臀部二度腐蚀伤的护理个案

臀部二度腐蚀伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，58岁，因“臀部接触强碱溶液后疼痛、皮肤破溃2小时”于2025年7月15日10:00急诊入院。患者入院前2小时在清理卫生间时，不慎将装有浓度约30%氢氧化钠溶液的容器打翻，臀部后侧及双侧髋部接触到溶液，当时即感*局部剧烈灼痛，自行用清水冲洗约10分钟后疼痛未缓解，*局部皮肤逐渐出现红肿、水疱，遂由家属送至我院急诊。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid）控制血糖，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高血压病史5年，口服硝苯地平控释片（30mg，qd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认药物过敏史，否认手术、外伤史。（二）主诉与现病史主诉：臀部接触强碱溶液后疼痛、皮肤破溃2小时。现病史：患者入院前2小时接触强碱溶液后出现臀部持续性灼痛，疼痛评分（NRS）8分，伴*局部皮肤红肿、张力性水疱形成，水疱直径约1-3-，部分水疱已破溃，露出潮红创面，有淡黄色渗液。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无发热寒战。急诊予创面碘伏消毒、无菌纱布覆盖后，以“臀部二度腐蚀伤”收住烧伤科病房。（三）体格检查T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，活动自如。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：臀部后侧及双侧髋部可见约20-×15-大小创面，创面边界欠清，其中左侧髋部约8-×6-区域为浅二度烧伤，表现为创面潮红、湿润，触痛明显，可见散在小水疱；右侧髋部及臀部中央约12-×9-区域为深二度烧伤，创面呈浅褐色，可见大小不等水疱，部分水疱破溃，创面基底较苍白，触痛迟钝，渗液量中等，呈淡黄色清亮液体。创面周围皮肤红肿，皮温增高，无明显捻发音。（四）辅助检查1.血常规（2025-07-1511:00）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血糖（空腹，2025-07-1511:30）：8.2mmol/L。3.肝肾功能（2025-07-1511:00）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，白蛋白38g/L。4.电解质（2025-07-1511:00）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。5.创面分泌物培养+药敏（2025-07-1512:00）：结果待回报。6.心电图（2025-07-1510:30）：窦性心律，大致正常心电图。（五）护理评估1.生理功能评估：患者创面疼痛剧烈，NRS评分8分，影响休息与睡眠；创面存在渗液，易发生感染；患者有糖尿病病史，血糖控制欠佳，可能影响创面愈合；臀部创面位置特殊，患者体位活动受限，易导致压疮风险增加。2.心理状态评估：患者因突发创伤及剧烈疼痛，表现出焦虑、恐惧情绪，担心创面愈合情况及治疗效果，对疾病预后缺乏信心。3.社会支持评估：患者家属陪伴在旁，对患者照顾较为周到，但缺乏烧伤创面护理相关知识，需加强健康指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与强碱腐蚀导致皮肤及皮下组织损伤有关。2.有感染的危险：与创面暴露、皮肤屏障功能破坏、糖尿病病史有关。3.体液不足的危险：与创面渗液过多有关。4.营养失调：低于机体需要量与创面修复消耗增加、糖尿病代谢异常有关。5.焦虑/恐惧：与突发创伤、担心预后有关。6.躯体活动障碍：与臀部创面疼痛、体位限制有关。7.知识缺乏：与患者及家属对腐蚀伤护理知识、糖尿病饮食管理知识不了解有关。8.有压疮的危险：与臀部创面、活动受限、*局部皮肤受压有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛评分降至4分以下；创面渗液得到有效控制，无明显感染迹象；血糖控制在7.0-8.0mmol/L；患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗护理。2.中期目标（入院4-14天）：创面逐渐干燥，肉芽组织生长良好，浅二度创面基本愈合；无感染发生；患者营养状况改善，白蛋白维持在35g/L以上；患者能掌握正确的体位摆放方法，无压疮发生。3.长期目标（出院前）：深二度创面基本愈合，瘢痕形成不明显；患者及家属掌握创面护理及糖尿病自我管理知识；患者躯体活动功能恢复，能独立完成日常活动；心理状态稳定，对疾病预后有信心。（三）护理措施计划1.疼痛管理：遵医嘱使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如听音乐、放松训练等；避免创面刺激，操作轻柔。2.创面护理：严格执行无菌操作，每日更换创面敷料；根据创面情况选择合适的敷料，如泡沫敷料、水胶体敷料等；保持创面清洁干燥，促进创面愈合。3.感染预防：密切观察创面及全身感染迹象，如体温、创面分泌物颜色及气味等；遵医嘱使用抗生素；加强血糖控制，维持血糖稳定；严格执行手卫生及消毒隔离制度。4.体液管理：监测患者生命体征、尿量及电解质变化；根据创面渗液情况补充液体，维持体液平衡。5.营养支持：根据患者血糖情况制定个性化饮食计划；遵医嘱给予营养制剂，如白蛋白、氨基酸等；监测患者营养指标，及时调整营养方案。6.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理需求；给予心理疏导，讲解疾病治疗过程及成功案例；鼓励患者表达内心感受，增强治疗信心。7.体位与活动指导：指导患者采取舒适体位，避免创面受压；协助患者定时翻身，每2小时一次；根据创面愈合情况逐渐增加活动量。8.健康宣教：向患者及家属讲解腐蚀伤的病因、治疗及护理知识；指导患者进行糖尿病饮食管理、血糖监测及药物服用；告知患者创面愈合后瘢痕护理的重要性及方法。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025-07-15）1.紧急处理与病情监测：患者入院后，立即安置于烧伤隔离病房，抬高床头15-30°，协助患者采取俯卧位或侧卧位，避免臀部创面受压。给予鼻导管吸氧3L/min，监测T、P、R、BP、SpO₂每小时一次。建立静脉通路，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，补充血容量。2.疼痛管理：患者疼痛剧烈，NRS评分8分，遵医嘱予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，30分钟后评估疼痛评分降至4分。同时，为患者播放舒缓音乐，指导其进行深呼吸放松训练，转移注意力。3.创面处理：在无菌操作下，先用生理盐水彻底冲洗创面，去除残留的强碱溶液，再用碘伏消毒创面及周围皮肤。对于未破溃的水疱，用无菌注射器在水疱低位穿刺抽液，保留水疱皮；对于已破溃的水疱，清除坏死表皮，露出新鲜创面。创面涂抹磺胺嘧啶银软膏，然后覆盖无菌纱布，外层用棉垫包裹固定。操作过程中动作轻柔，避免加重创面损伤，患者无明显不适。4.血糖管理：监测空腹血糖8.2mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍缓释片剂量为0.75g，bid口服，并予指尖血糖监测q6h，记录血糖变化。5.心理护理：与患者及家属进行沟通，详细讲解病情及治疗方案，告知强碱腐蚀伤的愈合过程，介绍科室的治疗经验及成功案例。患者情绪逐渐稳定，焦虑评分从8分降至5分，表示愿意配合治疗。6.健康宣教：指导患者及家属保持创面敷料清洁干燥，避免尿液、粪便污染创面；告知患者俯卧位及侧卧位的重要性，避免创面受压。（二）入院第2-3天（2025-07-16至2025-07-17）1.病情观察：患者T37.0-37.3℃，P80-85次/分，R19-21次/分，BP130-140/80-85mmHg，SpO₂98%-99%。创面渗液量中等，呈淡黄色清亮液体，无异味；创面周围皮肤红肿较前减轻，皮温略有下降。血常规复查：白细胞计数10.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，较入院时有所下降。血糖监测结果：空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。2.创面护理：每日上午进行创面换药，操作同前。观察到浅二度创面潮红减轻，触痛较前缓解；深二度创面基底仍较苍白，触痛迟钝。更换敷料为泡沫敷料，因其具有良好的吸液能力和透气性，能有效保持创面湿润环境，促进肉芽组织生长。换药后用翻身枕协助患者保持侧卧位，避免创面受压。3.疼痛管理：患者疼痛评分维持在3-4分，遵医嘱改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，q12h，疼痛控制良好。继续给予非药物镇痛措施，患者休息质量较前改善。4.营养支持：营养师会诊后，根据患者血糖情况制定饮食计划：每日总热量1800kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。指导患者进食低盐、低脂、低糖饮食，多食用富含优质蛋白的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等。遵医嘱予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，qd，补充蛋白质。5.体位与活动：协助患者每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止创面损伤。指导患者进行床上肢体功能锻炼，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等，促进血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。（三）入院第4-7天（2025-07-18至2025-07-21）1.病情观察：患者T36.8-37.2℃，生命体征平稳。创面渗液量逐渐减少，浅二度创面开始出现上皮组织生长，创面缩小；深二度创面基底出现少量肉芽组织，呈淡红色，触之易出血。创面分泌物培养结果回报：无细菌生长。血糖监测：空腹血糖7.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.0mmol/L，血糖控制稳定。肝肾功能复查：白蛋白36g/L，较入院时略有下降。2.创面护理：继续每日换药，更换敷料为水胶体敷料，其能促进上皮细胞迁移，加速创面愈合。对于深二度创面，在换药时用无菌生理盐水轻柔擦拭创面，去除坏死组织及分泌物，然后涂抹重组人表皮生长因子凝胶，再覆盖水胶体敷料。观察到浅二度创面愈合良好，部分区域已结痂；深二度创面肉芽组织生长逐渐活跃。3.感染预防：严格执行无菌操作，保持病房环境清洁，每日通风2次，每次30分钟，病房空气消毒bid。监测患者体温及创面情况，无感染迹象。遵医嘱停用抗生素预防用药。4.营养支持：遵医嘱予白蛋白注射液10g静脉滴注，qd，连续使用3天。监测患者营养指标，入院第7天复查白蛋白38g/L，恢复至正常水平。指导患者增加膳食纤维摄入，预防便秘，避免因用力排便导致创面受压。5.心理护理：患者看到创面逐渐愈合，情绪明显好转，焦虑评分降至3分。鼓励患者参与创面护理过程，如观察创面情况、协助更换敷料等，增强其自我护理能力和信心。6.健康宣教：向患者及家属讲解创面愈合过程中的注意事项，如避免搔抓创面、防止创面感染等；指导患者进行血糖自我监测，教会其使用血糖仪及记录血糖结果。（四）入院第8-14天（2025-07-22至2025-07-28）1.病情观察：患者生命体征平稳，精神状态良好。浅二度创面已基本愈合，结痂脱落，新生皮肤呈淡粉色，无明显瘢痕；深二度创面肉芽组织生长良好，创面缩小至8-×6-，创面边缘有上皮细胞向中心生长。血糖控制稳定，空腹血糖6.8-7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.0-8.5mmol/L。2.创面护理：换药频率改为每2天一次，继续使用重组人表皮生长因子凝胶和水胶体敷料。观察到深二度创面基底肉芽组织新鲜，渗液极少。在换药过程中，指导患者进行创面自我观察，如发现创面红肿、疼痛加剧、渗液增多等情况及时告知医护人员。3.体位与活动：患者创面疼痛基本消失，可自行翻身及改变体位。指导患者逐渐增加活动量，如坐起、床边站立、缓慢行走等，但避免长时间坐位，防止创面受压。患者能独立完成床上及床边简单活动。4.瘢痕预防：向患者讲解瘢痕形成的原因及预防措施，指导患者在创面完全愈合后使用硅酮凝胶涂抹创面，每日2次，按摩5-10分钟，促进瘢痕软化。5.健康宣教：强化糖尿病饮食管理知识，告知患者避免食用高糖、高脂肪食物，规律进食；指导患者按时服用降糖药物，定期监测血糖，如有血糖异常及时就医。（五）出院前（2025-07-29至2025-07-30）1.病情评估：患者臀部深二度创面缩小至3-×2-，创面基底肉芽组织新鲜，上皮细胞覆盖大部分创面，预计1-2周内可完全愈合。全身情况良好，无感染及其他并发症。血糖控制稳定，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L。2.出院指导：（1）创面护理：继续每2天换药一次，直至创面完全愈合；保持创面清洁干燥，避免摩擦、搔抓创面；创面愈合后坚持使用硅酮凝胶6个月，预防瘢痕增生。（2）血糖管理：严格遵医嘱服用降糖药物，定期监测血糖（空腹及餐后2小时血糖），每周至少监测3次，将血糖控制在理想范围；饮食规律，控制总热量摄入，适当增加运动。（3）活动与休息：逐渐恢复正常活动，但避免剧烈运动及长时间坐位；保证充足睡眠，避免过度劳累。（4）复查时间：出院后1周、2周、1个月、3个月到烧伤科门诊复查，观察创面愈合及瘢痕情况；定期到内分泌科门诊复查血糖，调整治疗方案。（5）紧急情况处理：如出现创面红肿、疼痛加剧、渗液增多、发热等情况，应立即到医院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，从肌内注射镇痛药逐渐过渡到口服镇痛药，同时结合非药物镇痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和配合度。2.创面敷料选择合理：根据创面愈合不同阶段的特点，先后选择了无菌纱布、泡沫敷料、水胶体敷料，并配合使用重组人表皮生长因子凝胶，为创面愈合提供了良好的环境，促进了创面的顺利愈合。3.多学科协作紧密：联合营养师为患者制定个性化营养方案，结合内分泌科意见调整降糖药物剂量，实现了对患者全身情况的综合管理，为创面愈合提供了有力保障。4.心理护理贯穿全程：及时了解患者的心理状态，通过沟通交流、健康宣教、成功案例分享等方式，缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，增强了患者的治疗信心，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.创面评估精准度有待提高：在入院初期，对深二度创面的深度及范围评估不够精准，导致在制定创面护理计划时存在一定的偏差，后续通过多次创面评估及与医生沟通，才逐渐调整到位。2.患者体位管理存在困难：臀部创面位置特殊，患者长时间保持俯卧位或侧卧位容易产生疲劳，部分患者依从性较差，偶尔会自行改变体位导致创面受压，增加了创面感染及延迟愈合的风险。3.健康宣教的深度和广度不足：在护理过程中，对患者及家属的健康宣教多集中在创面护理和血糖管理方面，对患者出院后的瘢痕护理、长期饮食管理及运动指导等方面的宣教不够深入，患者及家