带蒂皮瓣断蒂术个案护理

带蒂皮瓣断蒂术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，建筑工人，因“右手背皮肤软组织缺损术后21天，拟行皮瓣断蒂术”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，入院后已戒烟。（二）主诉与现病史患者21天前在工地作业时，不慎被钢板砸伤右手背，当即出现右手背皮肤撕脱、出血，伴疼痛剧烈，活动受限。紧急送至当地医院，行清创+右下腹带蒂皮瓣转移修复术，术后给予抗感染、换药等对症治疗，皮瓣成活良好。为求进一步断蒂治疗，今日来我院就诊，门诊以“右手背皮瓣修复术后”收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。专科检查：右手背可见一大小约6-×4-带蒂皮瓣，蒂部位于右下腹，皮瓣颜色红润，温度与周围正常皮肤相近（皮温36.5℃，周围皮肤36.3℃），皮瓣肿胀程度轻，按压皮瓣后毛细血管充盈时间约2秒，皮瓣感觉稍迟钝，痛觉存在。右手各指末梢血运良好，皮肤温度正常，毛细血管充盈时间1秒，各指关节活动度尚可，握拳稍受限。右下腹供皮区创面已愈合，可见一长约8-手术瘢痕，无红肿、渗液。（四）辅助检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均为阴性。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。右手正斜位片：右手诸骨未见明显骨折及脱位征象，关节间隙正常。（五）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，担心手术效果及术后手部功能恢复情况，害怕影响今后工作和生活，存在焦虑情绪。家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但对术后护理知识了解较少。患者文化程度为初中，沟通能力良好，能够理解并配合医护人员的指导。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）焦虑：与担心手术效果及术后手部功能恢复有关。（2）知识缺乏：与对带蒂皮瓣断蒂术的手术过程、术后护理及康复知识不了解有关。（3）有皮肤完整性受损的风险：与手术切口及术后换药操作有关。2.护理目标（1）患者焦虑情绪缓解，能够积极配合手术治疗。（2）患者及家属掌握带蒂皮瓣断蒂术的相关知识及术后护理要点。（3）术前皮肤准备合格，无皮肤破损及感染迹象。3.护理措施（1）心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其顾虑，向患者详细介绍手术医生的技术水平、手术的安全性及成功案例，让患者了解手术过程及术后恢复情况，减轻其焦虑情绪。鼓励家属给予患者心理支持，增强患者战胜疾病的信心。（2）健康教育：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解带蒂皮瓣断蒂术的目的、方法、术后注意事项、康复训练的方法及重要性等。发放健康宣教手册，让患者及家属随时查阅。（3）皮肤准备：术前1天为患者进行皮肤准备，包括右手及右下腹供皮区周围皮肤的清洁。用肥皂水彻底清洗皮肤，剃除手术区域及周围5-范围内的毛发，然后用碘伏消毒皮肤，并用无菌敷料覆盖。注意操作轻柔，避免损伤皮肤。术前晚及术晨各测量体温一次，观察有无发热等感染迹象。（二）术后24小时内护理计划与目标1.护理诊断（1）疼痛：与手术切口有关。（2）有皮瓣血运障碍的风险：与手术创伤、血管痉挛等因素有关。（3）潜在并发症：出血、感染。2.护理目标（1）患者疼痛得到有效缓解，VAS评分≤3分。（2）皮瓣血运良好，无血运障碍发生。（3）无出血、感染等并发症发生。3.护理措施（1）疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，采用数字疼痛评分法（VAS）每4小时评估一次疼痛程度。若患者VAS评分＞3分，及时报告医生，遵医嘱给予镇痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊0.3g。同时，可采用分散注意力的方法，如听音乐、与患者聊天等，减轻患者疼痛。（2）皮瓣血运观察：严密观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈时间及皮瓣张力。每1小时观察一次，做好记录。正常情况下，皮瓣颜色红润，温度与周围皮肤相近或略高，肿胀轻，毛细血管充盈时间2-3秒，皮瓣张力适中。若发现皮瓣颜色苍白、青紫或发黑，温度降低，肿胀明显加重，毛细血管充盈时间延长或消失，皮瓣张力增高或降低，应立即报告医生，及时处理。（3）出血观察：观察手术切口及敷料有无渗血、渗液情况，保持敷料清洁干燥。若发现敷料渗血较多，应及时更换敷料，并加压包扎止血，同时报告医生。监测患者生命体征，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察有无休克早期征象。（4）感染预防：保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒一次。严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套，遵守无菌原则。遵医嘱给予抗生素静脉滴注，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日一次。观察患者体温变化，若体温＞38.5℃，应及时查找原因，并给予物理降温或药物降温。（三）术后24-72小时护理计划与目标1.护理诊断（1）舒适度改变：与术后体位限制、切口疼痛有关。（2）有皮瓣血运障碍的风险：与血管栓塞等因素有关。（3）知识缺乏：与对术后康复训练方法不了解有关。2.护理目标（1）患者舒适度有所提高，能够耐受术后体位。（2）皮瓣血运持续良好。（3）患者掌握术后早期康复训练方法。3.护理措施（1）舒适度护理：协助患者采取舒适的体位，将右手抬高，略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻皮瓣肿胀。可在患者手臂下方垫软枕，调整枕头高度，使患者感觉舒适。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽，预防肺部并发症。定期协助患者翻身，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。（2）皮瓣血运观察：继续严密观察皮瓣血运情况，每2小时观察一次，记录皮瓣的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈时间等。若发现异常，及时报告医生处理。（3）康复训练指导：指导患者进行右手手指的被动活动，如屈伸手指，每次10-15分钟，每日3-4次。活动时动作轻柔，避免过度用力，防止影响皮瓣血运。向患者讲解康复训练的重要性，鼓励患者积极配合训练。（四）术后72小时至断蒂后1周护理计划与目标1.护理诊断（1）有皮瓣成活障碍的风险：与皮瓣营养供应改变有关。（2）肢体活动障碍：与术后疼痛、担心皮瓣受损有关。（3）潜在并发症：切口感染、皮瓣坏死。2.护理目标（1）皮瓣顺利成活，无坏死发生。（2）患者手部活动度逐渐增加。（3）无切口感染等并发症发生。3.护理措施（1）皮瓣观察与护理：继续观察皮瓣的血运情况，每4小时观察一次。观察皮瓣有无坏死迹象，如皮瓣颜色发黑、质地变硬、出现异味等。保持皮瓣区域清洁干燥，避免受压、摩擦。遵医嘱定期换药，观察切口愈合情况，有无红肿、渗液等感染迹象。（2）康复训练：逐渐增加右手手指的主动活动范围和强度，如进行手指的屈伸、握拳、分指等动作，每次15-20分钟，每日4-5次。指导患者进行腕关节的轻度活动，避免过度活动影响皮瓣。协助患者进行右手功能锻炼，如抓握小球、筷子等，促进手部功能恢复。（3）感染预防：继续遵医嘱使用抗生素，直至切口愈合良好。保持病室清洁卫生，定期更换床单、被套。指导患者注意个人卫生，保持手部清洁，避免接触污物。（五）断蒂后1周至出院护理计划与目标1.护理诊断（1）知识缺乏：与对出院后康复训练、切口护理及注意事项不了解有关。（2）焦虑：与担心出院后手部功能恢复及切口愈合情况有关。2.护理目标（1）患者及家属掌握出院后康复训练方法、切口护理要点及注意事项。（2）患者焦虑情绪缓解，能够安心出院。3.护理措施（1）出院健康教育：向患者及家属详细讲解出院后康复训练的方法、频率及注意事项，制定个性化的康复训练计划。指导患者进行手部功能锻炼，如渐进性的抓握训练、精细动作训练等，逐渐恢复手部的正常功能。告知患者切口护理要点，保持切口清洁干燥，避免沾水，定期换药，直至切口完全愈合。指导患者观察切口愈合情况，如出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，应及时就医。嘱咐患者避免手部过度用力、负重及外伤，注意保暖，避免寒冷刺激引起血管痉挛。告知患者戒烟的重要性，避免吸烟影响血管功能及切口愈合。（2）心理护理：与患者沟通交流，了解其出院后的顾虑，给予针对性的心理疏导。鼓励患者坚持康复训练，告知其手部功能会逐渐恢复，增强其信心。嘱咐患者定期复查，如有不适及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年3月10日10:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，收集患者基本信息、病史及检查资料，并向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担心手术效果及术后工作生活的顾虑，向患者详细介绍了手术医生的丰富经验、手术的成功率及同类成功案例，并展示了术后患者手部功能恢复的图片和视频，患者焦虑情绪逐渐缓解。3月10日14:00，责任护士为患者及家属进行健康教育，采用PPT讲解和发放健康宣教手册的方式，详细介绍了带蒂皮瓣断蒂术的目的、手术过程、术前准备事项、术后护理要点及康复训练方法。讲解过程中，患者及家属认真倾听，不时提出疑问，责任护士均逐一耐心解答。讲解结束后，让患者及家属复述重点内容，确保其掌握相关知识。3月11日上午，术前1天，责任护士为患者进行皮肤准备。首先用肥皂水彻底清洗右手及右下腹供皮区周围皮肤，然后用一次性剃毛刀剃除手术区域及周围5-范围内的毛发，剃毛过程中动作轻柔，避免刮伤皮肤。剃毛后用碘伏棉球消毒手术区域皮肤，消毒范围为手术切口周围15-，消毒完毕后用无菌敷料覆盖。术前晚8:00测量患者体温36.7℃，3月12日术晨6:00测量体温36.8℃，无发热迹象。术前指导患者禁食禁水，告知患者术前禁食8小时、禁水4小时的目的，患者表示理解并配合。（二）术中配合患者于3月12日9:00送入手术室，责任护士与手术室护士进行严格的交接班，核对患者信息、手术名称、手术部位等。协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，配合麻醉医生进行麻醉。术中密切观察患者生命体征变化，及时传递手术器械，确保手术顺利进行。手术于11:30结束，患者安返病房，责任护士与手术室护士再次核对患者信息及带回物品，协助患者取舒适体位，将右手抬高，略高于心脏水平，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。（三）术后24小时内护理过程术后返回病房后，责任护士立即观察患者手术切口敷料有无渗血、渗液，发现敷料干燥，无渗血渗液。然后观察皮瓣情况，皮瓣颜色红润，温度36.4℃，与周围皮肤温度36.3℃相近，肿胀轻度，毛细血管充盈时间2秒，皮瓣张力适中，血运良好。每1小时观察一次皮瓣血运，做好记录。术后1小时，患者诉手术切口疼痛，VAS评分5分，责任护士及时报告医生，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g。服药后30分钟，再次评估患者疼痛情况，VAS评分降至2分，患者疼痛缓解。之后每4小时评估一次疼痛程度，患者疼痛评分均维持在≤3分。术后2小时测量患者体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；术后4小时体温37.0℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压118/72mmHg；术后6小时体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压122/76mmHg，生命体征平稳。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日一次，预防感染。（四）术后24-72小时护理过程术后24小时，患者生命体征平稳，手术切口敷料干燥，无渗血渗液。皮瓣颜色仍红润，温度36.5℃，肿胀轻度，毛细血管充盈时间2秒，血运良好。责任护士协助患者调整体位，将右手下方垫软枕，保持右手抬高姿势，患者感觉舒适。指导患者进行右手手指的被动屈伸活动，每次10分钟，每日3次，患者积极配合。术后48小时，观察皮瓣血运正常，患者手部肿胀略有减轻。责任护士增加患者手指被动活动时间至15分钟，每日4次，并指导患者进行轻微的主动屈伸动作。患者诉切口疼痛明显减轻，VAS评分1-2分，未再使用镇痛药物。术后72小时，复查血常规，白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，各项指标均正常。手术切口换药，见切口愈合良好，无红肿、渗液，皮瓣与周围皮肤衔接处生长良好。继续观察皮瓣血运，情况稳定。（五）术后72小时至断蒂后1周护理过程术后第4天，患者手部肿胀基本消退，皮瓣血运良好。责任护士指导患者进行右手手指的主动屈伸、握拳、分指等动作，每次15分钟，每日4次。协助患者进行腕关节的轻度活动，如腕关节的屈伸、旋转等，动作轻柔缓慢，避免过度活动。术后第5天，患者开始进行手部功能锻炼，如抓握小球、握力器等，每次20分钟，每日5次。责任护士在旁指导，纠正患者不正确的锻炼方法，确保锻炼效果。观察患者锻炼后皮瓣情况，无异常反应。术后第7天，患者皮瓣成活良好，颜色、温度、感觉均正常。手术切口拆线，切口愈合甲级。继续指导患者进行康复训练，逐渐增加锻炼强度和难度，如进行精细动作训练，用手指拾取细小物品等。（六）断蒂后1周至出院护理过程术后第10天，患者手部功能恢复良好，能够完成基本的日常生活活动，如穿衣、吃饭、洗漱等。责任护士为患者及家属进行出院健康教育，详细讲解了出院后康复训练计划，包括每日的锻炼内容、频率和注意事项。指导患者保持切口清洁干燥，避免沾水，如切口出现红肿、渗液等异常情况及时就医。嘱咐患者避免手部过度用力和外伤，注意保暖，戒烟。患者及家属认真倾听，并表示能够按照指导进行康复训练和护理。责任护士解答了患者及家属的最后疑问，给予患者鼓励和支持，患者焦虑情绪完全缓解，于3月22日办理出院手续，出院时患者手部皮瓣成活良好，手部功能基本恢复正常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士不仅通过讲解手术相关知识和成功案例来缓解患者的顾虑，还展示了术后患者手部功能恢复的图片和视频，使患者更加直观地了解手术效果，增强了患者的信心，有效缓解了其焦虑情绪。2.严密的皮瓣血运观察：术后24小时内每1小时观察一次皮瓣血运，24-72小时每2小时观察一次，72小时后每4小时观察一次，严格按照护理计划执行，确保能够及时发现皮瓣血运异常情况，为及时处理争取了时间，保障了皮瓣的顺利成活。3