南昌某医院医疗质量安全管理与患者满意度提升措施

[南昌某医院]医疗质量安全管理与患者满意度提升措施第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理医院各类医疗安全事件，提升医院快速反应和应急处置能力，健全医疗质量安全管理机制，最大程度地减少事件对患者和医院造成的损害，保障患者和医务人员生命安全及财产安全，维护良好的医疗秩序，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、教育部《教育系统突发公共事件应急预案》、国家卫生健康委员会《医疗质量管理办法》等规定，结合医院实际，制定本措施。

1.核心目的

1.1有效预防医疗安全事件的发生。

1.2及时控制和妥善处理已发生的医疗安全事件，降低不良后果。

1.3完善医疗质量安全管理流程，提升患者满意度。

2.核心目标

2.1提升医院应对医疗安全事件的应急能力。

2.2健全医疗质量安全管理长效机制。

2.3减少医疗安全事件对患者造成的损害。

3.保障对象

3.1保障患者生命安全与身体健康。

3.2保障医务人员职业安全与合法权益。

3.3保障医院财产安全与医疗秩序稳定。

4.制定依据

4.1《中华人民共和国突发事件应对法》。

4.2教育部《教育系统突发公共事件应急预案》。

4.3国家卫生健康委员会《医疗质量管理办法》。

4.4南昌市卫生健康委员会相关医疗质量安全管理规定。

第二条工作原则

1.统一指挥与快速反应机制

1.1医院成立医疗质量安全管理与患者满意度提升领导小组（以下简称领导小组），统一指挥全院医疗质量安全管理与患者满意度提升工作。

1.2建立快速反应机制，确保医疗安全事件或患者不满信息的接收、报告、指挥、处置等环节紧密衔接，实现快速响应、有效处置。

2.分级负责与属地管理

2.1医院各部门、各科室根据职责分工，实行分级负责制，明确责任人，确保医疗质量安全管理与患者满意度提升工作落实到位。

2.2重大或紧急医疗安全事件，由领导小组统一协调指挥；一般事件由科室负责人负责处理，并按规定上报。

3.预防为主与及时控制

3.1坚持预防为主，加强医疗质量安全隐患排查，建立风险预警机制，实现早发现、早报告、早研判、早处置。

3.2对排查出的风险点，制定针对性防控措施，及时消除隐患，防止医疗安全事件发生。

3.3发生医疗安全事件后，迅速启动应急预案，控制事态发展，减少对患者和医院的损害。

4.系统联动与群防群控

4.1建立医院内部各部门、各科室之间以及与外部相关机构（如医保部门、卫生行政部门等）的信息共享和协作机制。

4.2发动全院职工参与医疗质量安全管理与患者满意度提升工作，形成群防群控的工作格局。

5.区分性质与依法处置

5.1正确区分医疗安全事件或患者不满的性质，依法依规进行处理，保护患者和医务人员的合法权益。

5.2处理医疗安全事件或患者投诉，坚持合情合理、依法办事的原则，确保处置结果公平公正。

5.3严格遵循国家法律法规和医院规章制度，确保所有处置行为合法合规。

第三条适用范围

本措施适用于[南昌某医院]医疗质量安全管理与患者满意度提升工作。本措施所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成人员伤亡、财产损失、医疗秩序混乱、医院声誉损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：患者或家属在院内聚众闹事、扰乱医疗秩序；发生针对医院或医务人员的暴力袭击事件。

2.重大治安刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，针对患者或医务人员的抢劫、盗窃等事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的火灾、建筑物倒塌等重大安全事故；大型医疗设备故障导致医疗中断；重大医疗产品不良事件。

4.公共卫生类突发事件。在院内发生的传染病暴发、群体性医疗事件；发生重大药品不良反应或医疗器械不良事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：地震、洪水、台风等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害对医院造成的破坏。

6.网络与信息安全类突发事件。医院信息系统被攻击导致瘫痪；患者个人信息泄露；发生网络谣言或虚假信息传播损害医院声誉。

7.考试安全类突发事件。在医院进行的各类医疗考试（如规培考试、技能考核）中发生的泄密事件，或在考试过程中发生的作弊事件。

8.其他影响安全稳定的公共事件。包括：发生重大舆情事件损害医院形象；发生涉外医疗事件引发外交纠纷；医院发生重大后勤保障事故（如停水停电）。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

医院成立医疗质量安全管理与患者满意度提升突发事件处置工作领导小组（以下简称领导小组），领导小组下设办公室，设立社会安全类突发事件应急处置工作组、重大治安刑事类突发事件应急处置工作组、事故灾害类突发事件应急处置工作组、公共卫生类突发事件应急处置工作组、自然灾害类突发事件应急处置工作组、网络与信息安全类突发事件应急处置工作组、其他影响安全稳定的公共事件（含考试安全）应急处置工作组等八个专项应急处置工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管医疗质量安全管理、患者服务、院务保障的副院长

成员：医务部、护理部、院感管理科、质控科、办公室、保卫科、后勤保障科、信息科、财务科、设备科、药剂科、各临床科室主任、各职能科室负责人。

领导小组职责：负责统一决策、组织、指挥医院各类突发事件的应急响应行动，下达应急处置工作任务。重大问题在第一时间内向上级部门请示、报告。

第六条领导小组办公室及主要职责

突发事件应急处置工作领导小组下设办公室（以下简称办公室），领导小组办公室设在医院办公室，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集和分析突发事件相关信息，提出处理各类突发事件的指导意见和具体措施报领导小组；协调各工作组、各部门开展工作；及时总结医院处理各类突发事件的经验和做法；督导、检查各部门、各科室落实医疗质量安全管理与患者满意度提升措施的情况。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类突发事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管办公室、患者服务的副院长担任，副组长由医务部主任或办公室主任何一人担任。工作组成员由办公室、医务部、护理部、保卫科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在办公室。

主要职责：负责协调处理患者或家属在院内聚众闹事、扰乱医疗秩序的事件；维护现场秩序，防止事态升级；联系公安机关介入处置；安抚当事人情绪，做好沟通解释工作。

2.重大治安刑事类突发事件应急处置工作组。组长由分管保卫、医疗安全的副院长担任，副组长由保卫科科长担任。工作组成员由保卫科、医务部、护理部、院感管理科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：负责处置发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，如盗窃、抢劫、伤害事件；实施现场保护，配合公安机关进行调查取证；组织伤员救治和现场秩序维护。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管后勤、设备安全的副院长担任，副组长由后勤保障科科长或设备科科长担任。工作组成员由后勤保障科、设备科、医务部、护理部、院感管理科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在后勤保障科。

主要职责：负责处置医院内发生的火灾、建筑物倒塌等重大安全事故；大型医疗设备故障导致医疗中断；组织人员疏散和救援；查明事故原因，评估损失，协调维修或更换设备。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组。组长由分管医务、院感工作的副院长担任，副组长由医务部主任或院感管理科科长担任。工作组成员由医务部、护理部、院感管理科、药剂科、检验科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在院感管理科。

主要职责：负责处置在院内发生的传染病暴发、群体性医疗事件；发生重大药品不良反应或医疗器械不良事件；启动院内感染控制预案；组织隔离、救治，分析原因，防止扩散。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组。组长由主管医院行政、后勤的副院长担任，副组长由分管后勤的副院长担任。工作组成员由办公室、后勤保障科、保卫科、医务部、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在医院办公室。

主要职责：负责应对地震、洪水、台风等自然灾害对医院造成的破坏；组织人员疏散和自救互救；抢修设施设备，保障基本医疗和生命线安全；协调外部救援力量。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管信息、患者服务的副院长担任，副组长由信息科科长担任。工作组成员由信息科、办公室、医务部、保卫科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在信息科。

主要职责：负责处置医院信息系统被攻击导致瘫痪；患者个人信息泄露；发生网络谣言或虚假信息传播损害医院声誉事件；启动应急预案，恢复系统运行，控制信息扩散，澄清事实。

7.其他影响安全稳定的公共事件（含考试安全）应急处置工作组。组长由分管医疗质量安全、教学工作的副院长担任，副组长由质控科科长或相关职能部门负责人担任。工作组成员由医务部、护理部、质控科、相关临床科室、药剂科、检验科等负责人组成。工作组办公室设在质控科。

主要职责：负责处置发生在医院内的重大舆情事件；涉外医疗事件引发外交纠纷；重大后勤保障事故（如停水停电）；组织事件调查，制定应对策略，维护医院声誉和正常秩序；负责处理医院内各类医疗考试（如规培考试、技能考核）中发生的泄密事件，或在考试过程中发生的作弊事件，确保考试公平公正。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为保障突发事件预防预警信息的及时、准确、高效传递，特制定本规范。

1.信息报送核心原则

（1）及时性：信息报送必须迅速及时，确保第一时间掌握和传递突发事件信息。

（2）首报意识：任何部门发现突发事件或可疑情况，必须第一时间向指定部门报告，不得迟疑。

（3）真实性：报送信息必须客观真实，不得夸大、缩小或隐瞒事件真相。

（4）完整性：报送信息应包含应急信息核心要素，确保内容全面。

（5）续报要求：事件发展过程中，应及时续报最新情况，直至事件处置完毕。

2.校内信息报送流程

（1）事发部门或人员第一时间向其直接上级报告。

（2）直接上级接到报告后，立即核实情况，并在规定时间内向医院办公室报告。

（3）医院办公室接到报告后，迅速评估事件等级，向领导小组组长及副组长报告。

（4）领导小组根据事件等级，决定信息报送范围和上级部门，并组织协调处置工作。

3.紧急书面信息报送流程

（1）医院办公室接到紧急事件报告后，立即起草书面报告，内容包括应急信息核心要素。

（2）书面报告经领导小组组长审核同意后，立即通过内部网络或加密渠道报送至上级主管部门。

（3）对于特别重大事件，办公室可根据领导小组指示，编辑信息专报，通过最高层级报送至省委、省政府等上级部门。

4.应急信息核心要素清单

（1）时间：事件发生的具体时间（年、月、日、时、分）。

（2）地点：事件发生的具体地理位置。

（3）规模：事件影响的范围和涉及的人数。

（4）伤亡：事件造成的人员伤亡情况（死亡、重伤、轻伤人数）。

（5）起因：事件发生的初步原因分析。

（6）评估：对事件性质、危害程度和发展趋势的初步评估。

（7）措施：已采取的应急处置措施和效果。

（8）进展：事件发展情况、现场状况和处理进展。

（9）其他：需要补充说明的情况或信息。

5.需紧急报告至省委的信息清单及时限要求

下列六类重大突发事件信息须在事件发生后40分钟内通过电话向省委办公厅口头报告，并在2小时内报送书面报告至省委。

（1）重大自然灾害：如地震、洪水、台风等造成重大影响的灾害事件。

（2）重大事故灾难：如火灾、爆炸、建筑物倒塌等造成重大人员伤亡或财产损失的事故。

（3）重大公共卫生事件：如传染病暴发、群体性食物中毒等造成或可能造成严重危害的公共卫生事件。

（4）涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态：如涉及国家安全、领土主权、重要外事活动等紧急情况。

（5）重大预警动向：如可能引发重大突发事件的敏感性、预警性信息或行动。

（6）其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况：如重大刑事案件、群体性事件等严重影响社会稳定的紧急情况。

第九条预防预警行动

在领导小组的统一部署下，各专项应急处置小组和部门要加强应急机制日常管理，不断完善各类应急预案，加强应急队伍建设，定期组织应急培训和模拟演练，做好关键应急物资的储备、管理和维护，确保需要时能充足、及时供应。

1.加强应急机制日常管理

1.1各专项应急处置小组和部门依据职责分工，加强应急工作的日常管理，落实各项预防措施。

1.2建立健全信息收集、分析、报告制度，及时发现和消除风险隐患。

1.3加强应急值守，确保信息畅通，保证24小时有人值守。

2.持续完善各类应急预案

2.1定期评估现有应急预案的实用性和可操作性，根据实际情况和法律法规变化进行修订完善。

2.2针对新出现的风险类型和突发事件形态，及时补充制定相应的应急预案。

2.3组织专家对预案进行评审，确保预案的科学性和有效性。

3.加强应急队伍建设

3.1建立健全应急队伍管理制度，明确队伍职责、人员组成和培训要求。

3.2定期组织应急队伍队员进行专业技能和应急处置能力的培训。

3.3加强应急队伍的日常管理和实战演练，提高队伍的凝聚力和战斗力。

4.定期组织应急培训和模拟演练

4.1每年至少组织一次面向全员的应急知识培训，提高师生员工的应急意识和自救互救能力。

4.2定期组织针对不同类型突发事件的模拟演练，检验预案的实用性和可操作性，提高应急响应能力。

4.3邀请专家对演练进行评估，总结经验教训，进一步改进应急预案和应急处置流程。

5.做好应急物资的储备、管理和维护

5.1按照应急预案要求，储备充足的关键应急物资，包括但不限于医疗用品、防护用品、生活必需品、通讯设备、照明设备等。

5.2建立应急物资管理制度，明确物资的种类、数量、存放地点、保管责任和领用程序。

5.3定期检查和维护应急物资，确保物资处于良好状态，随时可以投入使用。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

I级事件（红色预警）：特别重大突发事件是指对医院造成特别严重危害，造成或可能造成重大人员伤亡（如造成10人以上死亡或30人以上重伤）、重大财产损失或严重影响医院声誉和社会稳定的事件。例如：发生重大传染病暴发流行导致严重后果；发生重大医疗事故或群体性医疗事件造成重大伤亡；发生重大火灾、爆炸等事故导致重大伤亡；发生严重影响医院安全的涉恐、涉暴事件等。

II级事件（橙色预警）：重大突发事件是指对医院造成严重危害，造成或可能造成较大人员伤亡（如造成3人以上死亡或10人以上重伤）、较大财产损失或较严重影响医院声誉的事件。例如：发生较大范围传染病疫情；发生较大医疗事故或群体性医疗事件；发生较大火灾、爆炸等事故；发生严重影响医院安全的一般涉恐、涉暴事件等。

III级事件（黄色预警）：较大突发事件是指对医院造成较大危害，造成或可能造成一定人员伤亡（如造成1人以上死亡或3人以上重伤）、一定财产损失或较严重影响医院声誉的事件。例如：发生局部传染病疫情；发生一般医疗事故或个别患者群体性不满事件；发生一般火灾、爆炸等事故；发生一般性治安事件等。

IV级事件（蓝色预警）：一般突发事件是指对医院造成轻度危害，造成或可能造成少量人员轻伤、轻微财产损失或轻微影响医院声誉的事件。例如：发生轻微治安事件；发生小型设备故障影响医疗；发生一般性舆情事件等。

2.各级事件应急响应程序

当确认突发事件即将或已经发生后，医院各部门要立即作出响应，按照“统一指挥、分类管理、分级负责、条块结合、分工协作”的原则，成立现场指挥部，根据实际情况，研究制定处置方案，组织开展相关工作。

参与突发事件处置的各相关小组，应立即调动有关人员赶赴现场，在现场指挥部的统一领导下开展工作。根据突发事件的种类和事态发展的需要，及时协调有关部门和科室选派有丰富经验的人员共同参与突发事件的处置工作。

现场指挥部应做好控制工作，防止事态的进一步扩大，及时掌握进展情况，随时向上级领导单位报告。

根据突发事件的变化与发展，及时向上级领导单位报告情况，适时通过官方渠道发布有关信息，正确引导舆论。

（1）特别重大事件（I级）应急响应

特别重大事件（I级）发生后，20分钟内报医院办公室并启动本级应急预案，医院突发事件应急处置领导小组立即成立现场指挥部开展处置工作。医院办公室要在一小时内将有关情况报告上级主管部门，并请求指示和支援。

（2）重大事件（II级）应急响应

重大事件（II级）发生后，20分钟内报医院办公室并启动本级预案，医院突发事件应急处置领导小组立即成立指挥部开展处置工作。医院办公室在一小时之内将有关情况报告上级主管部门，并请求指示。

（3）较大事件（III级）应急响应

较大事件（III级）发生后，20分钟内报医院办公室并启动相关应急预案，医院办公室在一小时之内将有关情况报告上级主管部门，并请求指示。

（4）一般事件（IV级）应急响应

一般事件（IV级）发生后，20分钟内报医院办公室，并启动本级预案。并及时向医院突发事件应急处置领导小组汇报，并在一小时内报告上级主管部门。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

建立健全信息收集、传递、报送、处理各环节运行机制，完善信息传输渠道，确保设备完好畅通，保障信息报送的及时性、准确性和安全性。

第十二条物资与资金保障

1.经费保障：医院将应急经费纳入年度预算，确保应急工作所需资金充足，并建立应急经费快速审批和拨付机制。

2.物资保障：

2.1建立关键应急物资储备制度，包括但不限于医疗救治用品、防护用品、生活必需品、通讯设备、照明设备、应急交通工具等。

2.2明确各类应急物资的种类、数量、存放地点、保管责任和维护要求，确保物资处于良好状态，随时可以投入使用。

2.3特殊应急物资由专人负责保管，并建立台账，定期检查和维护，确保物资充足、及时供应。

第十三条人员与技术保障

1.人员保障：

1.1组建常备和预备的应急队伍，明确组成部门，优化队伍结构，提升应急处置能力。

1.2定期评估应急队伍人员状况，及时补充专业人才，并寻求外部专业技术机构指导。

2.技术保障：

1.