时报告医生，遵医嘱增加创面清洁次数，加强无菌操作。疼痛护理方面，减少止痛药物的用量，改为布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日1次。继续通过非药物方法缓解疼痛，患者对疼痛的耐受度有所提高。营养护理方面，饮食仍以半流质为主，增加食物的种类和营养密度，如添加鱼肉、蔬菜末等。监测白蛋白水平升至34g/L，血红蛋白120g/L，营养状况逐渐改善。感染控制方面，患者体温维持在36.5-37.2℃，血常规检查白细胞计数降至9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比70.5%，感染指标较前好转。创面分泌物培养结果显示金黄色葡萄球菌仍有生长，但数量较前减少，继续遵医嘱使用头孢呋辛钠抗感染治疗。健康宣教方面，向患者及家属详细讲解皮肤护理的要点，指导家属协助患者进行创面换药。告知患者按时服药的重要性，不可自行停药。（四）入院第8-14天护理患者无新水疱出现，原有糜烂面大部分愈合，仅少数较大创面仍有少量渗液，创面周围皮肤红肿消退。VAS疼痛评分降至2分，基本无明显疼痛。口腔黏膜糜烂面完全愈合，能正常进食普食，进食量恢复正常。睡眠质量良好，夜间能入睡7-8小时。皮肤护理方面，对于仍有渗液的创面，继续用生理盐水清洁，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，使用泡沫敷料吸收渗液。对于已愈合的创面，指导患者避免摩擦、搔抓，防止皮肤破损。协助患者进行床上活动，逐渐增加活动量。营养护理方面，饮食恢复正常，指导患者均衡饮食，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，促进身体康复。监测白蛋白水平升至36g/L，各项营养指标正常。感染控制方面，患者体温正常，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常，创面分泌物培养结果显示无细菌生长，遵医嘱停用头孢呋辛钠抗感染治疗。心理护理方面，患者病情明显好转，皮肤外观逐渐恢复，焦虑情绪完全缓解，能积极主动与医护人员沟通，配合治疗护理。出院指导方面，向患者及家属详细进行出院后的自我护理指导：①皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，穿宽松柔软的衣物，避免摩擦、搔抓皮肤，避免使用刺激性强的肥皂、沐浴露。②饮食护理：均衡饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。③药物护理：遵医嘱继续口服糖皮质激素（泼尼松片60mg，每日1次），不可自行增减药量或停药，定期复查血常规、生化指标及免疫指标，根据检查结果调整药量。④复查时间：出院后1周、2周、1个月各复查1次，以后每月复查1次，如有皮肤水疱、破溃或其他不适，及时就诊。（五）出院当日护理患者创面基本愈合，生命体征平稳，各项检查指标正常，准予出院。责任护士协助患者办理出院手续，再次核对出院带药，告知药物的用法、剂量及注意事项。向患者及家属再次强调出院后的自我护理要点和复查时间，留下联系x，以便患者及家属随时咨询。患者及家属对治疗护理效果满意，向医护人员表示感谢后出院。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该天疱疮患者的精心护理，患者的病情得到了有效控制，护理目标基本达成。患者皮肤水疱停止新增，原有糜烂面逐渐愈合，住院期间无新的感染发生；疼痛程度明显减轻，VAS疼痛评分降至2分以下，睡眠质量改善，能正常进食；营养状况得到改善，白蛋白水平升至36g/L，体重稳定；焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理；患者及家属掌握了天疱疮的疾病知识、治疗护理要点及自我护理方法，顺利出院。（二）护理过程中存在的问题1.皮肤护理方面：在入院初期，由于患者创面渗液较多，更换敷料的频率较高，有时会导致患者皮肤温度降低，出现轻微寒战。此外，在为患者翻身时，虽然采取了轻柔的动作，但仍有个别患者出现创面疼痛加剧的情况。2.疼痛管理方面：在使用止痛药物初期，患者对药物的反应存在个体差异，部分止痛药物效果不佳，需要及时调整药物种类和剂量，