尺骨头切除术个案护理

尺骨头切除术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“右侧尺骨远端骨折术后疼痛伴活动受限3个月”于2025年3月10日入院。患者3个月前在工地工作时不慎被重物砸伤右侧腕部，当即出现右侧腕部疼痛、肿胀、活动受限，急送至当地医院就诊，行X线检查提示“右侧尺骨远端粉碎性骨折”，予急诊行“右侧尺骨远端骨折切开复位内固定术”，术后予石膏外固定4周。拆除石膏后患者仍感右侧腕部疼痛明显，活动时疼痛加剧，伴腕关节活动受限，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右侧尺骨远端骨折术后创伤性关节炎”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（二）入院评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左侧肢体活动正常，右侧腕部情况见专科评估。2.专科评估：右侧腕部轻度肿胀，尺骨茎突处压痛明显，可触及骨擦感，腕关节活动受限。腕关节背伸30°（正常约70°），掌屈20°（正常约80°），桡偏10°（正常约20°），尺偏5°（正常约30°）。握力测试：右侧握力15kg（左侧握力30kg）。VAS疼痛评分：静息时4分，活动时7分。右侧手指感觉、血运良好，末梢循环正常，指端温暖，毛细血管充盈时间约2秒。3.辅助检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，尿酸350μmol/L，各项指标正常。电解质：钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L，均正常。血糖：5.0mmol/L，正常。X线检查：右侧尺骨远端骨折术后改变，骨折线模糊，内固定物位置良好，尺骨头与桡骨乙状切迹间隙变窄，关节面不平整，可见骨质增生。CT检查：右侧尺骨头骨质增生，关节面毛糙，尺桡关节间隙狭窄，软骨下骨硬化。4.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作和生活，存在焦虑情绪。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗和护理。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，需加强健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与尺骨远端骨折术后创伤性关节炎、关节面不平整有关。2.肢体活动障碍：与腕关节疼痛、活动受限有关。3.焦虑：与担心手术效果及术后恢复情况有关。4.知识缺乏：与对尺骨头切除术的手术方法、术后护理及康复训练知识不了解有关。5.有感染的风险：与手术切口有关。6.有出血的风险：与手术创伤有关。7.有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、肢体活动减少有关。（二）护理目标1.术前：患者疼痛得到缓解，VAS疼痛评分降至3分以下；焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理；掌握尺骨头切除术的相关知识及术前注意事项。2.术后：患者手术切口无感染、出血等并发症发生；疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至2分以下；腕关节活动度逐渐改善，术后1周腕关节背伸达40°、掌屈达30°、桡偏达15°、尺偏达10°，术后2周腕关节背伸达50°、掌屈达40°、桡偏达18°、尺偏达15°；术后无深静脉血栓形成；掌握术后康复训练方法。3.出院前：患者腕关节活动度基本恢复正常，握力恢复至25kg以上；能独立完成日常生活活动；无并发症发生；掌握出院后康复训练计划及注意事项。（三）护理措施计划1.疼痛护理：术前予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）口服缓解疼痛，指导患者采取舒适体位，避免腕关节过度活动；术后予静脉镇痛泵持续镇痛，根据患者疼痛情况调整镇痛泵参数，必要时遵医嘱使用止痛药物。2.肢体功能护理：术前指导患者进行腕关节主动和被动活动训练，避免关节僵硬；术后根据病情x逐步开展康复训练，包括腕关节的屈伸、旋转等活动。3.心理护理：与患者及家属加强沟通，了解患者的心理状态，向患者介绍手术的必要性、手术方法、成功案例及术后恢复情况，减轻患者的焦虑情绪。4.健康教育：向患者及家属讲解尺骨头切除术的相关知识、术前术后的注意事项、康复训练方法等，发放健康宣教资料，耐心解答患者及家属的疑问。5.感染预防：术前做好皮肤准备，保持手术区域皮肤清洁；术后密切观察手术切口情况，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素预防感染。6.出血预防：术后密切观察手术切口渗血情况，监测生命体征，若出现切口大量渗血、血压下降等情况，及时报告医生处理。7.深静脉血栓预防：术后指导患者早期进行踝关节的屈伸、旋转训练，定时翻身，必要时遵医嘱使用抗凝药物，监测患者下肢有无肿胀、疼痛等情况。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后因担心手术效果而焦虑不安，责任护士主动与患者沟通交流，每天至少与患者交谈30分钟，了解其内心顾虑。向患者详细介绍尺骨头切除术的手术原理、手术过程、手术时间及术后恢复周期，展示同类手术成功患者的康复案例图片和视频，让患者直观地了解手术效果。同时，与家属沟通，鼓励家属多给予患者关心和支持，增强患者战胜疾病的信心。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显减轻，VAS焦虑评分从入院时的6分降至术前的3分，能积极配合术前各项准备工作。2.疼痛护理：患者入院时VAS疼痛评分静息时4分，活动时7分。遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。指导患者采取右侧腕部抬高体位，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。避免腕关节过度活动，必要时使用腕部支具固定。用药后30分钟评估患者疼痛情况，静息时VAS疼痛评分降至2分，活动时降至4分。同时，教会患者使用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，缓解疼痛。3.术前准备：（1）皮肤准备：术前一天为患者进行右侧腕部及前臂皮肤准备，剃除手术区域毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌敷料包扎。（2）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，防止术中呕吐和误吸。（3）呼吸道准备：指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。（4）术前检查：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等，确保手术安全。（5）药物准备：术前遵医嘱予苯巴比妥钠0.1g肌注镇静，阿托品0.5mg肌注减少呼吸道分泌物。4.健康教育：向患者及家属讲解术前注意事项，如术前禁食禁饮时间、术前用药的目的和注意事项、手术当天的流程等。指导患者术前练习床上大小便，避免术后因体位改变而出现尿潴留和便秘。向患者介绍术后康复训练的重要性及初步的训练方法，让患者做好心理准备。（二）术后护理1.生命体征监测：患者术后返回病房，予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。术后2小时内患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%。2.切口护理：术后密切观察手术切口情况，切口敷料是否清洁干燥，有无渗血、渗液。术后6小时观察切口敷料有少量淡红色渗血，予更换敷料一次，更换时严格遵守无菌操作原则。术后第一天再次更换敷料，切口无明显渗血、渗液，周围皮肤无红肿、发热。遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，预防感染，共使用3天。3.疼痛护理：患者术后带回静脉镇痛泵，设置背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml，锁定时间15分钟。术后2小时评估患者疼痛情况，VAS疼痛评分1分，患者表示疼痛可耐受。术后6小时患者诉疼痛略有加重，VAS疼痛评分2分，指导患者按压镇痛泵PCA键，按压后15分钟疼痛缓解，VAS疼痛评分降至1分。术后第一天停用镇痛泵，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，患者疼痛控制良好，VAS疼痛评分维持在1-2分。4.肢体护理：（1）体位护理：术后予右侧腕部抬高，高于心脏水平20-30-，用软枕垫起，促进静脉回流，减轻肿胀。（2）末梢循环观察：密切观察右侧手指的感觉、血运、温度及毛细血管充盈时间，每小时观察一次。术后患者右侧手指感觉正常，指端温暖，毛细血管充盈时间约2秒，无麻木、苍白、发绀等情况。（3）肿胀护理：术后第一天患者右侧腕部出现轻度肿胀，遵医嘱予冰袋冷敷，每次15-20分钟，每天3次，冷敷时注意避免冻伤皮肤。术后第三天肿胀明显减轻。5.康复训练：（1）术后6小时：指导患者进行右侧手指的主动屈伸训练，每个手指屈伸10次，每小时一次，促进手指血液循环，防止手指僵硬。（2）术后第一天：开始进行腕关节的被动屈伸训练，由护士协助进行，腕关节背伸至30°，掌屈至20°，每个方向停留5秒，各做10次，每天2次。同时，继续加强手指的主动屈伸训练，每个手指屈伸20次，每小时一次。（3）术后第二天：患者腕关节被动活动度有所改善，腕关节背伸达35°，掌屈达25°。开始指导患者进行腕关节的主动屈伸训练，患者自主完成腕关节背伸30°，掌屈20°，各做10次，每天3次。（4）术后第三天：腕关节主动背伸达35°，掌屈达30°。增加腕关节的桡偏和尺偏训练，被动桡偏达12°，尺偏达8°，各做10次，每天2次。（5）术后第四天：腕关节主动桡偏达10°，尺偏达6°。开始进行腕关节的旋转训练，被动旋前旋后各15°，各做10次，每天2次。（6）术后第五天：腕关节主动旋转旋前旋后各10°。继续加强各方向的活动训练，增加训练次数和强度。（7）术后第六天：腕关节背伸达45°，掌屈达35°，桡偏达14°，尺偏达9°。（8）术后第七天：腕关节背伸达50°，掌屈达40°，桡偏达16°，尺偏达12°。此时患者腕关节活动度较术后第一天有明显改善。6.深静脉血栓预防：术后指导患者进行踝关节的屈伸、旋转训练，每小时做10-15次。定时协助患者翻身，每2小时翻身一次。鼓励患者多饮水，每天饮水量达2000ml以上，降低血液黏稠度。术后第二天开始遵医嘱予低分子肝素钙4000U皮下注射，每天一次，预防深静脉血栓形成，共使用7天。期间密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等情况，患者术后未出现深静脉血栓相关症状。7.饮食护理：术后6小时患者清醒后可少量饮水，若无恶心、呕吐等不适，可进食流质饮食，如米汤、稀粥等。术后第一天改为半流质饮食，如面条、馄饨等。术后第二天给予普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和身体恢复。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，防止便秘。8.排便护理：术后指导患者养成良好的排便习惯，每天定时排便。鼓励患者多进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等。若患者出现便秘，遵医嘱予乳果糖口服液10ml口服，每天一次，促进排便。患者术后排便正常，无便秘发生。（三）出院前护理1.康复训练指导：患者出院前腕关节背伸达60°，掌屈达50°，桡偏达18°，尺偏达15°，握力恢复至22kg。指导患者出院后继续进行康复训练，具体训练计划如下：（1）腕关节屈伸训练：每天3次，每次20分钟，逐渐增加活动度，目标术后1个月腕关节背伸达70°，掌屈达80°。（2）腕关节桡偏、尺偏训练：每天3次，每次15分钟，目标术后1个月桡偏达20°，尺偏达30°。（3）腕关节旋转训练：每天3次，每次15分钟，目标术后1个月旋前旋后各80°。（4）握力训练：使用握力器进行训练，每天3次，每次10分钟，逐渐增加握力器的重量，目标术后1个月握力恢复至30kg。（5）日常生活活动训练：指导患者进行穿衣、吃饭、洗漱等日常生活活动，逐渐恢复生活自理能力。2.切口护理指导：出院时患者手术切口已拆线，切口愈合良好，无红肿、渗液。指导患者出院后保持切口部位清洁干燥，避免搔抓和摩擦，若出现切口红肿、疼痛、渗液等情况，及时来院就诊。3.用药指导：出院后患者无需继续服用抗生素，若仍有轻微疼痛，可遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时服用。指导患者正确服用药物，了解药物的不良反应和注意事项。4.复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月来院复查，复查项目包括X线检查、腕关节活动度评估、握力测试等，根据复查情况调整康复训练计划。5.心理支持：出院前与患者沟通，了解其对出院后的担忧，再次鼓励患者坚持康复训练，告知患者只要积极配合，腕关节功能会逐渐恢复正常，增强患者的信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理及时有效：患者入院时存在明显的焦虑情绪，责任护士通过主动沟通、介绍成功案例、家属支持等多种方式进行心理干预，有效减轻了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗和护理。2.疼痛管理个体化：根据患者术前术后的疼痛情况，采取了口服药物、静脉镇痛泵、冷敷、放松技巧等多种疼痛缓解措施，疼痛控制效果良好，患者满意度较高。3.康复训练循序渐进：制定了详细的康复训练计划，根据患者术后病情x逐步增加训练强度和难度，康复训练效果显著，患者腕关节活动度和握力逐渐恢复。4.并发症预防到位：通过密切观察生命体征、切口情况、末梢循环，加强体位护理、康复训练和药物预防等措施，患者术后未出现感染、出血、深静脉血栓等并发症。（二）存在的问题1.健康教育的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了健康教育，但在康复训练的细节指导上还不够深入，部分患者对训练动作的要领掌握不够