健康管理团队服务工作手册

目录

1、健康管理团队服务工作实施方案.......................1

2、健康管理团队服务工作领导小组........................

3、健康管理团队人员分工表..............................

4、健康管理团队服务日程安排表..........................

5、村基本信息..........................................

6、健康管理团队服务工作公示牌..........................

7、健康管理团队服务社区护士工作职责....................

8、健康管理团队服务集中下村工作流程....................

9、社区护士工作记录....................................

10、健康管理团队服务绩效考核表........................

11、健康管理服务工作量报表（社区护士）..................

12、健康管理团队服务工作日志..........................

13、健康管理团队服务工作质控记录......................

14、健康管理团队服务工作纠错记录......................

15、居民健康档案核查表................................

16、老年人健康体检记录核查表..........................

17、高血压患者健康管理核查表..........................

18、2型糖尿病患者健康管理核查表......................

19、基层公共卫生服务人员调查表........................

20、居民满意度调查表..................................

硕集卫生院健康管理团队服务工作实施方案

为进一步深化医药卫生体制改革，强化基本医疗和基本公共

卫生服务，推进乡村一体化管理，明确卫生院医务人员的工作职

责、内容、服务范围、服务方式和考核标准，根据省《关于开展

乡镇卫生院健康管理团队服务的意见》和《阜宁县健康管理团队

服务工作实施方案》精神，给合我院工作实际，制定本方案。

一、团队组建

健康管理团队由临床、预防保健、声理等医疗卫生服务人员、

一体化、财务、药品等管理人员以及乡村医生共同组成。管理人

员由镇卫生院院务会成员担任片长，临床医生兼任团队队长。临

床医生具备执业（助理）医师资格；预防保健人员由疾控中心和

妇保所培训合格的防保所人员担任；护理人员具有护士资格证;

乡村一体化管理人员、财务人员或药品管理人员都是经过专业培

训后上岗；乡村医生具有乡村医生执业证书。每个服务团队服务

2个村，每个服务团队有1名队长，具体负责本团队的各项工作。

二、工作职责

以服务区域居民健康需求为导向，以十类41项基本公共卫

生服务和基本医疗服务为重点，同时，负责新农合门诊统筹补偿

服务及监督管理，乡村一体化规范管理等工作。

（一）基本公共卫生服务。根据《国家基本公共卫生服务规

范（2011年版）》的要求，结合实际情况，将十大类41项基本

公共卫生服务项目进行细化分工，具体落实到服务团队和责任乡

村医生。

健康服务团队的职责：

1、深入到村，根据乡村医生提供的健康信息，对辖区居民

进行健康检查，并建立居民健康档案；

2、全面落实“健康教育进家庭”制度，面对面开展健康教

育宣传和健康咨询服务，举办健康知识讲座，引导居民学习、掌

握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康，广

泛传播防病知识和卫生保健知识，提高居民群众的健康意识，改

变健康行为；

3、对辖区内慢性病人、结核病人、重性精神病人上门随访，

每年进行一次全面健康检查，4次面对面的随访和血压、血糖检

测，及时了解掌握病情变化及治疗用药情况，并进行规范用药指

导、健康干预和生活方式指导；

4、每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整

理；

5、开展新生儿访视（出生后28天内），了解出生时情况、

预防接种情况;28天后询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、

黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估;

分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时,随访婴幼儿喂养、

患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估,

进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔

保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿6—8、1

8、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄

分别进行1次听力筛查；为4〜6岁儿童每年提供一次健康管理

服务，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检

10、对辖区居民进行中医体质辩浜和中医养生保健知识宣传、

药膳生活指导。

乡村医生的职责：

1、负责收集和建立辖区居民的基本健康信息，上报卫生院，

动员辖区居民到卫生院进行健康检查，协助健康服务团队进行居

民健康体检；

2、定期开展健康教育专题讲座，深入学校、农户（居民）

家庭开展健康教育，发放健康教育传单；

3、对辖区儿童按免疫程序通知到卫生院接种疫苗；

4、协助服务团队对慢性病人、结核病人和重性精神病人进

行随访管理和健康服务；

5、动员孕产妇进行产前检查，协助服务团队进行产后访视；

6、协助开展儿童体检和健康管理服务；

7、负责动员辖区65岁以上老年人进行体格检查，掌握辖区

老年人发病情况并进行健康服务；

8、及时发现和上报各类传染病，并协助服务团队进行医学

观察和突发公共卫生事件上报工作；

9、承担卫生协管信息员的职能，对辖区食品药品从业单位

进行摸底调查，协助对学校卫生、公共场所卫生、职业卫生、饮

用水卫生进行巡查。

（二）基本医疗服务。

1、上门服务。以临床医生、责任护士、预防保健人员、乡

村医生和管理人员为主的健康服务团队，主动上门服务，对居民

健康实行责任制管理，团队服务人员以辖区（新发病人员、慢性

病人、孕产妇及儿童、老年人）重点人群为主，每月定期进行上

门医疗服务，健康检查，用药指导和免费义诊服务；

2、协助转诊。对巡回医疗和义诊服务、健康检查中发现需

住院治疗的患者联系到上级医疗机构进行转诊，确保有病居民得

到及时诊治；

3、开设门诊。建立驻村医生制度，服务团队医生每万到村

卫生室坐诊服务2次以上；

4、推广中医适宜技术。每个乡村医生必须开展10项以上中

医适宜技术，为当地村民进行中医药服务。

（三）新农合门诊服务及监管。健康服务团队人员到村卫生

室开展服务的过程中，要将村卫生室新农合门诊报销审核作为入

村的主要内容，对每月上报的门诊报销单据和处方进行详细核对,

并深入30%的农户进行调查核实，对发现套取新农合资金的及时

上报卫生院，由卫生院按相关规定进行处理。

（四）规范乡村一体化管理。健康服务团队要强化对村卫生

室的管理，严格按照“五统一”的乡村一体化管理模式，加强

对村卫生室的规范化管理。

一是规范医疗服务行为。要加强乡村医生准入管理，村卫生

室人员必须持乡村医生执业证书上岗，做到就诊有登记，看病有

处方，取药有收据，输液有许可，严格落实消毒管理制度，使消

毒登记及一次性医疗用品销毁符合规定，处方书写合格，中药处

方与西药处方分开装订，抗菌素与激素应用合理。

二是加强财务管理。要督促村卫生室建立财务账目，所有收

入与支出全部入账，现金按时足额上缴卫生院一体化账户，特别

是新农合门诊实际补偿资金、基本公共卫生补助资金、一般诊疗

费收入、基本药物零差率补助等要全部入账，做到收入合理，同

时，村卫生室每月要将收入及支出情况报卫生院。

三是加强基本药物制度管理。要督促村卫生室全部使用和配

备基本药物，所有药品全部从卫生院调拨，严禁卫生室私自购药

和使用基本药物目录外药品，所有药品实行零差率销售。服务团

队人员发现村卫生室购进和使用非基本药物或私自购药、未执行

零差率销售现象，立即上报卫生院，由卫生院按相关规定进行处

理。

三、服务方式

1、服务团队在镇卫生院的组织领导下，以村卫生室和各村

为服务单位，以建立居民健康档案和重点人群健康管理为重点，

以进村入户、上门服务、主动服务、签约服务等方式，每个团队

负责1-3个村卫生室；

2、每月至少2次到村卫生室和居民家中开展健康服务；

3、各团队根据全年承担的任务，制定详细的工作计划，并

根据工作任务确定每次下村人员的具体工作内容；

4、采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及村卫生室坐诊、

检查指导村卫生室工作等方式开展服务，每次下村前，乡村医生

应事先向重点管理服务对象做好通告工作。

四、绩效考核

将健康管理团队服务工作与本单位其它工作一起列入单位绩

效考核工作内容，根据本辖区实际服务区域，服务人口进行合理

分配，确定服务村户数，按照基本公共卫生服务项目责任书和《阜

宁县基层医疗卫生机构工作人员绩效考核办法》的要求，制定具

体的实施方案，明确工作目标、工作内容和运作程序，从服务数

量和服务质量上对服务团队进行考核，实行绩效工资分配制度。

将乡村医生工作任务与乡村医生基本公共卫生补助资金发放进

行挂钩，每季度对服务团队和乡村医生进行全面的考核，根据考

核结果兑现绩效工资和补助资金。

五、组织领导

为了全面加强健康管理团队服务，确保各项工作顺利实施,

扎实推进，取得成效，卫生院成立由卫生院院长任组长，副院长

为副组长，各科室负责人为成员的健康管理团队服务工作领导小

组，并下设办公室，具体负责健康管理团队服务的组织领导、综

合协调和具体实施工作。同时，对各健康管理团队服务工作进展

情况进行督促检查和具体指导。

硕集卫生院

健康管理团队服务工作领导小组

组长：刘春院长

副组长：张贵亚副院长

陈芳婷总帐会计

成员：张贵亚考核办主任（兼）

张高僮合管办主任

孙银娣护士长

嵇海军医疗组组长

谈步明防保科长

领导小组下设办公室，由防保科长谈步明同志兼任办公室主

任。

硕集卫生院健康管理团队人员分工表

社

临床区财务药品公卫卫生

土

区域片长团队单位队长护

医生人员人员专职室长

阳河王清

第一

东南孙文会嵇海军嵇海军孙镇娣郭文娟段平孙文会

团队

阳光陈乃速

何桥何长明

第二

西南韩其建谢永明谢永明王璐璐陈芳惇李运亮韩其建

团队

东崔倪同林

硕集丁士明

第三

中心夏迎春张高僮张高僮夏迎春王正军楚军张贵亚

团队

张单王志凤

计桥崔立汉

第四

西北谈步明谈步明吴婷婷陈秀清马柄楠吴婷婷谈步明

团队

双桥王洪宁

硕集卫生院健康管理团队服务日程安排表

团队村别健康知识讲座团队集体活动备注

阳河单月4日下午每月4日、19日下午

第一团队

阳光双月13日下午每月13日、29日下午

何桥单月9日下午每月9日、24日下午

第二团队

东崔双月12日下午每月12日、22日下午

硕集单月11日下午每月11日、19日下午

第三团队

张单双月12日下午每月12日、25日下午

计桥单月3日下午每月3日、23日下午

第四团队

双桥双月5日下午每月3日、26日下午

村基本信息

一、人口概况

总人口：_____人，总户数_____户，其中：男性：_____人,女性：_____人,65岁以

上老人：人，0—7岁儿童人

二、组织管理情况

姓名

性别

职务村支部书记村主任卫生分管村卫生室室长

联系电话

三、村医疗机构设置情况

机构名称法定代表负责人执业资格医疗机构许可证号联系电话

四、健康管理团队人员基本情况

姓名

性别

职务片长队长临床医生社区护士公卫专职

职称

执业资格

联系电话

五、公共卫生服务对象基本情况：

学校所；幼儿园所；村卫生室一个；自来水厂一个；食品经营单位—家;

公共场所家；孕产妇一人;0—3岁儿童体检人;0—7岁儿童计免—人；

重性精神病人；肺结核人；高血压病人；糖尿病人；冠心病

人；脑卒中及其后遗症人；恶性肿瘤人；传染病人；其它疾病一人；

当年新建三格式无害化厕所一个；卫生厕所一个；自来水覆盖人口数个。

本年度参加合作医疗人数：,参保率：%

村已婚育龄妇女人数：本年度规划生育人数：

建立健康档案情况：应建：已建：建档率：%;其中65岁以

上老年人人,高血压病人；糖尿病人；冠心病人；脑卒中

及其后遗症人；恶性肿瘤人；重性精神病人;

健康管理团队服务工作公示牌

（理片）健康管理团队服务集中下村工作流程

I,每月固定日期的下午上班时间到村卫生室工作,下班时间离开；

2、村卫生人员对2型德尿病人通知上午在卫生型测血糖、血压并记录在糖尿病筛查

要转诊登记本上。

3、第一步：与巡讲在同一天的先在村卫生室安排的场所讲课（临床医生讲，村卫生

准备场所并通知高血压、糖尿病、65岁以上老年人、出院病人家属等相对应的健康服务

管理重点人群齐课.护4■第持秩序.公R专取人同桂横幅.拍照片）.

4,第二步：讲课后村卫生室人员维持秩序；护士量血压；公卫专职人员发放宣传材

料：同片公卫专职人员拍照片；临床医生对高血压、糖尿病、65岁以上老年人等重点人

群进行健康管理，剧整用杳、个体化交流健康管理知识、利用中医知出为居民保健。

5、第三步：临床医生.社区护士对出院后未集中到卫生室的病人及痛情较重未到卫

生室的慢病病人上门回访，检查村卫生室的相关工作；公卫专职人员就近访视产妇、结核

病人、传染病入、应种未种儿童；访视结束后到卫生室集中，对卫生室工作进行指导.（当

天无巡讲计划的直接进行第三步）

硕集卫生院健康管理团队服务社区护士工作职责

1、每月到管辖的每个村至少2次开展工作，每次下村工作时间不少

于半天；

2、指导村卫生室的医疗废物处置、消毒等工作；

3、对居民进行健康体检，协助临床医生完善居民健康档案；协助临

床医生对影响居民健康的主要危险因素进行干预；

4、协助临床医生对辖区行政村每2个月开展一次健康教育宣传和健

康咨询服务，参与健展知识讲座；协助临床医生对出院病人进行回访并健

康宣教；

5、协助临床医生规范管理辖区的高血压、2型糖尿病病人，及时了

解掌握病情变化；

6、协助临床医生为65岁以上老年人提供1次健康管理服务;

硕集卫生院健康管理团队服务集中下村工作流程

1、每月固定日期的下午上班时间到村卫生室工作，下班时间离开；

2、村卫生人员对2型糖尿病人通知上午在卫生室测血糖、血质并记

录在糖尿病筛查暨转诊登记本上。

3、第一步：与巡讲在同一天的先在村卫生室安排的场所讲课（临床

医生讲，村卫生准备场所并通知高血压、糖尿病、65岁以上老年人、出

院病人家属等相对应的健康服务管理重点人群听课，护士维持秩序，公卫

专职人员挂横幅、拍照片）。

4、第二步：讲课后村卫生室人员维持秩序；护士量血压；公卫专职

人员发放宣传材料；同片公卫专职人员拍照片；临床医生对高血压、糖尿

病、65岁以上老年人等重点人群进行健康管理，调整用药、个体化交流

健康管理知识、利用中医知识为居民保健。

5、第三步：临床医生、社区护士对出院后未集中到卫生室的病人及

病情较重未到卫生室的慢病病人上门回访，检查村卫生室的相关工作；公

卫专职人员就近访视产妇、结核病人、传染病人、应种未种儿童；访视结

束后到卫生室集中，对卫生室工作进行指导。（当天无巡讲计划的直接进

行第三步）

社区护士工作记录

年月日

药品管理：库存药品品种数：过期药品：院外药品：

近效期药品：目录外药品；

财务管理：药品价格：

收入现金：上缴现金：发票使用：

院内感染：紫外线消毒登记：消毒液更换：

无菌物品效期：一次性医疗用品销毁

输液和注射规范管理:

重点病人家庭护理指导:

新型农村合作医疗制度执行：（乡外住院病人100%核查，村级报销病人

30%的入户核实）

社区护士工作记录

年月日

药品管理：库存药品品种数：过期药品：院外药品：

近效期药品：目录外药品；

财务管理：药品价格：

收入现金：上缴现金：发票使用：

院内感染：紫外线消毒登记：消毒液更换：

无菌物品效期：一次性医疗用品销毁

输液和注射规范管理:

重点病人家庭护理指导:

新型农村合作医疗制度执行：（乡外住院病人100%核查，村级报销病人

30%的入户核实）

18

硕集卫生院健康管理团队服务绩效考核表

被考核团队：考核月份：考核对象：社区护士

考核得

项目任务及考核内容考核方式分值评分标准考核情况

分

工作时姆月到管辖的每个村至少2次开展工

查看工作台怅资料10每少1次扣5分.

间保障作,每次卜村工作时间不少于半天：

无指导记录不得分，村卫

对村卫生室医疗废物处置、消声

指导村卫生室的医疗废物处置、消毒查看指导记录及村卫生医疗废物处置、

生富业10工作不规范扣5分：

工作消毒工作是否规范

务指导

协助蛤床医生对居民进行健康体检、

居民建立并完善用原档案、对影响居民健协助临床医生开展工作

健康康的主要危险因素进行干预，查看资料和电子档案5斛2分，已体检的全部录

档案入电子档得3分

协助临床医生对辖区内村卫生室健康

健康查看资料,宣讲内容及参加宣讲的图每村每两个月累计达1

知识讲座在讲。10

救百片。次,无参加图片不得分。

老年人协助临床医生对本辖区内65岁以上

随机抽杳10名老人，健康评估率达90%。10少一人扣1分。

管理老人的生活方式和健康状况评估•

协助临床医生对辖区内住院病人（本

院、外院）出院后进行一次上门fifi访

随访率达9版得5分，达

住院病（一周内）、一次电话的（二周内）杳看随访率，随访率=实际随访数/应该

5不到不得分,发现造假一

人随访（以回执单计算工作量）团访数x100%,

份不得分。

考核得

项目任务及考核内容考核方式分值评分标准署核情况

分

随机抽查,健康管理率一年内已管理高

高

m压血压人数/年内辖区内高血压患者总人

健康管理率、规范管理

规

病人数xioo%。规范管理率=按照规范要求

协助临床医生对憎区内高血压病人规率、人群血压管理率达到

管

比

范进行高血压患者管理的人数/年内管理15

范化管理90%,得15分,8090%得

理高血压患者人数xios;。管理人群血压

10分，低于80分不御分.

控制率=/近一次随访血压达标人数/

己管理的鬲血压人数X100%

随机抽台，健康管理率=年内已管理稳

柢

尿病尿病人数，’年内辖区内就尿病患者总人

健康管理率、规范管理率

内规

人数X100%,规范管理率=按照规范要求

协助蛤床医生对辖区内犍尿病病人规、管理人群血糖控制

化管90%

范进行植尿病患者管理的人数/年内管理15

范化管理率达到值，得分，两

理515

描尿病患者人数XIOSi,管理人群血糖

率每低1%扣0.5分.

控制率=城近一次随访血椭达标人数，

已管理的神尿病人数X100%

完全相符符2分，有1例

规范及时填写入出院登记本查看入出院登记本和电子档案相符率2

不符扣1分

传染病

及时上报新发现的传染病人及疑似病迟报、漏报传染病及突发

防治杳看相关资料,门诊H志、辅助检杳结

人,按要求填写传染病报告卡或突发3性公共卫生事件不得分.

果登记

事件信息报告W.填写报告K缺一项扣1分

开3

协助临床医生时辖区居民进行中医体

的

质辩识和中医养生保健知识直传、药杳看相关资料5未开展不得分。

技

膨生活指导。

居民对该乡村医生提供的基本公共卫

居民满

生服务内容、服务态度、服务质斑、随机问卷调查10人，满

意度评随机问卷调杳10

服务可及性的满意程度.满意度不小意度每下降10Mf15分。

价

T90%。

可核口如J.考核负击人.木次号核人.社区护士侬字;

20

硕集卫生院健康管理服务工作量报表（社区护士）

危

65岁以上老年人高血压病人糖求病病人出院病人访视健

险

康其中

因

教

首

追

追使用

其素

育

次

踪

下村日期踪中医

中干

人

访

访

（上、下午）访知识

上预

次

视

视

视人次

人

门数

次数

硕集卫生院健康管理服务工作量报表（社区护士）

危

65岁以上老年人高血压病人柄尿病病人出院病人访视健

险

康其中

因

教

追

首

追使用

其其素

育

踪

次

下村日期踪中医

中中干

人

访

访

（上、下午）访知识

预

次

视

视

上上视

人次

人

门门数

次数

22

硕集卫生院健康管理服务工作量报表（社区护士）

危

65岁以上老年人高血压病人柄尿病病人出院病人访视健

险

康其中

因

教

追