南京某医院医疗服务质量管理与评价标准

[南京某医院]医疗服务质量管理与评价标准第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理[南京某医院]医疗服务过程中可能发生的各类突发安全事件，提升医院应对突发事件的应急能力，健全医疗服务质量管理体系与评价机制，最大程度地减少事件对[居民]生命健康、财产安全造成的损害，保障正常的医疗秩序，维护[社会]稳定，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等相关法律法规及政策文件，结合[南京某医院]实际，制定本标准。

第二条本标准适用于[南京某医院]所有医疗服务环节中突发事件的预防、控制、处理与评价工作，旨在构建科学、规范、高效的医疗服务质量管理体系，确保医疗服务安全、有效、便捷。

第三条本标准的核心目的在于通过系统化的风险防控措施，有效预防医疗服务过程中各类安全事件的发生；建立健全快速响应机制，及时控制和妥善处理已发生的事件；并通过对事件的科学评价与持续改进，不断提升医疗服务质量与患者安全水平。

第四条本标准的核心目标包括：

（一）全面提升医院应对突发医疗安全事件的应急能力，确保在规定时间内启动应急响应程序并有效处置；

（二）健全医疗服务质量管理的长效机制，完善事件报告、调查、处置、反馈与改进流程；

（三）最大限度减少突发事件对患者生命健康、医院财产安全以及正常医疗秩序的损害。

第五条本标准的保障对象包括：

（一）[居民]的生命健康与财产安全；

（二）医院的医疗设备、设施及其他财产安全；

（三）正常的医疗秩序与医疗服务质量；

（四）[社会]的和谐稳定。

第六条本标准制定依据：

（一）《中华人民共和国突发事件应对法》；

（二）《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》；

（三）《突发公共卫生事件应急条例》；

（四）《国家突发公共事件总体应急预案》；

（五）《国家突发公共卫生事件应急预案》；

（六）《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》。

第二条工作原则

1.统一指挥与快速反应机制。医院成立医疗服务质量安全管理领导小组（以下简称领导小组），作为医疗服务安全事件处置的统一指挥机构，全面负责医疗服务安全事件的应对处置工作。建立健全快速反应机制，确保信息接收、评估、决策、响应等环节高效衔接，实现快速响应、精准处置，最大限度降低事件影响。

2.分级负责与属地管理。医疗服务安全事件发生后，遵循分级负责、属地管理原则，由领导小组根据事件级别和性质，启动相应的应急预案。医院各部门及各临床、医技科室主要负责人是本科室医疗服务质量安全管理的第一责任人，负责本区域、本部门事件的上报、初步处置和报告工作。

3.预防为主与及时控制。坚持预防为主、防治结合的方针，建立健全风险排查、评估和预警机制，定期开展医疗服务质量与安全风险评估，强化重点环节、重点部门的风险管控。加强日常巡查和监测，强化信息收集与分析研判，实现早发现、早报告、早评估、早处置，将事件控制在萌芽状态，防止事态蔓延。

4.系统联动与群防群控。构建覆盖医院管理、临床、医技、后勤、保卫等各部门的联动体系，形成医疗服务质量安全管理合力。加强部门间信息共享、资源整合与协同作战，完善与[辖区]卫生健康行政部门、疾控机构、其他医疗机构等的协作机制，实现信息互通、资源共享、联防联控，提升整体应对能力。

5.区分性质与依法处置。坚持依法依规、公平公正原则，根据事件的性质、严重程度和影响范围，采取相应的处置措施。在处置过程中，切实保障患者、医务人员及其他相关人员的合法权益，做到程序规范、处置得当、合情合理合法，维护正常的医疗秩序和[社会]稳定。

第三条适用范围

本标准所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成[居民]身体严重损害、死亡，或是医院财产受到损失，[辖区内]医疗秩序受到影响，医院声誉受到损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内部或[辖区内]涉及[居民]的各种非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、群体性械斗等群体性事件，各种邪教的非法传教活动、政治性破坏活动，[居民]的非正常死亡、失踪等可能会引发影响医院及周边区域稳定的事件。

2.重大治安和刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，针对[居民]或医务人员的各类恐怖袭击事件，如爆炸、持刀伤人等。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的建筑物倒塌、火灾、大型医疗设备故障等重大安全事故，安全生产事故，医院周边重大交通安全事故，重大环境污染和生态破坏事故（如附近发生危化品泄漏），以及患者医疗过程中突发不良事件等。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成[辖区内][居民]健康严重损害的传染病疫情（如甲流、新冠疫情）、群体性不明原因疾病、食品安全事件（如院内食堂或周边餐饮引发集体食物中毒），以及其他可能影响公共健康的突发事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：气象灾害（如台风、暴雨、暴雪）、洪水、地震等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害（如地震引发的供水中断）。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：医院信息系统被攻击、瘫痪，导致医疗服务中断；窃取、泄露患者隐私信息或医院商业秘密；利用网络发布虚假信息、诽谤医院或煽动负面舆情的事件。

7.其他影响安全稳定的公共事件。包括：重大舆情事件，严重影响医院声誉和正常秩序；重要人员（如院士、知名专家）在院期间发生意外事件；以及无法归入以上类别的其他突发公共事件。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

医院成立医疗服务质量安全管理领导小组（以下简称领导小组），作为医院医疗服务安全事件处置的统一指挥机构。领导小组下设办公室，并设立社会安全类、重大治安刑事类、事故灾害类、公共卫生类、自然灾害类、网络与信息安全类、其他影响安全稳定的公共事件（含考试安全）等八个专项应急处置工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管医疗、行政、业务的副院长

成员：医务部、护理部、院感管理科、急诊科、保卫科、办公室、财务科、后勤保障科、信息科、设备科、药剂科、检验科、病理科、相关临床科室主任、书记等主要负责人。

领导小组职责：负责统一决策、组织、指挥医院各类突发事件的应急响应行动；研究决定事件的性质、级别；批准启动和终止应急响应；下达应急处置工作任务；协调各方资源；向上级主管部门和相关部门报告重要情况。

第六条领导小组办公室及主要职责

领导小组办公室设在医院办公室，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集、分析、上报突发事件相关信息；起草领导小组会议纪要和各类应急处置文件；组织协调各工作组开展工作；督促、检查各部门落实领导小组决策部署的情况；总结事件处置经验教训；负责与上级主管部门和相关部门的沟通联络。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类突发事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组

组长：分管行政或保卫的副院长

副组长：保卫科科长

成员单位：保卫科、办公室、医务部、护理部、相关临床科室、院感管理科等。

办公室地点：保卫科

核心应急处置职责：负责维护现场秩序，疏导人员，保护现场；配合公安机关处置涉嫌违法犯罪的事件；隔离涉事人员，评估事件影响；收集相关信息，及时上报领导小组。

2.重大治安刑事类突发事件应急处置工作组

组长：分管医疗的副院长

副组长：医务部或护理部主任

成员单位：保卫科、医务部、护理部、相关临床科室、院感管理科等。

办公室地点：医务部或护理部

核心应急处置职责：负责组织救治受伤人员；保护患者和医务人员安全，维护诊疗秩序；配合公安机关开展调查取证；对事件进行分析评估，提出处置建议。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组

组长：分管后勤或安全的副院长

副组长：后勤保障科或设备科科长

成员单位：后勤保障科、设备科、保卫科、医务部、护理部、院感管理科等。

办公室地点：后勤保障科或设备科

核心应急处置职责：负责组织抢险抢修，保障水电暖等基本运行；疏散人员至安全区域；评估事故对医疗环境的影响；协调资源，支援受影响科室。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组

组长：分管医疗的副院长

副组长：医务部主任或院感管理科长

成员单位：医务部、护理部、院感管理科、急诊科、检验科、药剂科、相关临床科室等。

办公室地点：医务部或院感管理科

核心应急处置职责：负责启动传染病防控预案，隔离和治疗患者；开展流行病学调查；加强环境消毒和医疗废物管理；保障相关药品和物资供应；发布疫情信息。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组

组长：分管行政或业务的副院长

副组长：分管后勤或保卫的副院长

成员单位：办公室、后勤保障科、保卫科、医务部、护理部、院感管理科等。

办公室地点：办公室

核心应急处置职责：负责组织人员疏散转移至安全地带；抢修受损设施设备，保障基本运行；评估灾害对医院的影响，协调外部救援力量。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组

组长：分管信息或业务的副院长

副组长：信息科科长

成员单位：信息科、办公室、医务部、护理部、保卫科等。

办公室地点：信息科

核心应急处置职责：负责启动网络安全应急预案，控制事态蔓延；恢复信息系统运行；排查安全漏洞，加强系统防护；保护患者隐私信息，防止信息泄露。

7.其他影响安全稳定的公共事件（含考试安全）应急处置工作组

组长：分管行政或办公室的副院长

副组长：办公室主任

成员单位：办公室、保卫科、医务部、护理部、相关临床科室、院感管理科等。

办公室地点：办公室

核心应急处置职责：负责综合协调事件处置工作；组织信息发布和舆论引导；维护医院正常秩序，保障患者就医环境；评估事件对医院声誉的影响，提出改进措施。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为有效预防、及时发现和处置[南京某医院]医疗服务过程中的突发事件，确保信息报送的及时、准确、全面，特制定本规范。

1.信息报送的核心原则

（1）及时性。信息报送必须迅速及时，确保第一时间掌握事件动态。

（2）首报意识。首次发现事件信息时，须立即启动报告程序，不得延误。

（3）真实性。报送信息必须客观真实，不得歪曲、隐瞒或捏造事实。

（4）完整性。报送信息应包含应急信息核心要素，确保内容完整。

（5）续报要求。事件处置过程中，须根据事态发展变化及时续报最新情况。

2.信息报送流程

（1）[辖区内]信息报送流程：事件发生部门或发现人→保卫科（或指定职能部门）→领导小组办公室→领导小组→上级主管部门（如[南京]市卫健委、[省]卫健委等）。

（2）流程要求：各环节接报后应迅速核实并按规定时限上报，确保信息畅通。

3.紧急书面信息报送流程

（1）事件发生部门或发现人在向保卫科（或指定职能部门）口头报告后，须在规定时限内（见下文）完成书面报告。

（2）保卫科（或指定职能部门）接到报告后，立即核实并整理成文，报送领导小组办公室。

（3）领导小组办公室审核后，形成正式报告报送领导小组，并根据领导小组指示报送上级主管部门。

4.应急信息核心要素清单

（1）时间：事件发生、发现、报告的具体时间。

（2）地点：事件发生的具体位置。

（3）规模：事件涉及的范围、人员数量等。

（4）伤亡：事件造成的人员伤亡情况。

（5）起因：事件发生的初步原因分析。

（6）评估：对事件性质、危害程度的初步评估。

（7）措施：已采取的应急处置措施。

（8）进展：事件发展变化情况及下一步计划。

（9）其他：需要说明的辅助信息。

5.重大突发事件紧急报告要求

下列六类重大突发事件信息须在事件发生后40分钟内通过电话向[省委办公厅]报告，书面报告须在2小时内报送：

（1）重大自然灾害：如地震、洪水等造成或可能造成严重影响的灾害事件。

（2）重大事故灾难：如火灾、爆炸、重大设备故障等导致或可能导致人员伤亡、财产损失的事件。

（3）重大公共卫生事件：如传染病疫情失控、群体性食物中毒等造成或可能造成严重危害健康的事件。

（4）涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态：如涉及国家安全、领土主权等敏感事件。

（5）重大预警动向：如可能引发重大突发事件的敏感信息、谣言传播等。

（6）其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况：如严重暴力犯罪、群体性事件等。

第九条预防预警行动

在医疗服务质量安全管理领导小组的统一部署下，各专项应急处置工作组及相关部门必须常态化开展以下预防预警行动：

1.加强应急机制日常管理。各工作组及相关部门依据职责分工，加强应急工作的日常监督与管理，确保应急指挥体系、信息报告渠道、应急处置流程等处于激活状态，定期检查评估应急准备情况。

2.持续完善各类应急预案。定期组织对各类突发事件应急预案的评审与修订，结合医院实际、法律法规更新以及事件处置经验教训，确保预案的科学性、针对性和可操作性，实现预案的动态管理和持续改进。

3.加强应急队伍建设。建立健全应急队伍管理制度，明确各类应急队伍（如医疗救援队、治安保卫队、后勤保障队、信息保障队等）的构成与职责，定期开展选拔、培训和考核，提升队伍的专业素养和实战能力，确保关键时刻拉得出、用得上、打得赢。

4.定期组织应急培训和模拟演练。制定年度应急培训与演练计划，定期组织开展不同层级、不同场景、不同规模的应急演练（包括桌面推演、实战演练等），检验预案的有效性，磨合联动机制，提升全员应急响应和协同处置能力。

5.做好关键应急物资的储备、管理和维护。根据应急预案和实际需求，科学制定应急物资储备清单，明确储备种类、数量、地点和保管要求，建立规范的出入库管理制度，定期检查、维护和更新应急物资（如医疗设备、药品、防护用品、生活必需品、通讯设备等），确保物资质量可靠、供应充足、调拨及时。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

根据突发事件造成的危害程度、影响范围、人员伤亡情况等因素，将事件分为以下四个等级：

（1）I级事件（红色预警）：特别重大事件。指造成或可能造成30人以上死亡（含失踪），或危及30人以上生命安全，或导致直接经济损失1亿元以上，或导致医院正常诊疗秩序严重混乱，或在[辖区内]造成重大社会影响的事件。例如：发生重大火灾、爆炸事故，导致多人伤亡；发生重大传染病疫情，造成重大危害；发生重大网络攻击事件，导致核心系统瘫痪等。

（2）II级事件（橙色预警）：重大事件。指造成或可能造成10人以上、30人以下死亡（含失踪），或危及10人以上、30人以下生命安全，或导致直接经济损失5000万元以上、1亿元以下，或导致医院正常诊疗秩序严重受影响，或在[辖区内]造成较重社会影响的事件。例如：发生较大规模群体性事件，影响医疗秩序；发生较大食品安全事件，造成多人食物中毒；发生较重网络攻击事件，造成部分系统瘫痪等。

（3）III级事件（黄色预警）：较大事件。指造成或可能造成3人以上、10人以下死亡（含失踪），或危及3人以上、10人以下生命安全，或导致直接经济损失1000万元以上、5000万元以下，或导致医院正常诊疗秩序受到一定影响，或在[辖区内]造成一定程度社会影响的事件。例如：发生一般性群体性事件，影响较小；发生一般性食品安全事件，造成少数人食物中毒；发生一般性网络攻击事件，造成部分系统短暂中断等。

（4）IV级事件（蓝色预警）：一般事件。指造成或可能造成3人以下死亡（含失踪），或危及3人以下生命安全，或导致直接经济损失1000万元以下，或导致医院正常诊疗秩序受到轻微影响，或在[辖区内]造成较小社会影响的事件。例如：发生个别人员意外伤害事件；发生轻微网络故障；发生一般性治安事件等。

2.各级事件应急响应程序

（1）I级事件（红色预警）应急响应

I级事件发生后，事发部门或最先发现者应在20分钟内将简要信息报告至领导小组办公室，领导小组办公室立即核实情况并向领导小组报告，领导小组在接报后立即启动I级应急响应，成立现场指挥部，并按以下时限和要求执行：

20分钟内：领导小组办公室将事件基本信息（包括时间、地点、事件性质、初步影响等）电话报告至[上级主管部门]和[省委办公厅]（如适用）。

1小时内：形成书面报告，详细说明事件情况、已采取措施、需要上级协调支持的事项等，报送[上级主管部门]和[省委办公厅]（如适用）。

核心动作：迅速启动应急机制，成立现场指挥部，组织开展现场处置，包括人员疏散、危险控制、医疗救护、信息收集与报告等，并启动与[上级主管部门]和相关部门的沟通协调机制。

（2）II级事件（橙色预警）应急响应

II级事件发生后，事发部门或最先发现者应在20分钟内将简要信息报告至领导小组办公室，领导小组办公室立即核实情况并向领导小组报告，领导小组在接报后立即启动II级应急响应，成立现场指挥部，并按以下时限和要求执行：

20分钟内：领导小组办公室将事件基本信息电话报告至[上级主管部门]。

1小时内：形成书面报告，详细说明事件情况、已采取措施、需要上级协调支持的事项等，报送[上级主管部门]。

核心动作：迅速启动应急机制，成立现场指挥部，组织开展现场处置，包括人员疏散、危险控制、医疗救护、信息收集与报告等，并启动与[上级主管部门]和相关部门的沟通协调机制。

（3）III级事件（黄色预警）应急响应

III级事件发生后，事发部门或最先发现者应在20分钟内将简要信息报告至领导小组办公室，领导小组办公室立即核实情况并向领导小组报告，领导小组在接报后立即启动III级应急响应，成立现场指挥部（可由领导小组指定负责人临时组成），并按以下时限和要求执行：

20分钟内：领导小组办公室将事件基本信息电话报告至[上级主管部门]。

1小时内：形成书面报告，详细说明事件情况、已采取措施、需要上级协调支持的事项等，报送[上级主管部门]。

核心动作：迅速启动应急机制，成立现场指挥部（或指定负责人），组织开展现场处置，包括危险控制、医疗救护、信息收集与报告等，并启动与[上级主管部门]和相关部门的沟通协调机制。

（4）IV级事件（蓝色预警）应急响应

IV级事件发生后，事发部门或最先发现者应在20分钟内将简要信息报告至领导小组办公室，领导小组办公室立即核实情况并向领导小组报告，领导小组根据事件情况，决定是否启动IV级应急响应，如需启动，则成立现场指挥部（可由领导小组指定负责人临时组成），并按以下时限和要求执行：

20分钟内：领导小组办公室将事件基本信息报告至[上级主管部门]。

1小时内：形成书面报告，简要说明事件情况、已采取措施、需要上级协调支持的事项等，报送[上级主管部门]。

核心动作：迅速启动应急机制（根据事件性质和影响程度），组织开展现场处置，包括危险控制、医疗救护、信息收集与报告等，并启动与[上级主管部门]和相关部门的沟通协调机制。

3.现场指挥部核心任务

现场指挥部是突发事件现场应急处置的最高领导机构，其核心任务包括：

（1）控制事态发展。迅速制定现场处置方案，组织力量开展现场秩序维护、危险源控制、人员疏散等工作，防止事态扩大和蔓延。

（2）掌握事件进展。建立信息收集与研判机制，实时掌握事件发展态势、影响范围和处置进展，为决策提供依据。

（3）及时向上级报告。按规定时限和内容向上级报告事件信息、处置进展和需要协调支持的事项，确保信息畅通、决策科学。

（4）适时发布信息引导舆论。根据事件性质和影响，及时、准确、客观地发布信息，回应社会关切，稳定公众情绪，维护医院声誉。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

建立健全信息收集、分析、传递、报送、处理等全链条工作机制，确保信息流程规范、响应及时、处置高效。完善有线、无线、卫星等多种信息传输渠道，确保通讯设备完好、运行稳定、通讯网络畅通。定期检查维护通讯设施，制定通讯中断应急预案，确保突发事件期间信息传递的连续性和可靠性。加强信息安全防护，保障信息传输的安全性、完整性和保密性。

第十二条物资与资金保障

1.资金保障。将应急处置经费纳入医院年度预算，并根据实际需求动态调整，确保应急资金来源多元、保障有力。建立应急经费快速审批与拨付机制，确保应急响应期间资金需求得到及时满足。

2.物资保障。建立覆盖医疗救治、应急救援、人员防护、生活保障等领域的应急物资储备制度。根据事件等级和需求，制定应急物资储备清单，明确储备种类、数量、地点和保管要求。指定专人负责应急物资的采购、储存、维护和管理，确保物资充足、质量合格、调拨及时。定期盘点应急物资，及时补充和更新，确保应急物资处于良好状态。

第十三条人员与技术保障

1.人员保障。组建医院应急预备队，由医务部、护理部、院感管理科、急诊科、保卫科等部门人员构成，并根据事件类型动态调整人员组成。建立应急人员选拔、培训、管理和考核机制，确保应急队伍结构优化、人员专业、反应迅速。明确各级人员职责分工，强化岗位责任制，确保责任到人、协同联动。

2.技术保障。加强应急技术应用与研发，引进先进技术设备，提升应急处置的科技支撑能力。建立应急技术专家库，提供专业技术指导。定期组织技术培训，提升医务人员、管理人员的技术水平。加强应急通信、信息系统、医疗设备等的技术保障，确保应急处置期间技术支持到位。

第十四条培训与演练保障

1.培训保障。定期组织全院范围内的应急处置培训，包括政策法规、应急预案、处置流程、自救互救等内容，提高全员安全意识和应急处置能力。制定培训计划，明确培训内容、方式、时间和考核要求。建立培训档案，确保培训的系统性、针对性和实效性。

2.演练保障。定期组织开展不同场景、不同规模的应急演练，检验预案的可行性、协调机制的有效性。制定演练方案，明确演练目标、内容、流程和评估标准。完善演练评估机制，总结演练经验，持续改进应急处置能力。建立与[辖区内]其他医疗机构、相关部门的联防联控机制，开展跨部门、跨区域的应急演练，提升协同应对能力。

第十五条加强保障建设

[南京某医院]应从制度建设、组织架构、物资储备、软硬件设施等各个方面全面加强保障建设，确保突发事件应急响应体系高效运行。

1.制度保障。建立健全覆盖突发事件预防、预警、响应、善后等全流程管理的规章制度体系，明确各环节工作职责、操作规程和保障措施。