急诊科多学科协作急救的护理个案

急诊科多学科协作急救的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“车祸致全身多处疼痛、出血伴意识模糊30分钟”于2025年5月12日14:30由120急救车送入我院急诊科。患者入院前30分钟驾驶小型轿车与货车发生追尾事故，被救出后出现意识模糊，烦躁不安，全身多处可见伤口出血，呼吸急促，急救车途中给予面罩吸氧（氧流量8L/min）、建立右侧肘正中静脉通路、快速补液500ml生理盐水，并留置导尿管，引流出约100ml暗红色尿液。（二）入院时评估1.生命体征：体温36.2℃，脉搏132次/分，呼吸34次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（面罩吸氧8L/min下）。2.意识与精神状态：患者呈嗜睡状态，呼之能应，但回答问题含糊不清，Glasgow昏迷评分（GCS）10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。3.全身体格检查：（1）头面部：额部可见一长约5-不规则裂伤，深及皮下，活动性出血；双侧眼睑肿胀，结膜充血，鼻腔及外耳道未见异常分泌物。（2）颈部：颈部略抵抗，未触及明显血肿，气管居中，甲状腺未触及肿大。（3）胸部：胸廓对称，左侧胸壁压痛明显，可触及骨擦感，双肺呼吸音粗，左肺下界呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。（4）腹部：腹膨隆，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾区叩痛明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。（5）四肢：右gu部可见一长约8-裂伤，深及肌肉层，活动性出血；左小腿肿胀明显，畸形，可触及骨擦感，足背动脉搏动减弱；右上肢活动受限，肘部压痛明显。（6）脊柱：脊柱生理曲度存在，无明显畸形，各椎体压痛不明显。4.辅助检查：（1）血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.3%，血红蛋白82g/L，红细胞压积25.6%，血小板计数110×10⁹/L。（2）血气分析（面罩吸氧8L/min）：pH7.22，PaO₂65mmHg，PaCO₂50mmHg，BE-8mmol/L，乳酸6.8mmol/L。（3）生化检查：谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶220U/L，总胆红素35μmol/L，直接胆红素12μmol/L，血肌酐150μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血糖8.9mmol/L。（4）凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.5秒，国际标准化比值（INR）1.5，活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒，纤维蛋白原1.8g/L，D-二聚体5.2mg/L。（5）影像学检查：头颅CT示脑挫裂伤，蛛网膜下腔少量出血；胸部CT示左侧多根肋骨骨折（3-7肋），左侧血气胸，肺挫伤；腹部CT示肝破裂（包膜下血肿，出血量约500ml），脾破裂（真性破裂，出血量约800ml），腹腔积液；骨盆X线片示骨盆骨折（右侧髂骨翼骨折）；左小腿X线片示左胫腓骨骨折。（三）病情判断与多学科协作启动根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：1.多发伤（脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血；左侧多根肋骨骨折、左侧血气胸、肺挫伤；肝破裂、脾破裂、腹腔积液；骨盆骨折；左胫腓骨骨折；全身多处软组织裂伤）；2.失血性休克；3.呼吸衰竭；4.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；5.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；6.急性肝肾功能损伤。患者病情危急，存在多器官损伤，单学科难以满足急救需求，立即启动急诊科多学科协作（MDT）急救团队，成员包括急诊科医师、神经外科医师、胸外科医师、普外科医师、骨科医师、麻醉科医师、急诊科护士、ICU护士、输血科剂师等。二、护理计划与目标（一）整体护理目标在多学科协作下，迅速纠正休克，改善呼吸功能，维持重要脏器灌注，控制出血，预防并发症，为患者后续手术及治疗创造条件，提高患者生存率和生活质量。（二）具体护理计划与目标1.循环系统护理计划与目标：（1）目标：30分钟内将收缩压提升至90mmHg以上，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），乳酸水平逐渐下降至正常范围（≤2mmol/L）。（2）计划：①快速建立至少两条大口径静脉通路（已建立右侧肘正中静脉通路，再建立左侧颈内静脉通路），遵医嘱快速补液（晶体液与胶体液比例2:1），必要时输注红细胞悬液、血浆、血小板等血制品；②密切监测生命体征，每5-10分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，每小时监测尿量、乳酸水平；③使用多功能监护仪监测中心静脉压（CVP），根据CVP调整补液速度和量；④遵医嘱使用血管活性药物（如去甲肾上腺素），维持血压稳定。2.呼吸系统护理计划与目标：（1）目标：维持SpO₂≥95%，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂维持在35-45mmHg，改善肺通气和换气功能。（2）计划：①立即行气管插管，连接呼吸机辅助通气，初始呼吸模式设定为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），潮气量6-8ml/kg，呼吸频率16-18次/分，吸入氧浓度（FiO₂）60%，呼气末正压（PEEP）5-8-H₂O；②密切监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数；③加强气道管理，每2小时进行一次气道湿化、吸痰，严格执行无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）；④观察胸廓起伏情况，听诊双肺呼吸音，监测呼吸力学指标（如气道压力、肺顺应性）；⑤协助胸外科医师行左侧胸腔闭式引流术，观察引流液的颜色、性质和量。3.神经系统护理计划与目标：（1）目标：维持GCS评分稳定或逐渐升高，预防颅内压升高，避免脑疝发生。（2）计划：①密切观察意识、瞳孔变化，每30分钟评估一次GCS评分和瞳孔大小、对光反射；②抬高床头30°，保持头部正中位，避免颈部扭曲，以利于颅内静脉回流；③遵医嘱使用甘露醇（20%甘露醇125ml快速静滴，每6小时一次）降低颅内压；④监测颅内压（必要时行颅内压监测），维持颅内压≤20mmHg；⑤避免躁动，必要时遵医嘱使用镇静药物（如丙泊酚），防止患者自行拔除气管插管及其他管道。4.腹部损伤护理计划与目标：（1）目标：控制腹腔内出血，监测腹部症状体征变化，为手术治疗争取时间。（2）计划：①密切观察腹部体征，每30分钟检查一次腹部压痛、反跳痛、肌紧张情况，监测腹围变化；②观察引流液（如腹腔穿刺引流液）的颜色、性质和量；③遵医嘱禁食禁饮，胃肠减压，减轻胃肠道负担；④做好术前准备，包括备皮、备血、药物过敏试验等。5.骨折护理计划与目标：（1）目标：妥善固定骨折部位，减轻疼痛，预防骨折断端移位造成二次损伤。（2）计划：①对左小腿骨折行手法复位后，使用夹板固定，注意观察患肢末梢血液循环（皮肤温度、颜色、感觉、足背动脉搏动）；②对骨盆骨折行骨盆兜固定，避免患者翻身时骨折部位移位；③遵医嘱使用镇痛药物（如芬太尼），评估疼痛程度（采用数字疼痛评分法NRS，目标NRS≤4分）；④做好骨科手术术前准备。6.感染预防护理计划与目标：（1）目标：预防全身感染及*局部伤口感染的发生。（2）计划：①对全身多处裂伤进行清创缝合，严格执行无菌操作；②遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静滴，每8小时一次）；③监测体温变化，每4小时测量一次体温；④加强导管护理，包括静脉导管、气管插管、导尿管、胸腔闭式引流管等，定期更换敷料，观察导管周围有无红肿、渗液。7.电解质与酸碱平衡护理计划与目标：（1）目标：纠正电解质紊乱（低钾血症、低钠血症），改善酸碱平衡（代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒）。（2）计划：①密切监测电解质及血气分析结果，根据结果遵医嘱补充钾、钠等电解质（如10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中静滴）；②通过调整呼吸机参数改善呼吸性酸中毒，补充碳酸氢钠（必要时）纠正代谢性酸中毒；③记录24小时出入量，维持水、电解质平衡。三、护理过程与干预措施（一）急救初期护理干预（入院后0-1小时）患者于14:30入院，急诊科护士立即将其安置在抢救室，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。同时通知急诊科x及MDT团队成员。1.循环支持干预：已建立右侧肘正中静脉通路，护士迅速准备血管超声，协助麻醉科医师于14:40成功建立左侧颈内静脉通路，连接三通接头，便于快速补液和用药。遵医嘱立即快速输注生理盐水1000ml，羟乙基淀粉500ml，同时联系输血科紧急调配红细胞悬液4U、血浆400ml。14:50患者血压升至92/55mmHg，脉搏120次/分，尿量约30ml（导尿管引流）。15:00开始输注红细胞悬液，严密观察有无输血反应。2.呼吸支持干预：患者SpO₂持续偏低，血气分析提示呼吸衰竭，麻醉科医师于14:35行气管插管，过程顺利，插管深度23-，连接呼吸机辅助通气，初始参数设置为SIMV+PSV，潮气量500ml（患者体重约65kg），呼吸频率18次/分，FiO₂60%，PEEP5-H₂O。14:45复查血气分析：pH7.28，PaO₂75mmHg，PaCO₂45mmHg，BE-6mmol/L，乳酸5.5mmol/L。根据结果将PEEP调整至8-H₂O，FiO₂降至50%。3.出血控制与伤口护理：急诊科护士立即对额部及右gu部裂伤进行压迫止血，同时准备清创用物。14:50在抢救室无菌操作下，对额部裂伤行清创缝合术，缝合6针；右gu部裂伤较深，给予双氧水、生理盐水冲洗后，用凡士林纱布覆盖，无菌敷料加压包扎，待病情稳定后行进一步缝合。4.胸腔闭式引流术配合：胸外科医师评估患者左侧血气胸情况后，决定行胸腔闭式引流术。护士立即准备胸腔闭式引流包、无菌手套、*局麻药等用物，协助医师于14:40在左侧腋中线第6肋间行胸腔闭式引流术，置入引流管，连接水封瓶，引流出暗红色血性液体约300ml，气体逸出明显。固定引流管，标记引流液初始液面，密切观察引流情况。5.病情监测：使用多功能监护仪监测患者生命体征、CVP、SpO₂等指标，每5分钟记录一次。15:00时患者生命体征：体温36.3℃，脉搏118次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助），血压98/60mmHg，CVP6-H₂O，SpO₂95%（FiO₂50%），尿量约50ml。（二）急救中期护理干预（入院后1-6小时）1.循环系统护理：患者继续快速补液，截至17:00共输注生理盐水2000ml，羟乙基淀粉1000ml，红细胞悬液4U，血浆400ml。血压维持在100-110/60-70mmHg，脉搏95-110次/分，CVP8-10-H₂O，尿量约30ml/h，乳酸水平降至3.2mmol/L。遵医嘱停用血管活性药物，继续监测血气分析及电解质，16:00血气分析示pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，BE-3mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠133mmol/L。遵医嘱调整补液速度，改为常规补液。2.呼吸系统护理：每2小时进行一次气道湿化和吸痰，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒。16:30听诊双肺呼吸音，左肺呼吸音较前增强，湿啰音减少。17:00复查血气分析：pH7.38，PaO₂90mmHg，PaCO₂40mmHg，遂将FiO₂降至40%。密切观察胸腔闭式引流液，截至17:00共引流出暗红色血性液体约500ml，气体逸出逐渐减少，水柱波动良好。3.神经系统护理：每30分钟评估GCS评分和瞳孔变化，患者意识逐渐转清，16:00时GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。遵医嘱继续使用20%甘露醇125ml快速静滴，每6小时一次，抬高床头30°，保持头部正中位。患者未出现躁动，无需使用镇静药物。4.腹部护理：密切观察腹部体征，15:30时腹膨隆较前减轻，全腹压痛、反跳痛仍存在，但程度有所缓解。胃肠减压引流出墨绿色胃液约100ml。普外科医师评估患者病情后，决定于18:00行剖腹探查术（肝破裂修补术+脾切除术）。护士立即做好术前准备，包括备皮、胃肠减压、导尿管护理、药物过敏试验、术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌注，阿托品0.5mg肌注）等。5.骨折护理：对左小腿骨折夹板固定处进行检查，患肢末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉搏动可触及，患者主诉左小腿疼痛，NRS评分6分，遵医嘱给予芬太尼0.1mg静推，30分钟后复查NRS评分降至3分。骨盆兜固定良好，患者翻身时动作轻柔，避免骨折部位移位。6.感染预防与导管护理：监测体温36.5℃，遵医嘱使用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静滴。对各导管进行护理，更换颈内静脉导管敷料，未见红肿、渗液；气管插管固定牢固，气囊压力维持在25-30-H₂O；导尿管通畅，尿液颜色逐渐由暗红色转为淡黄色，尿量约30ml/h。（三）手术前后护理干预（入院后6-24小时）1.术前转运护理：17:50患者生命体征稳定，由急诊科护士与手术室护士共同转运至手术室。转运过程中携带呼吸机、监护仪、急救药品及物品，密切监测生命体征，保持各管道通畅，确保转运安全。2.术后接收与病情评估：患者于21:30术毕返回急诊科复苏室，全麻未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，带回胃管、腹腔引流管2根、胸腔闭式引流管、导尿管、颈内静脉导管。生命体征：体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸16次/分（呼吸机辅助），血压105/65mmHg，SpO₂96%（FiO₂40%）。护士立即连接监护仪，检查各管道通畅情况，观察引流液颜色、性质和量，腹腔引流管引流出淡红色液体约200ml，胸腔闭式引流管引流出淡血性液体约100ml，尿液淡黄色，尿量约25ml/h。3.循环系统护理：术后继续补液，遵医嘱输注生理盐水500ml，血浆200ml，维持血压稳定在100-110/60-70mmHg，CVP9-H₂O，脉搏95-105次/分。23:00复查血常规：血红蛋白95g/L，红细胞压积28.5%；生化检查：血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L；乳酸2.5mmol/L。尿量逐渐增加至40ml/h。4.呼吸系统护理：术后呼吸机模式调整为压力控制通气（PCV），压力18-H₂O，呼吸频率16次/分，FiO₂40%，PEEP5-H₂O。每2小时进行气道湿化、吸痰，23:30复查血气分析：pH7.40，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，遂将FiO₂降至35%。胸腔闭式引流液逐渐减少，24:00时24小时累计引流量约700ml，水柱波动正常。5.神经系统护理：患者全麻未醒，GCS评分7分（睁眼1分，语言1分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。每30分钟评估一次意识、瞳孔变化，保持头部正中位，抬高床头30°。22:30患者逐渐苏醒，GCS评分逐渐升高，0:00时GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）。6.引流管护理：妥善固定各引流管，做好标识，记录引流液的颜色、性质和量。腹腔引流管引流量逐渐减少，颜色由淡红色转为淡黄色；胃管引流通畅，引流出胃液约200ml；导尿管通畅，尿量约40ml/h。每班次检查引流管固定情况，防止扭曲、受压、脱落。7.疼痛护理：患者苏醒后主诉手术切口疼痛，NRS评分5分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静推，1小时后复查NRS评分降至2分。8.皮肤护理：患者术后卧床，给予气垫床，每2小时翻身一次（轴线翻身，避免骨盆骨折移位），检查皮肤受压情况，保持皮肤清洁干燥，未出现压疮。（四）病情稳定期护理干预（入院后24-72小时）1.呼吸功能锻炼与脱机准备：患者呼吸功能逐渐改善，26日8:00复查血气分析：pH7.42，PaO₂95mmHg，PaCO₂37mmHg（FiO₂35%）。遵医嘱将呼吸机模式改为PSV，压力12-H₂O，PEEP5-H₂O，FiO₂30%。指导患者进行呼吸功能锻炼，包括深呼吸、有效咳嗽等。26日14:00评估患者自主呼吸能力良好，遵医嘱试行脱机，给予面罩吸氧5L/min，监测SpO₂维持在95%以上，血气分析结果正常，成功脱机。2.循环与电解质监测：生命体征稳定，血压维持在110-120/70-80mmHg，脉搏80-90次/分，CVP7-8-H₂O，尿量约50ml/h。复查血常规、生化指标均在正常范围，乳酸降至1.5mmol/L。停止静脉补液，改为口服补液。3.引流管护理与拔除：腹腔引流管引流量逐渐减少至每日少于50ml，颜色淡黄色，于26日10:00遵医嘱拔除腹腔引流管；胸腔闭式引流管24小时引流量少于100ml，无气体逸出，复查胸部CT示左侧气胸消失，肺复张良好，于26日16:00遵医嘱拔除胸腔闭式引流管；胃管于27日8:00拔除，患者开始进食流质饮食，无腹胀、腹痛等不适；导尿管于27日10:00拔除，患者能自主排尿。4.伤口护理：术后伤口定期换药，额部及右gu部伤口愈合良好，无红肿、渗液；手术切口敷料干燥，无感染迹象。5.康复护理：协助患者进行床上活动，包括四肢关节屈伸、翻身等，预防深静脉血栓形成。骨科医师评估左胫腓骨骨折及骨盆骨折情况后，制定康复锻炼计划，指导患者进行循序渐进的功能锻炼。6.心理护理：患者病情稳定后，出现焦虑情绪，担心疾病预后及后续治疗。护士主动与患者沟通，耐心解答患者疑问，介绍治疗成功案例，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪，增强其治疗信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作高效有序：本次急救中，MDT团队启动及时，各学科成员分工明确、配合默契，急诊科护士作为协调者和执行者，能够快速响应各学科需求，确保急救措施有序实施。例如，在气管插管、胸腔闭式引流术、剖腹探查术等关键操作中，护士与医师密切配合，为患者争取了宝贵的治疗时间。2.病情监测全面精准：采用多功能监护仪、血气分析、实验室检查等多种监测手段，对患者生命体征、重要脏器功能、电解质及酸碱平衡等进行全面监测，能够及时发现病情变化，并根据监测结果调整护理措施，为治疗提供了可靠依据。3.气道管理规范有效：严格执行气道管理流程，包括气管插管护理、气道湿化、吸痰等操作，有效预防了VAP的发生。患者在呼吸机辅助通气期间，未出现肺部感染迹象，呼吸功能逐渐改善，成功脱机。4.引流管护理到位：对各引流管进行妥善固定、标识清晰，密切观察引流液情况，严格执行无菌操作，确保引流管通畅，未出现引流管扭曲、受压、脱落及感染等并发症，为患者术后恢复创造了良好条件。（二）护理不足1.疼痛评估与干预不够及时：在患者急救初期，由于重点关注循环、呼吸功能，对患者疼痛评估不够重视，导致患者左小腿骨折疼痛NRS评分6分时才给予镇痛药物。在今后的急救护理中，应将疼痛评估纳入常规监测项目，及时发现并干预疼痛。2.心理护理介入较晚：患者病情稳定后才开始进行心理护理，未能在急救初期就关注患