2026急性缺血性卒中诊治指南：循证更新与临床实践

汇报人:XXXX2026.03.222026急性缺血性卒中诊治指南：循证更新与临床实践CONTENTS目录01

指南概述与核心价值02

急性缺血性卒中诊断流程03

静脉溶栓治疗新进展04

血管内治疗适应证优化CONTENTS目录05

支持治疗策略调整06

特殊人群管理要点07

院前急救与医疗系统优化08

质量改进与未来展望指南概述与核心价值01指南制定背景与意义制定主体与权威来源指南由美国心脏协会（AHA）、美国卒中协会（ASA）制定，2026年发布于《Stroke》期刊，取代2018版及其2019更新版，体现最新循证医学进展。核心目的与目标受众旨在提供从院前评估到急性期治疗、并发症处理及早期二级预防的全面循证建议，目标受众包括院前急救人员、医生、其他医疗专业人员和医院管理人员。关键更新领域主要更新涵盖溶栓治疗选择与适应症、血管内血栓切除术适应症判定、高血糖和吞咽困难管理新证据，重点关注儿科人群，并调整了溶栓治疗禁忌症处理方法。临床实践价值代表急性缺血性卒中治疗领域最新、最全面证据，为规范临床实践、提高治疗效果提供依据，同时指出知识不足，强调继续研究以完善治疗策略的迫切性。AHA/ASA与中国指南对比制定主体与发布时间AHA/ASA指南由美国心脏协会与美国卒中协会制定，2026年1月发布于《Stroke》期刊；中国指南由国内相关机构制定，2026年1月18日上传。静脉溶栓药物推荐AHA/ASA指南推荐替奈普酶（0.25mg/kg，最大25mg）与阿替普酶地位均等，为一线方案；中国指南主要提及阿替普酶（0.9mg/kg）和尿激酶（100万-150万U）。血管内取栓适应证AHA/ASA指南扩展至发病6-24小时、ASPECTS3-5分的前循环大血管闭塞及基底动脉闭塞（NIHSS≥10分，PC-ASPECTS≥6分）；中国指南未明确提及大核心梗死及基底动脉闭塞取栓的具体评分标准。特殊人群关注AHA/ASA指南首次系统性纳入儿科卒中管理，包括评估、溶栓及取栓推荐；中国指南未涉及儿科卒中相关内容。血压管理目标AHA/ASA指南不推荐溶栓后或取栓成功再灌注后强化降压至<140mmHg；中国指南建议溶栓治疗前收缩压<185mmHg、舒张压<110mmHg，溶栓后24小时内维持收缩压<180mmHg、舒张压<105mmHg。目标受众与应用范围核心目标受众

本指南目标受众包括院前急救人员、医生、其他医疗专业人员和医院管理人员，为其提供急性缺血性卒中早期管理的循证建议。成人患者适用范畴

适用于所有成人急性缺血性卒中患者，涵盖从院前评估、急性期治疗到院内并发症处理及早期二级预防的完整流程。儿科患者管理纳入

首次系统性纳入儿科急性缺血性卒中管理规范，包括28天至18岁患者的评估、溶栓及血管内治疗等推荐意见。地域与机构适用性

适用于具备不同卒中救治能力的医疗机构，包括初级卒中中心、取栓中心及综合性卒中中心，强调区域卒中救治体系的协调与优化。急性缺血性卒中诊断流程02临床表现与识别要点核心症状表现急性缺血性卒中常见症状包括突然出现的单侧肢体无力或麻木，可伴面部、上肢或下肢运动及感觉障碍，如口角歪斜、肢体不能抬举；言语障碍，如言语不清、表达困难；眩晕、平衡失调，走路不稳；视物模糊、复视；突然的严重头痛，可伴恶心呕吐。临床特点起病急骤，症状通常在数秒至数小时内达到高峰。患者一般意识相对清晰，但大面积脑梗死或脑干梗死时可出现意识障碍。院前快速识别工具FAST评估法：Face（脸），观察微笑时面部是否对称；Arms（手臂），闭眼双臂平举10秒，观察有无一侧无力下落；Speech（言语），重复简单话语，观察是否清晰准确；Time（时间），发现异常立即记录时间并送医。RACE评分则考虑年龄、糖尿病等因素，判断大血管闭塞可能性。院前快速评估工具（FAST与RACE）FAST评估法：基础快速筛查FAST评估法通过Face（面部下垂）、Arms（手臂无力）、Speech（言语障碍）三大核心症状快速识别卒中，Time（时间）强调记录发病时间并立即送医。RACE评分：大血管闭塞风险评估RACE评分在评估肢体、语言等基本情况外，还纳入年龄、糖尿病等因素，可更准确判断患者发生大血管闭塞的可能性，辅助转运决策。成人与儿童筛查工具的差异成人卒中筛查工具对儿童敏感性较差，新型儿科卒中筛查工具虽显示出良好评定者间信度，但其在院前环境中的敏感性、特异性及预测价值仍需验证。影像学检查优选策略

头颅CT：首选快速鉴别工具非增强CT是急性卒中患者首选影像学检查，可快速鉴别脑出血和脑梗死，发病数小时内可显示脑沟变浅、灰白质界限不清等早期间接征象，为早期治疗决策提供依据。

CTA：大血管闭塞评估关键CT血管造影（CTA）能清晰显示颅内血管形态、结构，准确判断血管狭窄、闭塞及侧支循环情况，对怀疑大血管闭塞患者，有助于快速明确病变部位，指导介入治疗决策。

MRI：超早期梗死敏感检测常规MRI对脑梗死诊断较CT更敏感，弥散加权成像（DWI）序列在发病数小时内即可发现高信号缺血病灶，但检查时间较长，不适用于病情不稳定或有金属植入物患者。

脑血管超声：血流动力学评估经颅多普勒超声（TCD）可检测颅内主要动脉血流方向、速度，判断血管狭窄或闭塞及监测栓子；颈部血管超声可显示颈动脉、椎动脉管壁结构、斑块及狭窄程度，助力病因诊断。

儿科卒中：MRI/MRA优先推荐对于疑似急性缺血性卒中的儿科患者，首选MRI/MRA以识别大血管闭塞并排除模拟病；若25分钟内无法完成MRI，可选用CT/CTA替代进行紧急脑部和血管成像检查。CT与MRI在早期诊断中的价值单击此处添加正文

头颅CT：快速鉴别出血与早期梗死征象非增强CT是急性卒中患者首选的影像学检查方法，能够快速鉴别脑出血和脑梗死。发病数小时内，脑梗死灶多表现为等密度或稍低密度，CT主要用于排除脑出血。还可发现脑沟变浅、灰白质界限不清、岛带征等早期脑梗死间接征象。CT血管造影（CTA）：评估血管病变与侧支循环CTA可清晰显示颅内血管形态、结构，准确判断血管狭窄、闭塞及侧支循环情况。对于怀疑大血管闭塞的患者，CTA有助于快速明确血管病变部位，指导介入治疗决策，如评估急性大脑中动脉闭塞时的血管中断部位及侧支代偿情况。头颅MRI：超早期缺血病灶的敏感检测常规MRI（T1WI、T2WI、Flair）对脑梗死诊断较CT更敏感，弥散加权成像（DWI）序列在发病数小时内即可发现高信号缺血病灶，表观扩散系数（ADC）图呈低信号。但MRI检查时间较长，不适用于病情不稳定或有金属植入物患者。磁共振血管造影（MRA）：无创性血管评估MRA可无创性显示颅内血管情况，对血管病变诊断有重要价值，但对血管狭窄程度的判断可能不如CTA准确。静脉溶栓治疗新进展03替奈普酶（TNK）一线推荐证据

与阿替普酶地位均等2026AHA/ASA指南正式推荐替奈普酶（TNK）作为阿替普酶的合理替代方案，用于发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，以改善功能预后，推荐等级1，证据水平A。

推荐剂量明确指南推荐使用0.25mg/kg的TNK，最大剂量25mg。同时明确不推荐使用0.4mg/kg的TNK剂量，因未见获益且可能增加风险。

给药方式便捷替奈普酶单次推注的给药方式更便捷，可减少给药延误，这是其相较于阿替普酶的潜在优势之一。

国际试验证据支持多项国际试验显示替奈普酶与阿替普酶相比具有非劣效性，基于这些安全性和获益证据，指南将其确立为一线推荐溶栓药物。溶栓时间窗与适应证扩展

经典时间窗内溶栓发病4.5小时内，对于存在致残性神经功能缺损的患者，无论NIHSS评分高低，推荐尽快使用阿替普酶或替奈普酶（0.25mg/kg，最大25mg）进行静脉溶栓，无需等待多模态影像检查。

延长时间窗溶栓对于发病时间不明或发病4.5-9小时的患者，在通过弥散加权成像-液体衰减反转恢复序列错配或灌注成像不匹配等高级影像学标准筛选出可挽救的缺血半暗带后，可考虑进行溶栓治疗。

特殊人群溶栓28天至18岁的致残性急性缺血性卒中患儿，发病4.5小时内可考虑使用阿替普酶进行静脉溶栓，其安全性良好，但疗效尚不确定（推荐等级2b）。

非致残性轻型卒中溶栓对于发病4.5小时内、存在非致残性神经功能缺损（如单纯感觉症状）的轻型卒中患者，不推荐静脉溶栓，此类患者应首选双重抗血小板治疗。剂量规范与给药流程

阿替普酶剂量与给药方式阿替普酶剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先将10%的剂量在1分钟内静脉推注，其余90%在1小时内持续静脉滴注。

替奈普酶剂量与给药方式替奈普酶推荐剂量为0.25mg/kg（最大剂量25mg），采用单次静脉推注给药；不推荐使用0.4mg/kg剂量，因可能增加风险。

尿激酶剂量与给药方式尿激酶常用剂量为100万-150万U，溶于100-200ml生理盐水中，在30分钟内静脉滴注。

给药前核对与准备给药前需核对患者年龄、发病时间、NIHSS评分、影像学检查结果及禁忌证，确保符合溶栓条件，备好抢救设备及监测工具。并发症防治与处理原则01出血转化的预防与管理密切监测溶栓/取栓治疗后患者的神经功能变化，定期复查头颅CT。一旦发生颅内出血，立即停止溶栓治疗，控制血压，必要时进行血肿清除等处理。02感染的防治策略所有AIS患者进食前完成床旁吞咽筛查，筛查失败者需进一步行内镜吞咽功能评估以预防误吸性肺炎。对于吞咽困难患者，咽电刺激可降低误吸风险，口腔卫生协议可降低肺炎风险。03深静脉血栓形成的预防鼓励患者早期活动，对于不能活动的患者，可采用气压治疗等物理预防措施，必要时在医生评估后使用抗凝药物预防深静脉血栓形成。04脑水肿与颅内压增高的处理对于大面积脑梗死患者，密切监测颅内压变化，必要时给予甘露醇等脱水药物降低颅内压，严重者需考虑去骨瓣减压术。血管内治疗适应证优化04大核心梗死取栓新指征（ASPECTS3-5分）

前循环LVO患者的推荐对于发病6-24小时、前循环大血管闭塞、ASPECTS评分3-5分的患者，若符合筛选标准，推荐进行血管内血栓切除术（推荐等级1）。

关键筛选条件需满足年龄<80岁、NIHSS评分≥6分、卒中前mRS评分0-1分，且影像学未见明显占位效应。

循证医学证据支持基于SELECT2、ANGEL-ASPECT等研究，证实此类患者能从血管内取栓治疗中获益，扩展了取栓指征。基底动脉闭塞（BAO）治疗推荐

强推荐人群与证据对于发病24小时内、NIHSS评分≥10分、PC-ASPECTS≥6分的基底动脉闭塞患者，推荐进行血管内取栓治疗（推荐等级1，证据水平A）。

轻中度症状患者的不确定性对于NIHSS评分为6~9分、PC-ASPECTS≥6分的基底动脉闭塞患者，24小时内实施血管内取栓治疗能否改善临床功能结局尚不明确。

治疗决策的关键因素基底动脉闭塞治疗决策需综合时间窗（24小时内）、神经功能缺损程度（NIHSS评分）及影像损伤程度（PC-ASPECTS）进行分层判断。取栓技术选择与再灌注目标

取栓技术推荐对于大血管闭塞所致急性缺血性卒中患者，可采用支架取栓、直接抽吸或联合技术，应以在治疗时间窗内尽快实现充分再灌注为核心目标。

再灌注目标力争达到扩展脑梗死溶栓（eTICI）分级2b/2c/3级，以改善90天功能结局。

辅助用药建议对于大血管闭塞患者，术前使用替罗非班并不能改善90天功能预后，不推荐使用。围手术期管理要点

血压控制目标取栓成功再灌注（mTICI2b/2c/3级）后72小时内，不推荐将收缩压强化降至<140mmHg，此措施可能有害（推荐等级3：有害）。围手术期及术后24小时血压控制在≤180/105mmHg是合理的（推荐等级2a）。

麻醉方式选择全身麻醉或程序性镇静均可用于取栓手术，两者在改善患者功能结局方面无明显优劣之分，临床可根据患者具体情况选择（推荐等级1）。

抗栓药物使用不推荐在取栓术前常规使用替罗非班等辅助抗栓药物，因其不能改善90天功能预后（推荐等级3：无获益）。但成功再灌注后，可考虑动脉内给予溶栓药物辅助治疗（推荐等级2b）。

再灌注目标应采用支架取栓、接触性抽吸或联合技术，力争实现扩展脑梗死溶栓（eTICI）分级2b/2c/3级的充分再灌注，以改善患者90天功能结局（推荐等级1）。支持治疗策略调整05血压管理：摒弃强化降压理念

01溶栓后血压管理：避免过度强化对于接受静脉溶栓治疗的轻中度急性缺血性卒中患者，不推荐进行强化降低收缩压（目标值<140mmHgvs.<180mmHg），因为并未证实能改善功能预后。推荐溶栓后血压维持在<180/105mmHg。

02取栓后血压管理：强化降压可能有害对于前循环大血管闭塞并成功再通（mTICI2b-3级）的患者，术后72小时内将收缩压强化降至<140mmHg是有害的，不推荐这样做。取栓围手术期及术后24小时血压控制在≤180/105mmHg是合理的。

03特殊情况降压原则仅在合并急性冠脉综合征、主动脉夹层等特殊情况时需紧急降压，其他情况下应避免过度强化降压，以免影响脑灌注。血糖控制目标与低血糖防治

血糖控制目标调整2026年AHA/ASA指南不推荐将AIS患者血糖严格控制在80-130mg/dL，因其增加严重低血糖风险且不改善预后。推荐将持续高血糖患者血糖控制在140-180mg/dL。

低血糖的危害与处理低血糖（血糖<3.3mmol/L或<60mg/dL）可加重脑损伤，应及时给予葡萄糖纠正，确保脑组织能量供应。

血糖监测与管理原则急性缺血性卒中患者应常规检测血糖水平，根据血糖值调整治疗方案，避免血糖过高或过低，维持血糖在目标范围内，以优化患者预后。吞咽困难筛查与肺炎预防

床旁吞咽筛查的必要性指南推荐所有急性缺血性卒中患者进食前完成床旁吞咽筛查，以早期识别吞咽困难，降低误吸风险。

筛查失败后的进一步评估对于床旁吞咽筛查失败者，需进一步行内镜吞咽功能评估，以明确吞咽障碍的性质和程度，指导后续干预。

咽电刺激的应用价值咽电刺激（PES）可降低吞咽困难患者的误吸风险、减轻吞咽困难严重程度；对于需气管切开的重症患者，通气脱机后行PES可加速拔管。

口腔卫生协议的预防作用实施口腔卫生协议可降低急性缺血性卒中患者肺炎的发生风险，是肺炎预防的重要措施之一。特殊人群管理要点06儿科卒中评估与治疗推荐儿科卒中院前评估工具成人卒中筛查工具对儿童敏感性差，新型儿科专用筛查工具虽显示出良好观察者间一致性，但其院前应用价值仍需验证（推荐级别2b，证据水平B-NR）。儿科卒中影像学评估首选疑似急性缺血性卒中的儿科患者，推荐优先采用MRI/MRA评估血管病变（推荐级别2a，证据水平C-LD），若25分钟内无法完成MRI，可选用CT/CTA替代（推荐级别2a，证据水平C-LD）。儿科静脉溶栓推荐对于年龄在28天至18岁、症状发作4.5小时内且存在致残性缺损的确诊急性缺血性卒中的儿科患者，可以考虑使用阿替普酶进行静脉溶栓，其安全性良好，但疗效尚不确定（推荐级别2b，证据水平C-LD）。儿科血管内取栓推荐≥6岁儿童LVO患者，发病6小时内可行取栓（推荐级别2a，证据水平B-NR）；6-24小时内存在可挽救脑组织的患者，取栓仍有效（推荐级别2a，证据水平B-NR）；28天至6岁低龄儿童，由具备儿科介入经验医师评估后可考虑取栓（推荐级别2b，证据水平B-NR）。轻型卒中与高危TIA处理策略

轻型卒中（非致残性）的溶栓决策对于发病4.5小时内、存在非致残性神经功能缺损（如单纯感觉症状）的轻型卒中患者，不推荐静脉溶栓，此类患者应首选双重抗血小板治疗（DAPT）。

轻型非心源性卒中的抗血小板治疗轻型非心源性卒中（NIHSS≤3）或高危TIA患者，应在24小时内启动阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，维持21天后转为单联治疗。

CYP2C19功能缺失等位基因患者的抗血小板方案对于轻型非心源性卒中或高危TIA，携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，替格瑞洛联合阿司匹林优于氯吡格雷联合阿司匹林。抗凝药物使用患者的溶栓考量传统抗凝药物的溶栓禁忌对于正在使用抗凝药物或凝血功能异常的患者，如国际标准化比值（INR）>1.7或血小板计数<100×10⁹/L，通常被列为静脉溶栓的禁忌证。新型口服抗凝药（NOACs）的评估使用新型口服抗凝药的患者，需根据末次服药时间、药物半衰期及凝血功能检测结果（如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、抗Xa因子活性等）综合评估溶栓风险，必要时使用特异性拮抗剂逆转抗凝效应后再考虑溶栓。抗凝治疗患者的出血风险权衡抗凝药物使用患者溶栓后出血风险显著增加，尤其是颅内出血。临床决策需权衡再灌注治疗的潜在获益与出血风险，结合患者具体情况（如卒中严重程度、发病时间窗、基础疾病等）个体化评估。院前急救与医疗系统优化07移动卒中单元（MSU）应用价值MSU的核心配置与功能移动卒中单元（MSU）配备移动CT、溶栓药物及专业卒中团队，可在转运途中完成影像学检查和溶栓评估，实现快速诊断与治疗。MSU的关键临床获益多项随机对照试验证实，MSU可使溶栓治疗时间提前30-60分钟，90天功能独立率提升15%-20%，且未增加症状性颅内出血（sICH）风险。MSU的指南推荐地位2026AHA/ASA指南将MSU作为Ⅰ类推荐（LOEA），明确在条件允许时，MSU应优先于传统急救服务（EMS）转运溶栓候选患者，以确保实现最短的发病至治疗时间并改善功能结局。MSU在取栓患者中的作用对于符合血管内取栓术（EVT）条件的患者，使用移动卒中单元（MSU）有助于早期识别患者并将其分诊至合适的取栓能力医疗机构，同时提前通知接收卒中团队，优化救治流程。转运决策：取栓中心vs