头盆不称的护理个案

头盆不称的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，孕1产0，孕40+2周，因“阵发性腹痛4小时，加重1小时”于2025年10月15日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年12月28日，预产期2025年10月5日，孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕期血糖、血压均在正常范围，唐氏筛查、无创DNA检测、大排畸B超均未见异常。否认高血压、糖尿病、心脏病等既往病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院时病情评估1.主诉：阵发性腹痛4小时，加重1小时，腹痛间隔3-4分钟，持续30-40秒，无阴道流液及流血。2.体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，身高155-，体重72kg。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，呈纵椭圆形，宫高36-，腹围98-，胎位LOA（左枕前位），胎心142次/分，规律。宫缩间隔3-4分钟，持续30-40秒，强度中等。肛查：宫颈管消失80%，宫口扩张2-，先露S-2，胎膜未破。3.辅助检查：入院后急查血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），酮体（-）；B超检查（入院前1天）：胎儿双顶径9.8-，头围34.5-，腹围35.2-，gu骨长7.6-，估算胎儿体重3800g，羊水x10-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ+级，胎位LOA，胎心搏动规律。骨盆测量：髂棘间径23-，髂嵴间径25-，骶耻外径17-，坐骨结节间径8.5-，耻骨弓角度80°。4.初步诊断：孕1产0孕40+2周LOA临产，头盆不称？（三）头盆关系评估入院后行阴道检查评估头盆关系：产妇取膀胱截石位，消毒外阴后，右手示指、中指伸入阴道，触摸胎头位置及颅骨缝、囟门。胎头矢状缝位于骨盆入口横径上，前囟在耻骨联合后方，后囟在骶骨前方，胎头高浮，跨耻征阳性（产妇排空膀胱后，仰卧位，检查者将手放在耻骨联合上方，将胎头向骨盆腔方向推压，胎头高于耻骨联合平面，推动困难）。结合B超提示胎儿双顶径9.8-（大于9.5-），产妇骶耻外径17-（正常下限为18-），坐骨结节间径8.5-（正常下限为8-），综合判断存在头盆不称可能，需密切观察产程x。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与子宫收缩有关。2.焦虑与恐惧：与担心产程x、胎儿安危及可能面临剖宫产手术有关。3.有胎儿受伤的风险：与头盆不称导致胎儿宫内窘迫、产伤有关。4.知识缺乏：与对产程x、头盆不称相关知识及应对措施不了解有关。5.潜在并发症：子宫破裂、产后出血、感染等。（二）护理目标1.产妇疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分控制在3分以下。2.产妇焦虑、恐惧情绪减轻，能积极配合医护人员进行产程观察和护理。3.胎儿宫内状况良好，胎心维持在110-160次/分，无宫内窘迫征象。4.产妇能了解头盆不称的相关知识、产程x情况及应对措施。5.及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：密切观察产妇疼痛情况，采用VAS评分法每小时评估一次；指导产妇进行深呼吸、腹式呼吸、腰骶部按摩等非药物镇痛方法；若疼痛难以忍受，遵医嘱使用分娩镇痛药物，并观察药物疗效及不良反应。2.心理护理：主动与产妇及家属沟通交流，耐心倾听其诉求，向其详细解释目前产程x情况、头盆不称的评估结果及后续观察计划；介绍成功分娩的案例，增强其信心；鼓励家属给予产妇心理支持，缓解其焦虑恐惧情绪。3.胎儿监护：持续胎心监护，每15-30分钟观察胎心变化，记录胎心基线、变异、加速及减速情况；密切观察羊水性状，若胎膜破裂，及时观察羊水颜色、量、性状，判断是否存在胎儿宫内窘迫。4.产程观察与护理：密切观察宫缩频率、强度、持续时间，每小时记录一次；定期进行阴道检查，评估宫颈管消失情况、宫口扩张程度、先露下降情况，一般初产妇宫口扩张＜3-时每4小时检查一次，＞3-时每2小时检查一次；监测产妇生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，异常时及时报告医生。5.健康教育：向产妇及家属讲解头盆不称的概念、可能原因、对产程和胎儿的影响；告知产程中各项检查的目的和意义，如胎心监护、阴道检查等；指导产妇合理进食、饮水，保证充足的能量和水分摄入；教会产妇正确的排尿、排便方法，避免膀胱充盈影响胎头下降。6.并发症预防与护理：密切观察产妇有无腹痛剧烈、宫缩异常、阴道流血、胎心异常等子宫破裂的先兆征象；做好术前准备工作，若头盆不称明确，需行剖宫产手术时，及时完善各项术前检查，准备好手术器械、药品等；术后密切观察产妇生命体征、阴道流血量、切口情况等，预防产后出血和感染。三、护理过程与干预措施（一）入院后至宫口扩张3-前护理（08:00-12:00）患者于08:00入院，入院后立即送入产科待产室，安置舒适体位，协助更换病号服，测量生命体征正常。向产妇及家属介绍待产室环境、医护人员，减轻其陌生感。遵医嘱行持续胎心监护，胎心基线140-145次/分，变异良好，偶有加速，无减速。每小时评估宫缩情况，08:00-09:00宫缩间隔3-4分钟，持续30-35秒，强度中等；09:00-10:00宫缩间隔2-3分钟，持续35-40秒，强度增强。产妇诉腹痛明显，VAS疼痛评分5分，指导其进行深呼吸和腰骶部按摩，效果欠佳，于10:30遵医嘱给予间苯三酚40mg加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，缓解子宫平滑肌痉挛，减轻疼痛。11:00评估VAS疼痛评分降至3分。期间于09:00、11:00各进行一次阴道检查，09:00时宫颈管消失90%，宫口扩张2.5-，先露S-2；11:00时宫颈管完全消失，宫口扩张3-，先露仍为S-2，胎头位置无明显下降。向产妇及家属解释检查结果，告知目前胎头下降缓慢，需继续密切观察，产妇表现出焦虑情绪，询问是否需要手术，耐心向其说明目前情况，强调密切观察的重要性，鼓励其保持冷静，积极配合。协助产妇进食易消化的食物，如小米粥、鸡蛋等，鼓励多饮水，保证能量和水分摄入。协助产妇排尿一次，尿量约300ml，膀胱排空良好。（二）宫口扩张3-至宫口开全前护理（12:00-16:00）12:00产妇宫口扩张3-，宫缩间隔2分钟，持续40-45秒，强度强，VAS疼痛评分4分，遵医嘱行分娩镇痛，于12:30在腰硬联合麻醉下行硬膜外阻滞，给予0.1%罗哌ka因+2μg/ml芬太尼混合液5ml作为负荷量，随后以6ml/h的速度持续泵入。镇痛后产妇诉腹痛明显减轻，VAS疼痛评分降至2分。持续胎心监护，胎心基线135-140次/分，变异正常，偶有早期减速，持续时间短，很快恢复，考虑与宫缩时胎头受压有关，告知产妇及家属无需紧张，密切观察即可。每2小时进行一次阴道检查，14:00宫口扩张5-，先露S-1，胎头仍高浮，矢状缝仍位于骨盆入口横径，跨耻征仍为阳性；16:00宫口扩张7-，先露S-1，胎头位置无明显x。期间产妇生命体征平稳，体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。协助产妇更换体位，采取左侧卧位、右侧卧位交替，偶尔采取蹲位，促进胎头下降。鼓励产妇每2小时排尿一次，14:00协助排尿250ml，16:00协助排尿200ml，均排空良好。期间产妇进食少量面条和水果，饮水约500ml。15:30B超复查：胎儿双顶径9.8-，头围34.6-，腹围35.3-，估算胎儿体重3850g，羊水x9.5-，胎心142次/分，胎位LOA，胎头与骨盆入口关系未见明显改善。医生查看患者后，认为头盆不称可能性大，胎头下降停滞，向产妇及家属详细说明情况，建议行剖宫产手术终止妊娠，产妇及家属经过短暂沟通后同意手术。（三）剖宫产术前护理（16:00-17:00）立即启动剖宫产术前准备工作，协助产妇更换手术衣，建立静脉通路，遵医嘱行术前血常规、凝血功能复查，结果回报正常。给予备皮（腹部及会阴部）、留置导尿管，导尿顺利，尿量约150ml，尿液清亮。遵医嘱给予头孢曲松钠2g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注预防感染，于16:30滴注完毕。向产妇解释手术过程、麻醉方式及术后注意事项，缓解其紧张情绪，告知家属手术等待区位置及注意事项。联系手术室，做好手术准备，17:00产妇被送入手术室。（四）剖宫产术后护理（17:00-术后24小时）17:00-18:30手术过程顺利，于18:00娩出一男婴，体重3800g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，外观无畸形。胎盘、胎膜完整娩出，子宫收缩良好，术中出血约200ml。18:30产妇返回病房，安置去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。持续心电监护，监测生命体征：体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。持续低流量吸氧，氧流量2L/min。观察切口敷料有无渗血、渗液，敷料干燥整洁。留置导尿管通畅，尿液清亮，术后1小时尿量约200ml。18:30-22:00：每30分钟测量生命体征一次，均平稳。协助产妇翻身，每2小时一次，预防压疮。指导产妇进行深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。产妇诉切口疼痛，VAS疼痛评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，20:00评估疼痛评分降至2分。鼓励产妇进食少量流质饮食，如米汤、藕粉等，避免进食牛奶、豆浆等易产气食物。观察阴道流血量，术后2小时内阴道流血约50ml，颜色暗红，无血块。22:00-次日08:00：每4小时测量生命体征一次，体温最高37.2℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后降至36.8℃。夜间协助产妇翻身4次，产妇睡眠尚可。凌晨02:00阴道流血约30ml，06:00阴道流血约20ml。导尿管通畅，凌晨04:00尿量约300ml。07:00协助产妇床上活动四肢，预防血栓形成。（五）术后24小时至出院前护理术后第1天（10月16日）：08:00测量生命体征正常，体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。遵医嘱拔除导尿管，协助产妇下床排尿，排尿顺利，尿量约400ml。指导产妇进行母乳喂养，协助其采取正确的哺乳姿势，新生儿吸吮良好，产妇乳汁分泌逐渐增多。观察切口情况，无红肿、渗液，触痛轻微。给予半流质饮食，如鸡蛋羹、面条等。鼓励产妇适当下床活动，促进胃肠功能恢复和恶露排出。术后第2天（10月17日）：产妇生命体征平稳，胃肠功能恢复，已排气，给予普通饮食。切口换药，切口愈合良好，无异常。阴道恶露量减少，颜色淡红。新生儿情况良好，吃奶好，大小便正常。指导产妇进行产后康复锻炼，如凯格尔运动，促进盆底肌恢复。术后第3天（10月18日）：产妇一般情况良好，无腹痛、发热等不适，切口无红肿、渗液，阴道恶露量少，颜色暗红。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L。医生评估后同意出院，向产妇及家属进行出院指导，包括产后休息、饮食、个人卫生、母乳喂养、新生儿护理、产后复查时间（产后42天）及注意事项等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.产程观察细致：在整个待产过程中，严格按照护理计划密切观察产妇的宫缩、宫口扩张、先露下降情况及胎心变化，及时发现胎头下降停滞，为医生判断头盆不称并决定剖宫产手术提供了及时准确的依据，避免了因产程延长导致的胎儿宫内窘迫、子宫破裂等严重并发症的发生。2.疼痛护理有效：针对产妇的疼痛情况，采取了非药物镇痛和药物镇痛相结合的方法，从最初的深呼吸、腰骶部按摩到后来的分娩镇痛，有效缓解了产妇的疼痛，提高了其待产期间的舒适度，体现了人文关怀。3.心理护理到位：产妇在待产过程中出现焦虑、恐惧情绪时，护理人员能够及时与产妇及家属沟通交流，耐心解释病情和治疗方案，给予心理支持和安慰，帮助产妇缓解不良情绪，使其能够积极配合医护人员的工作。4.术前术后护理规范：剖宫产术前准备工作有条不紊，迅速高效，确保了手术的顺利进行；术后严格执行各项护理措施，密切观察产妇的生命体征、切口情况、阴道流血量及新生儿情况，预防了产后出血、感染等并发症的发生，促进了产妇的顺利康复。（二）护理不足1.对产妇潜在需求关注不够：在待产过程中，虽然关注了产妇的生理需求和疼痛情况，但对其心理层面的潜在需求了解不够深入，如产妇对剖宫产手术的具体担忧（如手术风险、术后恢复等）未能进行更细致的沟通和疏导。2.健康教育的针对性有待加强：虽然向产妇及家属进行了头盆不称和产程相关知识的健康教育，但内容不够个性化，对于产妇提出的一些具体问题，如术后哺乳与切口疼痛的矛盾等，未能给予更详细的指导和解决方案。3.多学科协作沟通不够及时：在怀疑头盆不称时，与超声科、麻醉科等相关科室的沟通可以更加及时主动，以便更快速地获取检查结果和做好手术准备，进一步缩短术前等待时间。（三）改进措施1.加强心理评估与沟通：在今后的护理工作中，应加强对产妇心理状态的评估，采用焦虑自评x（SAS）、抑郁自评x（SDS）等工具定期评估产妇的心理状况，针对不同产妇的心理特点和潜在需求，进行个性化的心理疏导和沟通，帮助产妇树立正确的分娩观念，缓解不良情绪。2.优化健康教育内容与方式：根据产妇的文化程度、认知水平和具体需求，制定个性化的健康教育计划，采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式