肾内科慢性肾病患者肾性贫血治疗指南

肾内科慢性肾病患者肾性贫血治疗指南演讲人：日期:目

录CATALOGUE02铁剂补充治疗01肾性贫血概述03促红细胞生成素治疗04输血治疗策略05原发病控制与综合管理06营养支持与生活调整肾性贫血概述01定义与发病机制肾功能损伤与贫血关联铁利用障碍与炎症状态EPO合成减少的核心作用肾性贫血是由于慢性肾脏病（CKD）患者肾小球滤过率（GFR）持续低于30ml/min，导致促红细胞生成素（EPO）分泌不足、铁代谢紊乱及尿毒症毒素蓄积，进而引发的正色素正细胞性贫血。肾脏是EPO的主要合成器官，肾功能衰竭时EPO生成显著下降，直接抑制骨髓红系祖细胞增殖与分化，导致红细胞生成减少。慢性炎症因子（如IL-6、TNF-α）上调铁调素水平，阻碍肠道铁吸收和巨噬细胞铁释放，进一步加重贫血。临床表现与诊断标准典型症状患者常表现为乏力、心悸、活动耐量下降、皮肤黏膜苍白等贫血共性症状，严重者可合并心绞痛或心力衰竭。分期评估根据CKD分期（GFR<60ml/min）和贫血严重程度（Hb分级）综合判断，需动态监测Hb、网织红细胞计数及铁代谢指标（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度）。实验室诊断依据需满足血红蛋白（Hb）男性<130g/L、女性<120g/L（WHO标准），且需排除其他贫血病因（如缺铁、溶血或血液系统疾病）。肾功能进行性恶化糖尿病肾病、高血压肾损害等基础疾病可加速EPO缺乏和铁代谢异常，同时合并感染或营养不良会进一步恶化贫血。合并症影响医源性因素长期使用ACEI/ARB类药物可能抑制EPO活性，血液透析中的失血或频繁采血也是贫血加重的诱因。CKD病程越长、GFR越低，贫血发生率越高，终末期肾病（ESRD）患者贫血患病率可达90%以上。病因与危险因素铁剂补充治疗02硫酸亚铁作为一线口服铁剂，需空腹服用以提高吸收率，但可能引起胃肠道刺激症状如恶心、便秘，建议搭配维生素C增强铁吸收。多糖铁复合物胃肠道耐受性较好，适合长期服用，且不受饮食影响，可随餐服用，尤其适用于老年或消化功能较差的患者。富马酸亚铁含铁量较高，需注意剂量控制以避免铁过载，建议分次服用并监测血清铁蛋白水平。缓释铁剂减少胃肠道副作用，但吸收率相对较低，需根据患者耐受性和铁缺乏程度个体化调整剂量。口服铁剂的选择与用法对于存在吸收障碍、严重胃肠道反应或依从性差的患者，静脉补铁可作为替代方案。口服铁剂无效或不耐受蔗糖铁安全性较高，过敏反应少；右旋糖酐铁需做过敏试验，输注过程中密切监测生命体征。蔗糖铁与右旋糖酐铁01020304当患者血清铁蛋白低于特定阈值且转铁蛋白饱和度显著降低时，需优先考虑静脉补铁以快速纠正贫血。绝对铁缺乏根据体重和缺铁程度计算总剂量，分次输注以避免急性铁过载，同时监测肝肾功能及电解质平衡。剂量与疗程静脉补铁的适应症与注意事项铁代谢监测与疗效评估每3个月检测一次，指导铁剂调整，避免铁过载或治疗不足，目标值为维持铁蛋白在合理范围。血清铁蛋白与转铁蛋白饱和度治疗后血红蛋白上升速度应控制在合理区间，过快可能增加心血管风险，过慢需排查其他贫血原因。血红蛋白动态变化合并感染或慢性炎症时，铁蛋白可能假性升高，需结合C反应蛋白等指标综合判断铁储备状态。炎症指标干扰当转铁蛋白饱和度降低但铁蛋白正常时，需考虑铁利用障碍，可能需联合促红细胞生成素治疗。功能性铁缺乏评估促红细胞生成素治疗03药物种类与给药方式重组人促红细胞生成素（rhEPO）包括短效制剂（如α-EPO、β-EPO）和长效制剂（如达依泊汀α），短效制剂需每周1-3次皮下或静脉注射，长效制剂可每1-4周给药一次，显著降低给药频率。030201持续性红细胞生成素受体激动剂（CERA）如甲氧基聚乙二醇-EPOβ，通过化学修饰延长半衰期，每月仅需给药1次，适用于依从性差或需长期治疗的患者。给药途径选择皮下注射生物利用度更高且剂量需求较低，但可能引起局部反应；静脉注射适用于血液透析患者，需结合临床场景个体化选择。剂量调整与目标血红蛋白初始剂量设定根据患者体重（50-100IU/kg/次）及贫血严重程度制定，每周分2-3次给药，避免过快纠正贫血导致高血压等风险。动态调整策略每2-4周监测血红蛋白（Hb）水平，若Hb上升速度＞1g/dL/月或未达目标（10-11.5g/dL），需减少或增加剂量20%-25%，确保平稳达标。特殊人群调整合并炎症、铁缺乏或恶性肿瘤者需更高剂量；老年患者及心血管疾病患者应谨慎调整，目标Hb不宜超过11g/dL以降低血栓风险。EPO可能激活血管收缩机制并增加血液黏稠度，需定期监测血压，必要时联合降压药或抗凝治疗，尤其关注透析患者动静脉瘘通畅性。不良反应监测与管理高血压与血栓事件罕见但严重，表现为EPO治疗后Hb骤降且网织红细胞减少，需立即停药并检测抗EPO抗体，切换免疫抑制治疗或输血支持。纯红细胞再生障碍（PRCA）EPO治疗会加速铁消耗，需同步监测转铁蛋白饱和度（TSAT≥20%）和血清铁蛋白（≥100ng/mL），及时补充静脉铁剂以避免功能性缺铁。铁代谢紊乱输血治疗策略04输血适应症与禁忌症严重贫血症状当患者血红蛋白水平显著降低并伴随明显临床症状（如心悸、呼吸困难、乏力）时，需考虑输血治疗以快速改善组织缺氧状态。急性失血或手术前准备对于因消化道出血或外伤导致急性失血的患者，或需进行重大手术前血红蛋白未达安全阈值的患者，输血可作为紧急干预手段。禁忌症范围存在严重容量负荷过重、未控制的高血压或充血性心力衰竭的患者应谨慎评估输血风险；对输血成分过敏或有严重输血反应史者需禁用。输血前的评估与准备实验室指标确认需全面检测血红蛋白、血细胞比容、血清铁、转铁蛋白饱和度及肾功能指标，明确贫血程度及潜在病因。血型与交叉配血评估患者心血管功能、容量状态及是否存在感染迹象，必要时进行超声心动图或容量负荷试验。严格进行ABO血型、RhD血型鉴定及交叉配血试验，确保血液成分相容性，降低免疫性溶血风险。患者状态评估即时反应监测输血后需监测血清铁蛋白及血红蛋白动态变化，预防铁过载；出现发热、皮疹或呼吸困难时需考虑迟发性溶血或输血相关肺损伤。迟发性并发症管理长期随访计划对反复输血患者制定个体化随访方案，定期评估铁代谢、感染风险及造血功能，优化后续治疗策略。输血过程中密切观察患者生命体征，包括体温、心率、血压及血氧饱和度，警惕急性溶血反应或过敏反应。输血后监测与并发症处理原发病控制与综合管理05慢性肾脏病的规范化治疗通过肾活检、影像学检查和实验室指标明确原发病因，根据GFR水平实施分级诊疗策略，延缓肾功能恶化进程。病因诊断与分期管理通过低蛋白饮食配合酮酸制剂，将24小时尿蛋白定量控制在0.5g以下，减轻肾小球高滤过状态。蛋白尿管理采用ACEI/ARB类药物控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病患者需维持糖化血红蛋白≤7%，减少血管内皮损伤。血压与血糖控制010302定期监测钙磷代谢，使用磷结合剂维持血磷1.13-1.78mmol/L，补充活性维生素D预防继发性甲旁亢。代谢紊乱纠正04透析充分性与贫血改善透析方案优化血液透析患者应保证每周KT/V≥1.2，腹膜透析患者周CCr≥50L，通过延长透析时间或增加频率改善尿毒症毒素清除。02040301EPO抵抗处理排查炎症状态（hs-CRP＞5mg/L）、继发性甲旁亢（iPTH＞300pg/ml）等EPO抵抗因素，必要时调整给药途径和剂量。铁代谢监测每月检测血清铁蛋白（维持200-500μg/L）和转铁蛋白饱和度（20%-50%），静脉补铁更适用于透析患者铁缺乏纠正。透析相关溶血防治严格监控透析液温度、渗透压和消毒剂残留，选择生物相容性好的透析膜减少机械性溶血发生。肾移植后的贫血管理免疫抑制剂调整监测他克莫司/环孢素血药浓度，避免过量使用MMF等骨髓抑制药物，适时转换为mTOR抑制剂改善造血微环境。病毒感染筛查定期检测CMV、EBV、B19病毒载量，对病毒相关性贫血及时采用更昔洛韦或静脉丙球治疗。铁储备评估移植后3个月内每两周检测铁代谢指标，对绝对性铁缺乏优先选择口服补铁，合并炎症时考虑静脉补铁。肾功能恢复监测通过测定移植肾GFR评估EPO分泌能力，当GFR稳定＞60ml/min且血红蛋白持续低于110g/L时启动EPO治疗。营养支持与生活调整06优质蛋白与热量摄入优先选择鸡蛋、瘦肉、鱼类等优质蛋白来源，减少非必需氨基酸摄入，降低肾脏代谢负担。建议每日蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/kg体重，避免过度消耗体内蛋白质储备。高生物价蛋白选择通过增加碳水化合物和健康脂肪（如橄榄油、坚果）的摄入，确保每日热量达到30-35kcal/kg体重，防止因热量不足导致蛋白质分解供能。热量补充策略限制高磷食物（如乳制品、动物内脏）的摄入，结合磷结合剂使用，减少血磷水平对贫血治疗的干扰。低磷饮食管理微量元素与维生素补充铁剂补充方案根据血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度指标，选择口服或静脉铁剂补充。口服铁剂需与维生素C同服以提高吸收率，静脉铁剂适用于肠道吸收障碍患者。促红细胞生成素辅助治疗在铁代谢达标基础上，联合使用促红细胞生成素（ESA），定期监测血红蛋白水平，避免过快纠正贫血引发心血管风险。叶酸与维生素B12补充针对营养不良或胃肠道吸收功能受损患者，补充叶酸（5mg/日）和维生素