尺骨截骨矫形术个案护理

尺骨截骨矫形术个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女，17岁，学生，因“发现右前臂畸形10年，加重伴活动受限2年”于2025年3月10日入院。患者系青少年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者10年前无明显诱因被家人发现右前臂较左前臂略短缩、弯曲，当时无明显疼痛、活动受限，未予特殊处理。随着年龄增长，患者逐渐出现右前臂畸形加重，前臂旋转时自觉“ka压感”，2年前开始出现提重物时右肘部疼痛，休息后可缓解，活动受限逐渐明显，影响日常生活及学习。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“右尺骨发育不良伴畸形”收入骨科病房。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：118/75mmHg，身高162-，体重52kg。专科检查：右前臂外观可见明显短缩畸形，尺骨近端向背侧隆起，前臂长度较左侧缩短约2.5-，前臂旋前、旋后活动受限，旋前最大角度30°（左侧60°），旋后最大角度25°（左侧70°）。右肘关节屈伸活动基本正常，屈伸范围120°-0°（左侧135°-0°）。右腕关节活动正常，末梢血运良好，桡动脉搏动可触及，右手感觉、运动功能正常。Hoffmann征（-），Babinski征（-）。（四）辅助检查1.右前臂正侧位X线片（2025年3月10日）：右尺骨近端可见骨皮质增厚，髓腔变窄，尺骨小头向背侧移位，尺骨长轴与桡骨长轴夹角约15°（正常0°-5°），桡骨远端关节面平整，腕关节间隙正常。尺骨长度测量：右侧尺骨全长21.3-，左侧23.8-，缩短约2.5-。2.右肘关节CT平扫+三维重建（2025年3月11日）：右尺骨近端截骨平面可见骨质增生，尺骨鹰嘴形态尚可，肘关节间隙无明显狭窄，关节面光滑，未见骨质破坏。三维重建显示尺骨力线异常，向背侧成角约18°。3.血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等实验室检查（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L；谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.1mmol/L。各项指标均在正常范围内，无手术禁忌证。4.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常。5.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。（五）术前评估1.生理功能评估：患者右前臂畸形伴活动受限，日常生活能力评分（ADL）80分，属于轻度依赖，主要受限项目为穿衣、洗漱时前臂旋转动作完成困难。疼痛评分（NRS）：静息时1分，提重物时4分。2.心理状态评估：患者为青少年，因前臂畸形存在自卑心理，担心手术效果及术后恢复时间影响学业，焦虑自评x（SAS）评分58分，存在轻度焦虑。3.营养状态评估：体重x（BMI）19.8kg/m²，营养风险筛查（NRS2002）评分1分，无营养风险。4.社会支持评估：患者家庭关系和睦，父母对其治疗积极支持，同学朋友关心，社会支持系统良好。二、护理计划与目标（一）护理总目标通过全面、系统的护理干预，确保患者手术顺利进行，术后伤口愈合良好，无感染、血管神经损伤、骨不连等并发症发生；患者疼痛得到有效控制，前臂功能逐步恢复，焦虑情绪缓解，掌握自我护理及功能锻炼方法，顺利康复出院。（二）术前护理计划与目标1.护理目标：患者及家属掌握术前相关知识，焦虑情绪缓解，身体状况达到手术要求，无术前并发症。2.护理计划：（1）心理护理：与患者及家属建立良好护患关系，耐心倾听患者诉求，讲解尺骨截骨矫形术的手术原理、过程、成功率及术后恢复时间，展示同类手术成功案例，缓解患者焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，帮助其树立手术信心。（2）术前准备：①皮肤准备：术前1日为患者进行右上肢皮肤清洁，范围自肘关节上10-至腕关节下5-，剃除毛发，并用聚维酮碘溶液消毒皮肤，无菌敷料覆盖；②胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，预防麻醉时呕吐误吸；③术前训练：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染；指导患者练习床上排尿、排便，避免术后尿潴留、便秘；④物品准备：准备好术后所需的支具、三角巾、止痛药物等。（3）病情观察：监测患者生命体征，观察右前臂肿胀、疼痛情况，确保手术前患者身体状况稳定。（三）术后护理计划与目标1.护理目标：患者生命体征平稳，伤口愈合良好，疼痛得到有效控制，无并发症发生，前臂功能逐步恢复。2.护理计划：（1）生命体征监测：术后6小时内每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，平稳后改为每4小时1次，直至术后24小时。（2）伤口护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换；观察伤口周围皮肤有无红肿、发热，监测体温变化，预防感染。（3）疼痛护理：根据患者疼痛评分（NRS）给予相应的止痛措施，NRS≤3分时给予心理疏导、分散注意力等非药物止痛；NRS≥4分时遵医嘱给予口服或静脉止痛药物。（4）肢体护理：保持右前臂中立位，用三角巾悬吊于胸前，避免前臂旋转、负重；观察患肢末梢血运，包括皮肤颜色、温度、感觉、毛细血管充盈时间及桡动脉搏动情况，若出现皮肤苍白、发凉、麻木、动脉搏动减弱或消失，及时报告医生处理。（5）并发症预防：①感染：遵医嘱合理使用抗生素，保持伤口清洁，指导患者注意个人卫生；②血管神经损伤：密切观察患肢感觉、运动功能，避免敷料包扎过紧；③骨不连：指导患者术后避免过早负重，加强营养，补充蛋白质、钙及维生素D。（6）功能锻炼：根据术后恢复情况，循序渐进指导患者进行功能锻炼，促进前臂功能恢复。（四）出院指导计划与目标1.护理目标：患者及家属掌握出院后自我护理方法、功能锻炼要点及复查时间，能够正确应对术后常见问题。2.护理计划：（1）自我护理指导：指导患者保持伤口清洁干燥，避免沾水；继续佩戴支具，避免前臂旋转、负重，直至医生允许；注意饮食营养，多摄入富含蛋白质、钙及维生素的食物。（2）功能锻炼指导：详细讲解出院后功能锻炼的方法、频率及注意事项，确保患者能够正确进行锻炼。（3）复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月按时复查，复查项目包括右前臂X线片、体格检查等，若出现伤口红肿疼痛加重、患肢麻木无力、活动受限加剧等情况，及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年3月10日入院后，责任护士立即对其进行全面评估，建立护理当案。针对患者存在的轻度焦虑，责任护士每日与患者沟通交流不少于30分钟，向其详细讲解尺骨截骨矫形术的相关知识，包括手术切口位置、术后恢复过程中可能出现的不适及应对方法等，并展示了3例同类手术成功患者的恢复案例图片及视频，患者逐渐打开心扉，主动询问术后学习安排，焦虑情绪有所缓解。3月11日再次评估SAS评分降至45分，焦虑症状明显改善。术前1日，责任护士为患者进行右上肢皮肤准备，严格按照皮肤消毒规范操作，剃毛过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。同时，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，患者掌握正确方法后，连续练习5组，每组10次。指导患者练习床上排尿、排便，患者均能顺利完成。术前晚20:00给予患者口服镇静药物，确保患者睡眠质量，术前测量生命体征：T36.4℃，P78次/分，R18次/分，BP115/72mmHg，生命体征平稳。术前当日晨，责任护士协助患者更换手术衣，佩戴腕带，核对患者信息无误后，送手术室。术前患者情绪稳定，对手术充满信心。（二）术后护理过程与干预患者于2025年3月12日在全麻下行“右尺骨截骨矫形术+钢板内固定术”，手术历时2小时30分钟，术中出血约150ml，未输血，手术顺利。术后1小时患者安返病房，责任护士立即给予平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，连接心电监护仪监测生命体征：T36.6℃，P85次/分，R20次/分，BP120/78mmHg，血氧饱和度98%。右前臂用无菌敷料包扎，三角巾悬吊于胸前，末梢皮肤红润，温度正常，桡动脉搏动可触及，感觉正常。1.生命体征监测：术后6小时内每1小时监测生命体征1次，结果如下：13:00T36.7℃，P83次/分，R19次/分，BP118/76mmHg；14:00T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP116/75mmHg；15:00T36.5℃，P79次/分，R18次/分，BP115/73mmHg；16:00T36.6℃，P78次/分，R17次/分，BPX/72mmHg；17:00T36.5℃，P77次/分，R18次/分，BP113/70mmHg；18:00T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP112/71mmHg。生命体征均平稳，术后24小时内每4小时监测1次，无异常波动。2.伤口护理：术后密切观察伤口敷料情况，术后24小时内敷料有少量淡红色渗血，范围约3-×2-，未予更换，加强观察。术后48小时更换伤口敷料，见伤口愈合良好，无红肿、渗液，伤口边缘皮肤对合整齐。术后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共使用3天，预防感染。术后体温监测：3月12日T36.6℃-36.8℃，3月13日T36.5℃-37.0℃，3月14日T36.4℃-36.9℃，无发热情况。3.疼痛护理：术后返回病房时，患者诉右前臂疼痛明显，NRS评分6分，遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，30分钟后再次评估疼痛评分降至3分。术后6小时患者NRS评分2分，给予听音乐分散注意力。术后12小时NRS评分1分，未再使用止痛药物。术后第1天至第3天，患者静息时NRS评分0-1分，活动时2-3分，均通过非药物止痛措施缓解。4.肢体护理：术后保持右前臂中立位，三角巾悬吊于胸前，告知患者避免前臂旋转、负重。每2小时观察患肢末梢血运1次，记录皮肤颜色、温度、感觉、毛细血管充盈时间及桡动脉搏动情况。术后12小时，患者诉右手轻微麻木，查看敷料包扎松紧度适宜，末梢皮肤红润，温度正常，桡动脉搏动可触及，考虑为手术牵拉所致，给予*局部按摩，促进血液循环，30分钟后麻木感缓解。术后24小时至术后7天，患肢末梢血运良好，无异常情况。5.并发症预防：①感染预防：严格执行无菌操作，更换敷料时戴无菌手套，保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟；指导患者勤洗手，避免用手触摸伤口。②血管神经损伤预防：密切观察患肢感觉、运动功能，术后第1天指导患者进行手指屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环，防止神经粘连。③骨不连预防：术后指导患者进食富含蛋白质、钙及维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜等；告知患者术后6周内避免前臂负重，6周后根据复查情况逐渐增加负重。6.功能锻炼：术后功能锻炼循序渐进进行：（1）术后1-3天：指导患者进行右手手指的屈伸、握拳活动，每次10分钟，每日4次；进行肩关节的前屈、后伸、外展活动，每次15分钟，每日3次，避免前臂旋转。（2）术后4-7天：在原有锻炼基础上，增加肘关节的屈伸活动，屈伸范围从30°开始，逐渐增加至90°，每次10分钟，每日3次；指导患者进行前臂肌肉的等长收缩训练，每次5分钟，每日3次。（3）术后2周：伤口拆线后，指导患者进行前臂轻度旋前、旋后活动，旋前、旋后角度各从10°开始，逐渐增加至20°，每次10分钟，每日3次；继续加强肘关节、肩关节活动度训练。患者积极配合功能锻炼，术后1周时，右手手指活动灵活，肩关节活动度恢复正常，肘关节屈伸范围达80°；术后2周时，前臂旋前角度达15°，旋后角度达18°，肘关节屈伸范围达100°。（三）出院护理过程与干预患者于2025年3月26日达到出院标准，准备出院。责任护士为患者及家属进行详细的出院指导：1.自我护理指导：①伤口护理：出院后1周内伤口避免沾水，若伤口出现红肿、渗液、疼痛加重，及时就诊；②支具佩戴：继续佩戴前臂支具3个月，每日佩戴时间不少于12小时，避免前臂旋转、负重；③饮食指导：每日摄入蛋白质不少于1.2g/kg，多食用牛奶（500ml/日）、鸡蛋（2个/日）、鱼肉（100g/日）等，多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素。2.功能锻炼指导：①术后2-4周：继续进行手指屈伸、握拳训练，肘关节屈伸训练（范围逐渐增加至120°），前臂旋前、旋后训练（角度每周增加5°-10°）；②术后4-8周：逐渐增加前臂旋转角度，直至恢复正常范围，开始进行轻度的日常生活活动，如穿衣、洗漱等，但避免提重物；③术后8-12周：进行前臂力量训练，如握力器训练，逐渐恢复正常活动。3.复查指导：告知患者出院后1周（4月2日）、2周（4月9日）、1个月（4月26日）、3个月（6月26日）、6个月（9月26日）按时复查，复查时携带病历资料及X线片。为患者发放复查预约ka，标注各次复查时间及联系电化。出院时，患者及家属均能熟练掌握出院后自我护理及功能锻炼方法，患者精神状态良好，右前臂无明显疼痛，活动度较入院时明显改善，对治疗效果满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对青少年患者的心理特点，采用案例分享、情感支持等方式，有效缓解患者焦虑情绪，SAS评分从58分降至45分，提高了患者手术配合度。在与患者沟通中，注重倾听其对学业的担忧，与医生沟通后调整了术后康复计划，确保患者术后能够尽快恢复学习，增强了患者的治疗信心。2.精细化疼痛管理：采用NRS评分动态评估患者疼痛情况，根据评分采取阶梯式止痛措施，避免了止痛药物的滥用。术后早期通过静脉止痛药物快速缓解剧烈疼痛，后期采用非药物止痛措施，如听音乐、分散注意力等，患者疼痛控制良好，未出现疼痛相关并发症。3.循序渐进的功能锻炼：根据患者术后恢复阶段制定个性化的功能锻炼计划，从简单的手指活动到前臂旋转、力量训练，逐步增加锻炼强度和难度，患者术后功能恢复效果显著。在锻炼过程中，责任护士亲自示范动作，及时纠正患者不规范的锻炼方式，确保锻炼的安全性和有效性。4.多维度健康宣教：采用口头讲解、动作示范、发放图文手册、预约ka等多种方式进行健康宣教，确保患者及家属能够全面掌握术前、术后及出院后的相关知识。出院前对患者及家属进行宣教内容考核，考核合格后方可出院，提高了健康宣教的效果。（二）护理不足1.术后早期末梢血运观察不够细致：术后12小时患者出现右手轻微麻木，虽及时处理后缓解，但反思在术后返回病房时，对末梢感觉的评估不够全面，仅关注了皮肤颜色、温度及动脉搏动，未详细询问患者的感觉情况，导致麻木症状发现稍晚。2.功能锻炼的多样性不足：术后功能锻炼主要以主动活动为主，缺乏被动锻炼的辅助，对于术后早期肘关节活动度恢复较慢的患者，单纯的主动锻炼效果有限。此外，锻炼形式较为单一，患者在锻炼过程中容易出现疲劳感，影响锻炼的积极性。3.出院后随访机制不够完善：目前仅通过复查时间进行患者随访，缺乏出院后的日常随访，无法及时了解患者在家中的恢复情况、功能锻炼执行情况及出现的