牙齿医疗赔偿协议模板

甲方（医疗机构）：____________________统一社会信用代码：____________________地址：____________________联系人：____________________联系电话：____________________乙方（患者）：____________________性别：______年龄：______联系地址：____________________联系电话：____________________鉴于乙方于____年____月____日在甲方处接受牙齿相关诊疗服务（诊疗项目：____________________），诊疗后出现____________________（损害情况描述）。经双方平等协商，就赔偿事宜达成如下协议：一、医疗事实确认1.甲方确认在为乙方提供牙齿诊疗服务过程中，存在____________________（过错/瑕疵/不符合诊疗规范的情形），该情形与乙方后续出现的____________________（损害后果，如牙齿折断、感染、修复失败等）存在直接关联。2.乙方确认已如实向甲方陈述诊疗经过及自身健康状况，不存在隐瞒、欺诈等影响诊疗判断的行为。二、赔偿内容及支付方式1.赔偿金额：经协商，甲方同意向乙方支付赔偿款共计人民币______元（大写：____________________元整）。该款项包含乙方因本次医疗事件产生的医疗费、误工费、护理费、交通费、后续治疗费、精神损害抚慰金等全部损失。2.支付方式：甲方应于本协议签订后______个工作日内，通过银行转账支付至乙方指定账户：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________三、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.按约定时间、金额及方式支付赔偿款。2.支付赔偿款后，有权要求乙方提供诊疗记录、费用票据等资料（如需），乙方应配合。3.支付赔偿款后，就本次医疗事件不再承担其他赔偿责任（法律法规另有规定的除外）。（二）乙方权利义务1.收到赔偿款后，向甲方出具收款确认书（或收据）。2.承诺自收款之日起，不再就本次医疗事件向甲方或其关联方主张任何赔偿或费用，且不得实施影响甲方声誉、经营的行为。3.妥善保管相关资料，不得故意损毁或泄露甲方商业秘密、诊疗信息。四、违约责任1.若甲方逾期支付赔偿款，每逾期一日，按未支付金额的______%向乙方支付违约金；逾期超过______日的，乙方有权主张全部未付款项及违约金，并要求甲方承担律师费、诉讼费等合理维权费用。2.若乙方违反协议约定再次主张赔偿或实施损害行为，应返还全部赔偿款，并按赔偿款金额的______%支付违约金，同时承担甲方全部损失（包括律师费、商誉损失等）。五、争议解决本协议履行中如发生争议，双方应友好协商；协商不成的，任何一方有权向______（协议签订地/甲方所在地/乙方所在地）有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式______份，甲乙双方各执______份，具有同等法律效力。2.未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：____年____月____日乙方（签字并按手印）：____________________签订日期：____年____月____日协议说明本模板适用于牙齿医疗纠纷后双方协商赔偿的场景，可根据实际诊疗情况、损害后果