尿量减少的评估及处理

尿量减少的评估及处理演讲人：日期:目录CATALOGUE概述与定义评估方法病因分析诊断流程处理策略随访与预防01概述与定义尿量减少的基本概念尿量减少（Oliguria）指24小时尿量少于400ml或每小时尿量持续低于17ml，是肾脏排泄功能异常的重要表现。根据病因可分为肾前性（如脱水、休克）、肾性（急性肾小管坏死）和肾后性（尿路梗阻）。定义与分类尿量减少的核心机制包括肾小球滤过率下降、肾小管重吸收功能异常或尿流机械性受阻。例如，肾前性因素通过减少有效循环血量降低滤过率，而肾性因素多因肾实质损伤导致滤过屏障破坏。病理生理机制常伴随水肿、电解质紊乱（如高钾血症）、代谢性酸中毒或氮质血症，需结合实验室检查（如血肌酐、尿钠）进一步鉴别病因。伴随症状正常尿量标准成人尿量范围健康成人每日尿量约为1000-2000ml，平均每小时40-80ml。尿量受液体摄入量、环境温度、运动状态及激素（如抗利尿激素）调节。儿童与婴儿差异夜间尿量通常为白天的1/3-1/2，若夜尿增多（nocturia）可能提示肾功能减退或心功能不全。新生儿尿量≥1-2ml/kg/h，婴幼儿为2-3ml/kg/h，儿童接近成人标准，但需结合体重和体表面积综合评估。昼夜节律影响相关临床意义肾功能评估指标尿量减少是急性肾损伤（AKI）的核心诊断标准之一，需结合肌酐变化（KDIGO分期）判断严重程度。尿比重下降（<1.010）可能提示肾小管浓缩功能受损。01疾病预警信号心衰患者尿量减少提示心输出量不足；肝硬化伴少尿需警惕肝肾综合征；术后少尿可能反映血容量不足或脓毒症。治疗决策依据尿量监测指导补液（如休克时尿量≥0.5ml/kg/h为目标），或决定是否需肾脏替代治疗（如无尿超过12小时伴高钾血症）。（注后续章节可根据需求继续扩展，如“病因分析”“实验室检查”“处理原则”等。）02030402评估方法病史采集要点生活习惯与环境因素了解患者职业暴露（如重金属接触）、饮食结构（高盐或高蛋白摄入）、运动量及脱水风险（高温环境、剧烈运动后）。既往病史回顾排查慢性肾脏病、糖尿病、高血压、心力衰竭等基础疾病史，询问近期用药情况（如利尿剂、非甾体抗炎药、造影剂等可能影响肾功能的药物）。现病史细节重点询问尿量减少的持续时间、伴随症状（如水肿、腰痛、发热）、排尿困难或疼痛感，以及近期液体摄入量变化。需记录是否有血尿、泡沫尿等异常表现。体格检查流程生命体征评估测量血压（警惕高血压或低血容量性休克）、心率、体温（感染或脱水征象），观察有无颈静脉怒张（提示容量负荷过重）。腹部与泌尿系统触诊叩诊膀胱区判断尿潴留，触诊肾脏大小及压痛（如肾盂肾炎或结石），听诊肾动脉杂音（血管性病因）。水肿与皮肤检查检查眼睑、下肢及骶尾部凹陷性水肿，评估皮肤弹性及黏膜湿润度（脱水时皮肤干燥、弹性减退）。通过尿比重（SG）评估肾浓缩功能（SG<1.010提示稀释功能异常，>1.020可能为脱水或蛋白尿），检测尿蛋白、红细胞、白细胞及管型（提示肾小球或肾小管病变）。实验室初步筛查尿常规与尿比重检测包括血肌酐、尿素氮（评估肾小球滤过率）、电解质（如高钾血症或低钠血症）、血清白蛋白（低蛋白血症与肾病综合征相关）。血生化检查超声检查肾脏大小、结构及尿路梗阻（如结石或肿瘤），必要时行CT尿路造影（CTU）或肾动脉造影以明确病因。影像学辅助检查03病因分析常见于脱水、大出血、严重烧伤或心力衰竭等，导致肾脏灌注不足，肾小球滤过率下降，尿量减少。需结合病史、生命体征及实验室检查（如中心静脉压监测）综合判断。肾前性病因识别有效循环血容量不足如心肌梗死、严重心律失常或心包填塞时，心脏泵血功能受损，肾脏血流减少，尿比重可能升高（>1.020），提示肾小管浓缩功能代偿性增强。心输出量降低严重感染（如脓毒症）或过敏反应导致全身血管扩张，或肾动脉狭窄引起局部血流减少，均可能引发肾前性少尿。需监测血压、尿钠及尿肌酐水平辅助诊断。血管阻力异常肾性病因分类02

03

间质性肾炎01

急性肾小管坏死（ATN）药物过敏（如青霉素、NSAIDs）或感染（如链球菌）所致，表现为少尿、发热、皮疹，尿中嗜酸性粒细胞增多。肾小球疾病如急进性肾炎或狼疮性肾炎，因免疫复合物沉积导致滤过膜损伤，尿量减少伴血尿、蛋白尿及高血压。需肾活检明确病理类型。由缺血（如休克）或肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、造影剂）引起，表现为尿比重固定（约1.010）、尿钠升高（>40mmol/L），伴肾小管上皮细胞脱落。肾后性病因排查尿路梗阻双侧输尿管结石、肿瘤压迫或前列腺增生导致尿液排出受阻，表现为突然无尿或间歇性少尿，伴肾区叩痛或膀胱充盈。影像学（超声、CT）可明确梗阻部位。神经源性膀胱糖尿病或脊髓损伤引起膀胱逼尿肌功能障碍，尿液潴留导致少尿，残余尿量增加。需导尿或尿动力学检查确诊。尿道狭窄或先天性畸形如后尿道瓣膜，多见于儿童，需尿道造影或内镜检查评估解剖结构异常。04诊断流程尿比重检测尿比重下降（<1.010）提示肾小管浓缩功能受损或水分摄入过多，需结合尿渗透压评估；比重增高（>1.030）可能见于脱水、糖尿病或蛋白尿。检测时需排除温度、pH值及葡萄糖、造影剂等干扰因素。尿液分析关键指标尿沉渣镜检观察红细胞、白细胞、管型及结晶，辅助鉴别肾小球肾炎、间质性肾炎或尿路感染。若发现颗粒管型或上皮细胞管型，提示急性肾小管坏死可能。尿蛋白定量与电泳24小时尿蛋白>150mg为异常，肾病综合征时可达3.5g以上；电泳可区分选择性（以白蛋白为主）与非选择性蛋白尿（大分子蛋白漏出），帮助定位肾小球或肾小管病变。影像学检查应用超声检查首选无创检查，可评估肾脏大小、皮质厚度及集合系统扩张情况。双肾缩小提示慢性肾病，而肾盂积水需排除梗阻性病因如结石或肿瘤压迫。CT尿路造影（CTU）对复杂尿路梗阻或占位性病变具有高分辨率，可三维重建尿路结构，明确结石位置、肿瘤浸润范围及血管异常（如肾动脉狭窄）。核磁共振尿路成像（MRU）适用于肾功能不全或碘造影剂过敏患者，无需电离辐射即可清晰显示软组织病变，如腹膜后纤维化或输尿管狭窄。特殊诊断测试肾活检病理检查针对不明原因肾小球疾病（如IgA肾病、膜性肾病）或快速进展性肾炎，通过光镜、免疫荧光及电镜明确病理类型，指导免疫抑制剂使用。03尿钠分数（FENa）计算用于鉴别肾前性（FENa<1%）与急性肾小管坏死（FENa>2%），公式为（尿钠×血肌酐）/（血钠×尿肌酐）×100%，结合中心静脉压监测优化容量管理。0201肾小球滤过率（GFR）测定通过菊粉清除率（金标准）或估算公式（CKD-EPI）评估肾功能，GFR<60ml/min/1.73m²持续3个月定义为慢性肾脏病，需分期管理。05处理策略初步紧急处理快速评估生命体征监测血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，识别是否存在休克或循环衰竭等危急情况，必要时立即建立静脉通路补液。纠正血容量不足若尿量减少由脱水或低血容量引起，需根据患者体重和脱水程度计算补液量，优先选择晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）进行快速扩容。解除尿路梗阻对于疑似下尿路梗阻（如前列腺增生或结石）患者，需紧急导尿或留置尿管以恢复尿流，并进一步影像学检查明确梗阻部位。利尿剂应用在排除梗阻和低血容量后，若仍存在少尿，可谨慎使用袢利尿剂（如呋塞米20-40mg静脉注射），但需监测电解质（尤其血钾）及肾功能变化。改善肾灌注药物病因针对性治疗药物治疗方案对于心功能不全导致的肾前性少尿，可联合正性肌力药物（如多巴胺）或血管扩张剂（如硝酸甘油）以优化心输出量和肾血流。若少尿由感染（如脓毒症）引起，需早期广谱抗生素治疗；若为急性肾小管坏死，需停用肾毒性药物并调整剂量。梗阻性肾病手术若少尿由肾动脉狭窄或血栓引起，需血管介入（如支架置入）或开放手术恢复肾动脉血流。血管重建手术肾脏替代治疗过渡当少尿进展至无尿且合并高钾血症、酸中毒或容量超负荷时，需紧急血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）以维持内环境稳定。对于上尿路梗阻（如输尿管结石或肿瘤压迫），需行经皮肾造瘘或输尿管支架置入术以解除梗阻，必要时手术取石或切除占位病变。外科干预指征06随访与预防定期尿常规及尿比重检测建议每3-6个月复查尿比重、尿渗透压及肾功能指标（如血肌酐、尿素氮），动态评估肾小管浓缩功能变化，尤其针对慢性肾脏病或糖尿病肾病患者需缩短监测周期。24小时尿量记录与电解质分析指导患者记录每日尿量及排尿频率，结合血钠、血钾等电解质水平监测，及时发现体液平衡异常或尿崩症倾向。影像学随访对于存在泌尿系统梗阻或结构异常的患者，每1-2年通过超声或CT检查追踪肾脏形态及尿路通畅性，预防不可逆性肾损伤。长期监测计划控制基础疾病进展针对高血压、糖尿病等原发病，严格管理血压（目标＜130/80mmHg）及血糖（HbA1c＜7%），减少肾小球高滤过损伤，延缓尿比重下降的病理进程。优化液体摄入方案根据尿比重结果个体化调整每日饮水量，低比重尿（＜1.005）患者需限制过量饮水，避免稀释性低钠血症；高比重尿（＞1.030）患者应增加补液以预防脱水。药物干预与调整避免长期使用肾毒性药物（如NSAIDs、氨基糖苷类抗生素），对尿崩症患者可酌情应用去氨加压素（DDAVP）改善尿浓缩功能。预防措施实施症状识别与应