脱髓鞘假瘤的护理个案

脱髓鞘假瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，42岁，职员，因“左眼视力下降1月余，右侧肢体无力伴麻木3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族性神经系统疾病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，食欲睡眠欠佳，二便正常。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现左眼视力模糊，视物不清，当时未予重视，自行购买眼药水滴眼（具体不详），症状无明显改善。3天前晨起后出现右侧肢体无力，行走时右下肢拖拽感明显，右手持物不稳，同时伴有右侧肢体麻木感，呈持续性，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍。遂至当地医院就诊，行头颅CT检查示：左侧额叶见类圆形低密度灶，边界欠清。为求进一步诊治转诊至我院，门诊以“颅内占位性病变性质待查”收入神经科病房。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。身高162-，体重58kg。神志清楚，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左眼视力0.3，右眼视力1.0，左眼视野粗测可见颞侧偏盲。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力增高，左侧肌张力正常。右侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射亢进，左侧正常。右侧Babinski征阳性，左侧阴性。右侧肢体针刺觉、触觉减退，左侧正常。颈软，无抵抗，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规、粪常规未见异常。生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.8g/L，均正常。2.脑脊液检查：于2025年3月12日行腰椎穿刺术，测颅内压180mmH₂O。脑脊液外观清亮透明，白细胞计数8×10⁶/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。脑脊液寡克隆区带（OB）阳性，IgGx0.72（正常范围＜0.70）。3.影像学检查：头颅MRI（2025年3月11日）：左侧额叶可见一大小约2.5-×3.0-×2.8-的类圆形异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，病灶边界较清，周围可见轻度水肿带，邻近脑沟、脑回受压变浅。增强扫描病灶呈环形强化，中心未见明显强化。DWI序列病灶未见弥散受限。头颅MRA未见颅内血管异常。视觉诱发电位（VEP）：左眼P100潜伏期延长至135ms（正常范围＜110ms），波幅降低；右眼P100潜伏期及波幅正常。（五）专科评估采用美国国立卫生研究院卒中x（NIHSS）评估患者神经功能缺损程度，得分为8分（左眼视力障碍2分，右侧肢体肌力3级4分，右侧感觉障碍2分）。采用日常生活活动能力x（ADL）评估患者生活自理能力，得分为55分（中度依赖）。（六）心理社会评估患者为中年女性，从事行政工作，平时生活规律，家庭关系和睦。患病后因视力下降及肢体无力，担心疾病预后及影响工作和生活，出现明显焦虑情绪，夜间入睡困难，易醒。对脱髓鞘假瘤疾病知识缺乏，存在较多疑问和担忧。家属对患者关心体贴，但同样对疾病认识不足，渴望获得专业的护理指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与右侧肢体肌力下降、肌张力增高有关。2.感知觉紊乱（视觉、触觉）与左侧额叶病灶压迫及脱髓鞘病变导致神经传导障碍有关。3.焦虑与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。4.知识缺乏与对脱髓鞘假瘤疾病的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。5.潜在并发症：颅内压增高、压疮、深静脉血栓形成、跌倒、废用综合征。（二）护理目标1.患者住院期间右侧肢体肌力逐渐恢复至4级以上，肌张力降至正常，能够独立完成简单的肢体活动。2.患者左眼视力较入院时有所改善，视觉障碍对日常生活的影响减轻；右侧肢体麻木感缓解，感觉功能逐渐恢复。3.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通病情。4.患者及家属能够掌握脱髓鞘假瘤的相关疾病知识、治疗配合要点及康复训练方法。5.患者住院期间无颅内压增高、压疮、深静脉血栓形成、跌倒等并发症发生。（三）护理措施计划1.躯体活动障碍的护理：①体位护理：协助患者保持良肢位，右侧肢体摆放于功能位，避免关节挛缩。②康复训练：根据患者肌力情况制定个性化康复计划，从被动训练逐渐过渡到主动训练。③安全护理：加强病房环境安全管理，防止跌倒、坠床。④生活护理：协助患者完成日常生活活动，满足其基本生活需求。2.感知觉紊乱的护理：①视觉障碍护理：为患者提供良好的视觉环境，避免强光刺激；物品放置固定，方便患者取用。②感觉障碍护理：注意保暖，避免烫伤、冻伤；观察右侧肢体感觉变化，及时发现异常。3.焦虑的护理：①心理疏导：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予情感支持和安慰。②信息支持：向患者及家属讲解疾病相关知识，介绍成功病例，增强其治疗信心。③睡眠护理：创造安静舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予助眠药物。4.知识缺乏的护理：①健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康宣教。②个体化指导：根据患者及家属的理解程度，进行针对性的知识讲解和技能培训。5.潜在并发症的预防护理：①颅内压增高的预防：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，遵医嘱使用脱水剂，避免剧烈咳嗽、用力排便等。②压疮的预防：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮垫。③深静脉血栓形成的预防：鼓励患者主动活动未受累肢体，必要时使用气压治疗，遵医嘱使用抗凝药物。④跌倒的预防：评估跌倒风险，采取相应的防范措施。⑤废用综合征的预防：尽早开展康复训练，防止肌肉萎缩、关节僵硬。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患者入院后，责任护士热情接待，详细介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。协助患者完成入院护理评估，测量生命体征，建立静脉通路。将患者安置在安静、光线柔和的病房，床铺高度适宜，床栏拉起，病房内物品摆放整齐，通道通畅。向患者及家属解释各项检查的目的、方法及注意事项，协助患者完成头颅MRI、血常规、生化等检查。因患者右侧肢体无力，协助其床上翻身、进食、洗漱等日常生活活动，告知患者避免自行下床活动，防止跌倒。密切观察患者意识、瞳孔及肢体活动情况，发现异常及时报告医生。（二）住院期间护理干预1.躯体活动障碍的护理干预：（1）良肢位摆放：责任护士每日指导并协助患者保持良肢位，右侧上肢保持外展90°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，手指自然屈曲；右侧下肢保持髋关节伸直，膝关节微屈15°，踝关节背伸90°，在足底垫软枕，防止足下垂。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤损伤。（2）康复训练：入院第2天开始，在康复师的指导下进行康复训练。①被动训练：由护士或家属协助患者进行右侧肢体的关节活动度训练，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转运动，每个关节活动3-5次，每日2次，动作缓慢平稳，避免过度用力。②主动辅助训练：当患者右侧肢体出现主动收缩时，指导患者进行主动辅助训练，如利用健侧肢体带动患侧肢体进行抬臂、伸腿等动作，每日2次，每次20分钟。③平衡训练：患者病情稳定后，指导其进行坐位平衡训练，先从靠坐开始，逐渐过渡到独立坐位，再进行站立平衡训练，由家属在旁保护，防止跌倒，每日2次，每次15分钟。④步行训练：当患者右侧下肢肌力恢复至4级时，指导其进行步行训练，先在平行杠内练习，逐渐过渡到借助手杖行走，注意纠正步态，每日2次，每次20分钟。（3）安全护理：病房内设置防滑标识，地面保持干燥清洁，避免水渍。患者使用的物品放置在其健侧伸手可及的地方，呼叫器放在健侧手边。告知患者及家属下床活动时必须有人陪同，穿防滑鞋，避免穿拖鞋。定期检查床栏、轮椅等设备的安全性，确保患者使用安全。（4）生活护理：协助患者完成进食、洗漱、穿衣、如厕等日常生活活动，根据患者的自理能力逐渐给予帮助，鼓励患者尽可能独立完成力所能及的事情，增强其自信心。进食时将食物放在患者健侧，协助患者缓慢进食，防止呛咳。2.感知觉紊乱的护理干预：（1）视觉障碍护理：病房内光线充足但柔和，避免强光直射患者眼睛。患者常用物品如水杯、毛巾、呼叫器等放置在固定位置，告知患者物品的具体位置，方便其取用。协助患者熟悉病房环境，避免随意改变物品摆放位置。看电视、阅读时，将屏幕或书本放在患者健侧视野范围内，避免长时间用眼，注意休息。遵医嘱给予维生素B1、甲钴胺等营养神经药物，观察左眼视力变化。（2）感觉障碍护理：注意患者右侧肢体的保暖，避免使用热水袋热敷，防止烫伤。指导患者穿宽松、柔软的衣物，避免摩擦刺激皮肤。每日检查右侧肢体皮肤情况，观察有无红肿、破损等。鼓励患者主动活动右侧肢体，通过触摸不同质地的物品，如毛巾、丝绸、海绵等，促进感觉功能恢复。定期评估患者右侧肢体感觉变化，记录感觉恢复情况。3.焦虑的护理干预：（1）心理疏导：责任护士每日抽出一定时间与患者沟通交流，倾听其内心的担忧和顾虑，给予情感支持和安慰。向患者解释疾病的性质、治疗方法及预后，告知患者脱髓鞘假瘤经过积极治疗后预后较好，减轻其心理负担。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的感受表示理解和认同。（2）信息支持：为患者及家属提供脱髓鞘假瘤的相关健康宣教资料，包括疾病病因、临床表现、治疗方案、护理要点及康复训练方法等。邀请同病种康复较好的患者与该患者交流经验，分享康复心得，增强其治疗信心。定期组织患者及家属参加科室举办的健康讲座，解答其疑问。（3）睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜，光线柔和，减少噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。睡前可协助患者进行温水泡脚、听轻音乐等，促进睡眠。患者入院初期因焦虑入睡困难，遵医嘱给予佐匹克隆片3mg口服，每晚一次，用药3天后患者睡眠质量改善，逐渐减少药量至停用。4.知识缺乏的护理干预：（1）健康宣教：采用口头讲解、图文并茂的宣传手册、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教。入院时讲解疾病的初步知识和入院后的注意事项；治疗期间讲解所用药物的名称、作用、用法、剂量及可能出现的不良反应；康复期讲解康复训练的重要性、方法及注意事项。定期对患者及家属进行知识提问，了解其掌握情况。（2）个体化指导：根据患者及家属的文化程度、理解能力和需求，进行针对性的知识讲解和技能培训。对于患者提出的问题，耐心细致地进行解答，确保其理解。指导家属掌握协助患者进行康复训练的方法和技巧，以便患者出院后家属能够继续给予正确的协助。5.潜在并发症的预防护理：（1）颅内压增高的预防：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，每4小时测量一次，发现意识模糊、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等颅内压增高迹象时，及时报告医生。遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，每8小时一次，降低颅内压。指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等，防止颅内压突然升高。保持患者大便通畅，每日给予开塞露10ml塞肛，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日三次。（2）压疮的预防：建立压疮风险评估表，每3天评估一次患者压疮风险，该患者入院时压疮风险评分为18分（中度风险）。定时翻身，每2小时一次，翻身时记录翻身时间和体位。保持患者皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴一次，更换清洁衣物和床单。在患者骨隆突处如肩胛部、骶尾部、足跟部等放置防压疮垫，减轻*局部皮肤压力。观察患者皮肤情况，每日检查皮肤有无红肿、破损等，发现异常及时处理。（3）深静脉血栓形成的预防：评估患者深静脉血栓形成风险，该患者入院时评分为12分（中度风险）。鼓励患者主动活动左侧肢体，进行握拳、屈伸膝关节等动作，每日3次，每次15分钟。协助患者进行右侧肢体的被动活动，促进血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成。每日观察患者双侧下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等情况，测量双下肢腿围，记录变化。（4）跌倒的预防：评估患者跌倒风险，该患者入院时跌倒风险评分为7分（高风险）。在患者床头放置跌倒风险警示标识，告知患者及家属跌倒的风险和防范措施。病房内保持环境整洁，通道通畅，无障碍物。患者下床活动时必须有人陪同，穿防滑鞋，使用助行器或手杖。定期检查病房内的设施，如床栏、呼叫器、扶手等是否完好。（5）废用综合征的预防：尽早开展康复训练，根据患者的病情和肌力恢复情况，及时调整康复训练计划。鼓励患者积极参与康复训练，避免长时间卧床不动。指导患者进行肌肉收缩训练，防止肌肉萎缩，如进行右侧肢体的等长收缩训练，每日3次，每次10分钟。定期评估患者肢体肌力和关节活动度，了解康复训练效果。（三）病情观察与治疗配合患者入院后，遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液500mg静脉滴注，每日一次，冲击治疗3天，之后改为甲泼尼龙琥珀酸钠注射液240mg静脉滴注，每日一次，连用3天，再逐渐减量。在激素治疗过程中，密切观察患者有无出现血糖升高、血压升高、消化道出血、电解质紊乱等不良反应。每日监测患者血糖、血压，血糖控制在4.5-6.1mmol/L，血压控制在120-130/75-85mmHg。给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日两次，保护胃黏膜，预防消化道出血。定期复查电解质，发现低钾血症及时给予氯化钾缓释片口服补充。患者脑脊液寡克隆区带阳性，IgGx升高，遵医嘱给予免疫球蛋白静脉滴注，每日20g，连用5天。在输注过程中，严格控制输液速度，密切观察患者有无出现发热、寒战、皮疹等过敏反应，一旦出现及时停药并报告医生处理。定期复查头颅MRI，了解病灶变化情况。患者于2025年3月20日复查头颅MRI示：左侧额叶病灶较前缩小，大小约1.8-×2.2-×2.0-，周围水肿带减轻，增强扫描环形强化较前变淡。复查视觉诱发电位示：左眼P100潜伏期缩短至120ms，波幅较前增高。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过21天的住院治疗和护理，病情得到明显改善。右侧肢体肌力恢复至4+级，肌张力降至正常，能够独立完成穿衣、洗漱、进食等日常生活活动，ADL评分提高至85分（轻度依赖）。左眼视力改善至0.6，右侧肢体麻木感明显缓解，感觉功能基本恢复。患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量良好，能够主动配合治疗和护理，对疾病知识有了一定的了解。住院期间无颅内压增高、压疮、深静脉血栓形成、跌倒等并发症发生。患者及家属对护理工作表示满意。（二）护理反思1.康复训练的个性化有待加强：在患者康复训练过程中，虽然制定了康复计划，但在实施过程中，对患者的个体差异考虑不够充分。例如，患者在进行平衡训练时，初期x较慢，未能及时调整训练强度和方法，导致患者一度出现训练积极性不高的情况。2.心理护理的深度不够：虽然对患者进行了心理疏导和信息支持，但未能深入了解患者内心的真实感受和担忧，尤其是患者对疾病复发的恐惧，未能给予针对性的心理干预。在与患者沟通时，有时过于注重疾病知识的讲解，而忽略了情感上的支持。3.健康宣教的形式不够丰富：健康宣教主要以口头讲解和宣传手册为主，形式较为单一，患者及家属的参与度不够高。对于一些抽象的康复训练方法，仅通过口头讲解难以让患者及家属完全理解和掌握。4.多学科协作不够紧密：在患者的护理过程中，与康复师、营养师等其他学科的协作不够紧密，未能充分发挥多学科团队的优势。例如，在患者的营养支持方面，未能及时请营养师进行个体化的营养评估和指导。（三）护理改进措施1.优化康复训练方案：在制定