三级妇幼保健院评审标准实施细则

三级妇幼保健院评审标准（2014年版）

实施细则

为全面推进功能健全、技术完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体

系建设，落实《关于妇幼健康服务机构建设与管理指导意见》精神，逐步建立

我国妇幼健康服务机构评审评价体系，促进妇幼健康服务机构加强自身建设和

管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健

服务安全，提高妇幼健康服务机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多

层次的医疗保健服务需求，在总结我国第一周期妇幼保健院评审和医院管理年

活动等工作经验的基础上，国家卫生计生委颁布了《三级妇幼保健院评审标准

（2014年版）》。为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监

管与评审工作提供参考，支持妇幼健康服务机构开展自我管理与质量持续改进

活动提供帮助，特制定本细则。

一、本细则适用范围

《三级妇幼保健院评审标准（2014年版）实施细则》适用于三级妇幼保健

院，其余各级各类妇幼健康服务机构可参照使用。

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本细则共设置8章78节333条标准与监测指标。

第一章至第七章共71节29（）条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评

带格式的:字体颜色:红色

审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节▲中带为“核

心条款”，共42条。

带格式的：字体颤色:红色

第八章共7节A4■—3条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、医疗保健质

量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类

（一）基本条款

适用于所有三级妇幼保健院。

（二）核心条款

为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健质量与患者安全，对那些最

基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，

带格式的：字体颜色:红色

势必影响妇幼公共卫生、医疗保健安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，

带有★标志。

（三）可选条款

主要是指可能由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是由国

带格式的:字体颜色红色

家或省级卫生行政管理部门特别控制，需要审批，不是由妇幼保健院自行决定

▲

即可开展的项目。

第一章至第七章各章节的条款分布见表1。

表1第一章至第七章各章节的条款分布

名称节条款核心条款支

第一章保证妇幼保健院正确的发展方向316231

第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进931363

笫三章服务流程管理831434

第四章患者安全目标1024243

第五章妇幼保健质量安全管理与持续改进2711931521

第六章护理管理与质量持续改进212332

第七章机构管理1257928

▲合计7129056642带格式的：字体颜色:红色

三、评审结果表达的方式

（-）评审结果采用A、B、C、I）、E五档表达方式

A-优秀

B-良好

C.合格

D-不合格

E-不适用，是指卫生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或

同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好，档者，必须先符合“C-合格”档的要求，耍到“A-

优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do,C即check,A

即act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗保健质量和安全

的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

表2第一章至第六章标准条款的评价结果

ABCD

优秀良好合格不合格

有持续改进，有机制且能有效执仅有制度或规章或

有监管有结果

成效良好行流程，未执行

PDCAPDCPD仅P或全无

四、评审结果

表3第一章至第七章评审结果

项目第一章至第七章标准条款核心条款

类别C级B级A级C级B级A级

甲等>90%>60%>20%100%>70%>20%带格式的:字体颜色:红色

带格式的:字体颜色:红色

乙等>80%>50%>10%100%>60%>10%

+

三级妇幼保健院评审标准（2014年版）实施细则

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目录域代码已更改

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第一章保证妇幼保健院正确的发展方向........................................................7域代码已更改

一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向............................................7域代码已更改

二、建设规模、功能和任务符合区域工生规划...............................................§域代码已更改

三、承担政府指令性任务.................................................................J1

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第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进................................................J2

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一、管理组织............................................................................J2域代码已更改

二、管理质量与持续改进.................................................................；3

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三、妇幼健康服务网络管理.............................................................J544

四、妇幼健康信息管理.................................................................呼域代码已更改

五、妇幼健康教育与健康促进...........................................................红行域代码已更改

六、妇幼公共卫生服务西目管理..........................................................域代码已更改

七、群体筛查服务质量管理.............................................................坦谷

八、孕产妇,儿真保健手册母子保健手册制定、使用与管理................................20+9域代码已更改

九、托幼机构卫生保健管理.............................................................^120域代码已更改

第三章服务流程管理.........................................................................21域代码已更改

一、预约诊疗服务.......................................................................域代码已更改

二、门诊服务管理......................................................................2224-域代码已更改

三、急诊绿色通道管理.................................................................2322域代码已更改

四、住院、转诊、转科、转介流程管理...................................................小安

五、基本医疗保障服务管理.............................................................^82?域代码已更改

六、维护服务对象合法权益...............................................................28域代码已更改

七、投诉管理..........................................................................谢域代码已更改

八、就诊环境管埋.....................................................................迎海

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第四章患者安全目标.......................................................................3234-

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一、确立查对制度，识别就诊者身份.....................................................越立域代码已更改

二、确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤................................3332

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三、确立手术安全核吞制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.....................泡窝

四、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求......................................国瑞域代码已更改

五、特殊药物的管理，提高用药安全.....................................................渔34域代码已更改

六、临床“危急值”报告制度...........................................................3635

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七、防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入室息等意外事件发生...................班翁

入、防范与减少患者压疮发生...........................................................包翻域代码已更改

九、妥善处理医疗保健安全（不良）事件.................................................3736域代码已更改

一、患者参与医疗保健安全活动.........................................................3H36域代码已更改

第五章妇幼保健质量安全管理与持续改进...................................................也算

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一、质量管理组织.....................................................................泗■域代码已更改

二、质量管理与持续改进...............................................................403S

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三、医疗保健技术管理.................................................................也44

囚、住院诊疗管理......................................................................4543域代码已更改

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域代码已更改[T

域代码已更改C

494工

五、孕前保健管理...............................-域代码已更改

5O48

六、孕期保健管理.............................1-

52+9域代码已更改[T

1-

七、产前诊断技术管理.........................5

542

1-域代码已更改匚二

八、人类辅助生殖技术管理（可选）............4

5与

九、高危孕产妇管理............................1域代码已更改

5755

一、分娩管理.................................J-4域代码已更改

636

一一、促进自然分娩............................--2

646域代码已更改

一1出府剪即I架.-

一三新生儿病房和新生儿重症监护室管理二:二6w43

J域代码已更改

o6

7-(

一四、儿童保健管理...........................15域代码已更改

7168

1-

一五、高危儿童管理...........................域代码已更改

【26

一六、妇女保健管理...........................Z-P

730域代码已更改

一七、计划生育技术服务.......................0-C

75

一八、妇女儿童营养保健.......................1-7域代码已更改

7eC

一九、妇女儿童心理保健........................-域代码已更改

78【

，C

二十、妇女儿童康复治疗.........................-+

80?域代码已更改

二十一、妇女儿童中医服务管理................1-C

81N

-域代码已更改

二十二、手术治疗管理.........................-C

E5H

二十三、麻醉管理与持续改进...................-域代码已更改

89&C

二十四、医院感染管理.........................--

93g域代码已更改

二十五、感染性疾病管理.......................1-g

94域代码已更改

二十六、医技屈量安全管理.....................1-

二十七、病历（案）管理.......................域代码已更改

第六章护理管理与质量持续改进.....................域代码已更改

一、护理管理组织与人力资源管理..............122446域代码已更改

二、护理质量管理与持续改进...................回448域代码已更改

第七章机构管理....................................130+54域代码已更改

一、依法执业.................................J30+24域代码已更改

732426

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制域代码已更改

三、人力资源与教育管理........................J334^7

域代码已更改

四、信息与图书管理...........................J36429

域代码已更改

五、财务与价格管理...........................,137用

六、医德医风管理.............................J39-m域代码已更改

七、后勤管理.................................J40-U4域代码已更改

入、医学装备管理.............................7Tlp

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九、应急管理.................................J46W

一、教学与科研管理............................J48444-域代码已更改

一一、院务公开................................J50W域代码已更改

一二、妇幼保健院社会评价......................151444

域代码已更改

第八章日常统计学评价指标...........................151444

域代码已更改C7

第一节机构运行基本监测指标..................,152。域代码已更改匚7

第二节住院患者医疗保健质量与安全监测指标....J54447

域代码已更改匚

第三节椅定（单）病种质显监测指标...........J69442

位473

第四节重症医学（ICU）质量监测指标..........域代码已更改[T

第五节合理用药监测指标.......................1864^8域代码已更改[T

第六节医院感染控制质量监测指标.............J89m

域代码已更改匚

第七节辖区保健管理指标.......................3934^5

域代码已更改IT

域代码已更改[T

域代码已更改匚

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域代码已更改C

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三级妇幼保健院评审标准（2014年版）实施细则

第一章保证妇幼保健院正确的发展方向

一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向

评审标准评审要点

1.1.1%持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，实行保健与和临床相结合，面向群体、面向基层和预

防为主”的妇幼卫生工件二方针。

1.1.1.1[CJ

坚持“以保健为中心、L领导班子成员及孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、信息管

以保障生殖健康为目理、健康教育、办公室、医务保健处（科）等岗位的中层干部能够熟练掌握并准

的，实行保健与临床确理解妇幼卫生工作方针、目标和职责任务等。

相结合，面向群体、2.一般业务人员知晓妇幼卫生工作方针。

面向基层和预防为主”

[B]符合“C”,并

的妇幼卫生工作方

本院发展战略、娅划、年度il•划等能够体现妇幼干生工作方针及国家和省级妇幼

针。

发展规划的要求。

1.1.2是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。

1.1.2.1[C]

是由政府举办、不以1由.政府举办，不得以各种形式变更保健院所有权的性质，不以营利为目的。

营利为目的、具有公2.妇幼保健院为第一设置名称（以本院执业许可证为准）。

共卫生性质的公益性3.妇幼保健院性质明确，履行公共卫生服务职能.

事业单位。

[B]符合“C”，并

按照财政部,国家发展改革委,原卫生•部《关于卫生事业补助政策的意见》姆社

[2000]17号文件的规定,保健院的人员、公务和业务经费补助由政府提供，并按

标准定额和公共P生事业机构承担工作任务情况核定。设备购置、修缮等必要的

发展建设经费由政府安排。

1177（CJ

控制特需服务规模。L特需服务门诊量占总门诊量的比例£10%。带格式的:突出显示

2.住院特需服务床位数占实际开放床位数的比例W10%。

3.有控制特需服务规模措施与动态管理机制。

[B]符合“C”，并

1.特需服务门诊量占总门诊量的.比例今％。带格式的:突出显示

2.住院特需服务床位数占实际开放床位数的比例4%。

LL3以妇女儿童为中心提供健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。

1.1.3.1[C]

围绕妇女儿童健康开L以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于•全院总床位数的

展服务，不得向综合80%,且不得设置与功能定位和职能任务无关的科室。

医院模式发展。强化2.强化公共卫生责任，院长为第一贡任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。

公共卫生责任，突出[B]符合“C”，并

群体保健功能。1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的90%。带格式的:突出显示

（★）2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡

及健康状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中。

3.计划生育技术服务部负贲人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。带格式的:突出显示

1.1.4按照全生命周期的理念和三级预防的理论，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老

年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与犍废容理。

1.1.4.1[C]

按照全生命周期的理1.突出一级、二级预防与主动服务的理念，将孕产妇健康检查、儿童健康检查、

念和三级预防的理妇女常见病查治,计划生行技术服务、妇女“两癌”筛查，计划生育技术服务一

论，以一级和二级预腑筵查、健康教育与健康促进等列入服务重点，纳入年度工作计划，并落实。

防为重点，为妇女儿2.基本保健服务内容连续、齐全，具体要求如下：

童提供从出生到老年,(1)孕产保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务；对高危孕产

内容涵盖生理和心理妇进行专案管理，修理率出5%；提供产科住院服务：带格式的:突出显示

的生动、连续的保健(2)儿童保健部，提供新左儿保健、儿童生长发育、营养.心理卫生、眼及视力保

服务与健麋善理(实健、口腔保健、耳及听力保健、儿童康复、儿童常见病诊治和中医儿童保健等服

际提供的服务与本院务；对高危儿进行专案管理，管理率N95%：提供儿科住院服务；

执业许可证登记项目(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保

保持相一致)。健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等服务，提供妇科住院服务：

(4)计划生育技术服务部：履行计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发

放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务。

3.有促进科室提供主动服务的制度与措施。每年根据辖区妇女儿童发病的特点，

深入辖区,为高危人群提供主动服务。

二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划

评审标准评审要点

121功能任务和定位明确，保持适度规模,

1.2.1.1[C]

设国符合区域卫生规1.妇幼保健院设置符合卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院基本标准，获得

划，功能任务和定位批准三级资格至少正式执业三年以上。

明确,规模适度。2.实有床位不少于300张匚(省级三甲)500张)」

3.符合省级卫生计生行政部门规定的其它要求。

[B]符合“C”，并

1.平均住院日土天。

2.实际开放床位超过执业登记床位的10%时，有增加床位的申请及省级卫生计生

行政部门批准文件。

1.2.2依据功能任务，Wg定本院发展目标和中K期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批

准。

1.2.2.1(CJ

依据本院的功能任务，1.依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标，

明确本院的宗旨、愿景2.应用多种途径有效地教育全体员工本院的宗旨、愿景与目标及功能任务，并向

与目标。服务对象、社会宣传。

[B]符合“C”，并

1.本院宗旨、愿景与目标及功能任务由各部门和职工共同讨论制定。

2.员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，为1晓率之80%。带格式的:突出显示

(A]符合“B”，并

员工知晓本院宗旨、愿知与目标的内涵，刘晓率冲0%。带格式的:突出显示

1.2.2.2[C]

制定中长期发展规划以1.根据本院的愿景与目标以及功施任务，制定中长期规划以及年度计划.

及年度计划。2.规划应涵盖辖区妇幼卫生工作内容，保健院规模、经营方针及策略与功能任务

相一•致。

3.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算以及年度安排

等。

[B]符合“C”，并

1.中长期规划以及年度计划由各部门共同参与，经过集体讨论，并征求职工意

见。

2.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率N80%。带格式的：突出显示

[A]符合“B”,羌

1.中长期规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。

2各部门管理人员、各科室负责人对本院的规划目标以及本部门、本科室的计划

任务知晓率N90%。带格式的:突出显示

1.2.2.3(C)

总体发展建设规划羟1.有本院总体发展批设规划并经相关部门批准。

相关部门批准。2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项

Q.

【B】符合并

1.总体发》建设规划与本院发展规划相符。

2.各建设项目档案完整。

[A]符合“B”，尹

加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未

发现被查实的违规、违纪、逑法案件。

1.2.24(C)

建筑符合国家建设标准1.建筑符合国家建设标准和消防规范。

和消防规范，满足规模2.建筑满足医院感柒管理和医疗保健服务流程的需要，？学合卫生学要求。

适宜、功能完善、布局[R]符合并

合理、流程科学、环保所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。

节能、安全运行的要(A]符合“B”，尹

求。新建、改建、扩建的建筑体现“以妇女儿童为中心”的理念，满足医疗保健服务流

程优化的需要，做到持续改进。

1.23本院建设和内部学七置体现保健与临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计

划生育技术服务优化配国内部资源，服务流程规划合理，科室设置规范。

1.23.1[C]

优化配置内部资源、1.以服务对象为中心整合科室设置，效孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、带格式的:突出显示

规划服务流程及科室计划生育技术服务部设置(以卜.简称“四大业务部。

设置。完善保健院孕2“.四大业务部”职能任务明确，工作制度与人员岗位职责健全，并落实。

产保健部、儿童保健3.建立“四大业务部”组织架构、协调机制、服务流程、质量标准、考核办法等运

部、妇女