完全腹腔镜胃癌手术消化道重建中国专家共识2025

完全腹腔镜胃癌手术消化道重建中国专家共识最新2025长期营养状况以及术后生活质量。在腹腔镜操作细节、团队配合均有更高的要求。为了规范道重建的临床实践，提升手术的安全性和有效性胃肠外科学组等于2018年组织国内部分专家编写了《完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南(2018版)》(以下简称2018版共识),其针对术前评估、术中操作及术后管理等多个关键环节提出了详细的指导意见，为临床医生提供了系统的操和疗效[2]。近年来，随着腹腔镜技术的快速进步以及多项重要研究结果员会组织专家对2018版共识进行更新和修订，制定《完全腹腔镜胃癌手术消化道重建中国专家共识(2025版)》,以反映最新的循证医学证据和1|完全腹腔镜胃癌手术消化道重建定义目前，关于完全腹腔镜胃癌手术消化道重建尚无明确定义。本共识认为，手术消化道重建中所有操作步骤均在腹腔镜直本取出口。广义定义：以尽量缩小切口为目肠-空肠吻合口外，其余主要步骤均在腹腔镜直视下完成。2.1完全腹腔镜胃癌手术消化道重建适应证完全腹腔镜胃癌手术消化道重建的适应证应建立在综合评估病人的肿瘤位置、肿瘤分期、全身状况以及手术团队技术疗手段之一[3-5]。完全腹腔镜和腹腔镜辅助远端胃切除术在手术效果和术后并发症方面差异无统计学意义[1]。使用术前标记或术中胃镜定位病灶的完全腹腔镜胃癌手术可为cI期胃癌病人提供与传统方法相当的肿瘤治疗效果[6]。因此，对于cI期胃癌远端胃切除术，可行腹腔镜下消化2.1.2早期胃癌近端胃或全胃切除术消全可行[7-9]。与腹腔镜辅助手术相比，完全腹腔镜胃癌手术在不增加并乏远期预后数据[10]。故推荐，对于早期胃癌全胃切除术或近端胃切除多项随机对照试验(RCT)结果均证实，腹腔镜辅助远端胃癌根治术对于局部进展期胃癌病人安全、有效[11-14]。韩国KLASS-07研究结果表形象、情绪和焦虑方面提供更好的生活质量[15]。鉴于目前暂无远期预2.1.4局部进展期胃癌近端胃或全胃切除术消化道重建对于局部进展期胃中上部癌，目前尚缺乏高级别循证医学证据，而CLASS-07、KLASS-06等针对局部进展期仅有包含早期和局部进展期胃癌病人的Meta分析结果证明，基于短期疗更小、病人恢复更快、伤口更美观[10,16]。对于此类病人腹腔镜消化道推荐意见1:推荐cI期胃癌远端胃切除术中实施腹腔镜下消化道重建，Ib;推荐强度：A;专家组赞同率：100%)推荐意见2:推荐早期胃癌行全胃或近端胃切除术，以及局部进展期胃癌化道重建。(证据级别：Ib;推荐强度：A;专家组赞同率：100%)推荐意见3:对于局部进展期胃癌行全胃或近端胃切除术，腹腔镜下消化率：100%)肥胖病人往往因腹部脂肪层较厚，传统开放手本的一项研究结果表明，对于肥胖的胃癌病全可行，而且在短期手术效果上，完全腹腔镜 [17]。对于肥胖胃癌病人，完全腹腔镜手术有利于重建吻合口，而不限制术者视野。基于此，对于肥胖的胃癌病人2.3.2特定部位的胃癌对于解剖部位较高、肋弓较低、胸骨下角较窄的术因其灵活性较高，可以更好地应对解剖结有研究结果表明，尽管残胃癌行完全腹腔镜其在技术上可行，须进行长期随访以验证肿瘤学结果[18]。残胃癌行完全腹腔镜全胃切除术与开放手术一样安全可行肠蠕动恢复更快[19]。由于残胃癌行完全腹腔镜手术难度较高，故具有对于行姑息性手术解除梗阻的胃癌病人，完全腹状况[20]。Kim等[21]研究结果表明，与非老年人组相比，老年病人在完全腹腔镜胃癌手术消化道重建后肠道功能恢重并发症发生率差异无统计学意义，进而推的效果无严重影响。Zhao等[22]研究结果发现，完全腹腔镜手术对老年胃癌病人安全可行，并具有减少体外失血对于存在解剖变异(如镜面人等)的病人，完全腹腔镜胃癌手术的操作难的个案报道，故应结合解剖结构特点审慎选择手术方式[23-24]。推荐意见4:对于肥胖、解剖部位较高或肋弓较低、胸骨下角较窄的胃癌病人，在确保安全切缘的情况下，可优先选择腹腔镜下消化道重建。(证据级别：Ⅲ;推荐强度：B;专家组赞同率：83.3%)推荐意见5:对于残胃癌或行姑息性手术的胃癌病人，完全腹腔镜胃癌手研究开展。(证据级别：Ⅲ;推荐强度：B;专家组赞同率：81.6%)推荐意见6:对于老年或特殊解剖结构的胃癌病人，应充分考虑各方面因素，慎重选择完全腹腔镜胃癌手术消化道重建。(证据级别：Ⅲ~IV;推荐强度：C;专家组赞同率：76.3%)3|完全腹腔镜胃癌手术消化道重建的基本原则完全腹腔镜胃癌手术中的消化道重建应遵循与腹腔镜辅助和开放手术相同的原则：(1)在保证肿瘤根治切除的前提下，根据切除胃的范围，选择安全、简便的消化道重建方式。(2)确保吻合口血运良好、张力低、肠襻通，并尽量减少吻合口数量。(3)保持消化道的连续性，兼顾食物储存功能和预防反流性食管炎的功能。(4)尽量保证术后内镜检查的可行性(包4|完全腹腔镜胃癌手术消化道重建的技术挑战与应对策略列复杂的技术挑战。这些挑战不仅对手术团队的技术能力和设备要求高，4.1腹腔镜下视野和操作空间的限制道重建通常需要在胃、十二指肠、空肠等器官之对于消化道重建的成功至关重要。而腹腔镜的二觉技术有助于改善手术视野，提高操作的精确性，降低并发症发生风险 [25]。对于高难度的完全腹腔镜胃癌手术消化道重建，推荐使用新型设备如3D腹腔镜、4K腹腔镜等，有助于增强空间感知，使吻合操作更加消化道重建需要多个复杂的吻合过程，如食管胃吻合、胃肠吻合、空肠-差异。术者熟练掌握吻合操作技术，能够在有限的空间内灵活使用器械。此外，术中应特别注意确保吻合口的血供，4.3手术时间和团队协作的要求加了术者的疲劳感，对团队协作要求更高。消个吻合部位，需要术者与助手在操作上高度配推荐意见7:对于高难度的完全腹腔镜胃癌手术消化道重建，推荐使用3D或4K腹腔镜等新型设备，选择合适的吻合器械，并要求术者具吻合技术，同时确保团队熟练掌握各项操作步骤。(证据级别：Ⅲ;推荐强度：C;专家组赞同率：94.7%)生理功能，能够减少术后并发症(如反流性胃炎或倾倒综合征)发生。BillrothI式吻合是将胃残端直接与多应用直线切割闭合器完成，目前采用最多的是三角吻合法 (Delta-shaped),也有少部分研究采用交叉重叠吻合(Overlap)或线报道完全腹腔镜下实施三角吻合；2014年，Huang等[29]在此基础和Junichiro等[31]的研究均指出改良三角吻合法安全可行，重建后瘤位于幽门附近或较大的胃下部肿瘤尤为明显。运良好，如果术中处理不当，血供不足可能导癌病人，并且能够提供更符合生理的消化道重建。另外，也有研究报道，在完全腹腔镜远端胃切除术中使用双层端到端手工缝合完成BillrothI式吻合，但其研究证据级别较低[32]。对于局部进展期远端胃癌，若无法安全实施Billro另外，由于BillrothⅡ式吻合易导致术后胆汁反流，故目前多采用胃肠吻合和Braun吻合，共同开口的闭合可以采用手工缝合或使用直线切割闭合器闭合。Fu等[33]研究结果认为，BillrothⅡ式+Braun吻合在完全腹腔镜远端胃切除术中安全可行，倒综合征的发生率，与单独BillrothⅡ式吻合相比，加做Braun吻合在维持术后营养状况和电解质平衡以及提高生活质量方面具有优势。Yalikun等[34]对比完全腹腔镜胃癌手术中采用BillrothⅡ式+Braun症更少，病人术后生活质量更高。5.1.3Roux-en-Y吻合Roux-en-Y吻合是远端胃切除术常采用的消化道重建方式之一。该术式通过胃与空肠的端侧吻合，形成类似“Y”型的消化道重建，可有效预防和治疗术后反流性食管炎、倾倒综合征等并发症。Ren等[35]研究结果优于BillrothI式和BillrothⅡ式。但完全腹腔镜Roux-en-Y吻合操作较复杂，易发生系膜血管损伤，且有术后发生Roux-en-Y潴留综合征的报道。为了解决Roux-en-Y潴留综合征等问题，也有研究提出非离断式(uncut)Roux-en-Y上，阻断了输入袢空肠。Wang等[36]研究结果证明，对于完全腹腔镜胃癌手术，与BillrothⅡ式+Braun吻合相比，U研究结果显示，完全腹腔镜胃癌手术UncutRoux-en-Y吻合相较于老年和分化较差的病人。尽管UncutRoux-en-Y吻合术后Roux潴留综合征发生率低于传统Roux-en-Y吻合，但是仍存在输入袢再通的可能 [38]。而Xu等[39]研究结果发现，与传统Roux-en-Y吻合相比，UncutRoux-en-Y吻合无明显优势，可能是由于环路再通造成，这对端胃切除术消化道重建采用Roux-en-Y或UncutRoux-en-Y吻合方式推荐意见8:对于早期、局限于胃远端的胃癌，完全腹腔镜远端胃切除术Ⅲ;推荐强度：B;专家组赞同率：82.9%)推荐意见9:对于局或UncutRoux-en-Y吻合可作为探索性研究。(证据级别：Ⅲ;推荐强度：B;专家组赞同率：81.6%)5.2完全腹腔镜全胃切除术消化道重建方式完全腹腔镜全胃切除术消化道重建通常采用食管空肠Roux-en-Y吻合。演变而来：一种是使用管型吻合器进行食管和经口置入抵钉座装置法(OrvilTM法)[40-42];另一种是使用直线切合、食管空肠顺蠕动侧侧吻合[43-48]。5.2.1反穿刺法和OrvilTM法反穿刺法由Omori等[41]在2009年首次报道。该方法用切割闭合器法由Jeong等[42]于2009年首先报道，该方式的抵钉座是经口由上而下自食管内置入，应避免用力过大导致食食管长度的要求较低，也可适用于食管胃结合置入并重新建立气腹，操作繁琐，故不做常规推荐[41-42]。功能性端端吻合(functionalend-toUyama等[49]在1999年首次报道，吻合后由于食管与空肠蠕动方向型吻合[45]。与传统FEEA的区别在于，π型吻合先进行食管与空肠的侧侧吻合，然后同步完成关闭共同开口和切断食管缺陷，即：在进行消化道重建前未能切除肿瘤，无法在重建前检查切缘。5.2.3Overlap法及改良术式Overlap法是由Inaba等[46]在2010年首先提出的一种食管空肠侧侧吻合方法。其在完全腹腔镜胃癌手术中可以通过手工缝合完成。与传统的FEEA相比，Overlap吻合的主要优点是在空肠其能够在有限的操作空间内进行更高位的食管切断。2016年，Huang等[47]在传统Overlap法基础上进行改良，提出延迟离断空肠的Overlap法(later-cutOverlap),即在不离断空肠的情况下，先进行如上的食管空肠Overlap吻合，然后再使用直线切割闭合器在距离食管空肠吻合口3~5cm处离断近端空肠。该改良方式减小了远端肠袢的游离程度，操作相对简便。2023年，Aslan等[48]也对传统Overlap法进行改良，transection-based),管下拉5~6cm后使用直线切割器进行食管空肠侧侧吻合，而后再切除肿瘤，并通过手工缝合关闭共同切口。该改良吻合方法克服了传统Overlap法难以获得食管残端牵引、在纵隔内关闭共的Meta分析结果显示，在完全腹腔镜全胃切除术中，Overlap安全有效的吻合方式，在降低吻合口狭窄发生率方面优于其他类型吻合。然而，使用直线切割闭合器的吻合方式需要裸推荐意见10:对于SiewertⅢ型食管胃结合部肿瘤及胃中上部癌病人， 根据第6版日本《胃癌治疗指南》,对于早期胃上部癌，若能在RO切除腹腔镜近端胃切除术消化道重建方式较多，主要包括食管-残胃 (esophagogastrostomy,EG)吻合、双通道吻合(doubletract合等[54-55]。5.3.1EGEG是经典的近端胃切除术消化道重建胃内容物的反流，也被称为Kamikawa法。该方法最早于2016年由Muraoka等[56]报道，其核心是在食管末端形成双肌瓣，以减少术后反流的发生。该术式抗反流的效果较确切，等[57]于2016年首先报道，该术式保留食管后壁，在完全腹腔镜下采用侧与残胃吻合，并将食管缝合固定在残胃中心，保段食管和较大的残胃(>2/3),手术适用范围相对较窄。对于各类改良的术式，目前尚无大样本研究报道，可作为探索性研究进一步探讨其优管型胃食管吻合由Shiraishi等[58]在1998年首次报道。该术式通过在残胃顶端形成类似胃底的结构，减少胃液直接病人具有更高的生活质量[59]。该吻合方法在完全腹腔镜下需使用直线切割闭合器裁剪管型胃，费用相对较高，管型胃切缘较高的病人。2020年，Xu等[60]首次报道了食管胃的Cheng'sGIRAFFE重建，该术式不仅间置管状胃，而且重建His角和胃底，结道重建。5.3.2DTRDTR由Aikou等[61]在1988年首次报道，具有良好的抗反流效果。该术式通过先行食管空肠Roux-en-Y吻合，再将残胃与空肠侧侧吻合，形成双通道，既增加了反的储存功能。其优势在于术后反流发生率低，但具有临床应用前景，有经验的外科医师可以安全地实施完全腹腔镜DTR推荐意见11:完全腹腔镜近端胃切除消化道重建可行食管-残胃前壁吻合，其相关的改良术式(如SOFY等)可作为探索性研究。(证据级别：IV;推荐强度：C;专家组赞同率：63.4%)推荐意见12:对于食管切缘较高如Ⅱ型食管胃结合部癌病人，完全腹腔镜近端胃切除术消化道重建可采用管型胃食管吻合。(证据级别：Ⅲ;推荐强度：B;专家组赞同率：67.5%)推荐意见13:对于胃切除过多、不适合做食管残胃吻合以及糖耐量减低进行消化道重建。(证据级别：Ⅲ;推荐强度：B;专家组赞同率：85.4%)5.4完全腹腔镜功能保留性胃切除术消化道重建方式功能保留性胃切除术(functionpreserving